CC BY
28
Т. 15, № 2, 2010
Вестник Ивановской медицинской академии
7
Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ПРЕДИКТОРЫ ОДНОЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ
Селезнев С.В
Якушин С.С., доктор медицинских наук
Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава», 390026, г. Рязань, ул. Стройкова, д. 96
* Ответственный за переписку: e-mail: [email protected]
Ишемическая болезнь сердца является причиной сердечной недостаточности в 40-70% случаев. Для больных с множественным поражением коронарных артерий, увеличенными полостями сердца, клиническими симптомами хронической сердечной недостаточности был предложен термин «ишемическая кардиомиопатия». Согласно последнему определению ишемической кардимиопатии, принадлежащему Є.М. Реікег еі аі., данное заболевание диагностируется у пациентов, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе, и/или доказательство гибернирующего миокарда, и/или, при проведении ангиографии, тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных артерий в сочетании с сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) < 35-40%).
В 2006 г. Американской ассоциацией сердца предложено научное положение о современных определениях и классификации кардиомиопатий, в котором термин «ишемическая кардиомиопатия» был исключен из классификации кардиомиопатий, т.к. подразумевает под собой «заболевание миокарда и нарушение его функции, которое непосредственно является следствием других сердечно-сосудистых нарушений (таких как... атеросклероз коронарных артерий), приводящих к ишемическому повреждению миокарда вследствие снижения коронарного кровотока». В октябре 2007 г. опубликована позиция рабочей группы Европейского общества кардиологов по заболеваниям миокарда и перикарда, согласно которой кардиомиопатия - это «повреждение миокарда, при котором имеются структурные и функциональные аномалии сердечной мышцы при отсутствии коронарной болезни сердца, гипертензии, клапанных поражений, врожденных заболеваний сердца».
Таким образом, термин «ишемическая кардиомиопатия» в настоящее время некорректно применять для характеристики пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда, поэтому в нашей работе использован термин «хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза» с оговоркой, что будут иметься в виду пациенты с нарушением систолической функции левого желудочка.
В настоящее время представляется актуальным изучение неблагоприятного прогноза при хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемического генеза и выявление больных с высоким риском смертельного исхода, в большой степени нуждающихся в применении высокотехнологичных методов лечения, таких как постановка ресинхронизирующих устройств, кардиовертеров, пересадка сердца, имплантация искусственного левого желудочка.
В доступной литературе отсутствуют сведения об однолетней выживаемости при ХСН ишемического генеза, в связи с чем представляется актуальным определение предикторов неблагоприятного прогноза при ХСН данной этиологии в течение одного года с целью отбора пациентов для лечения высокотехнологичными методами.
Цель исследования - определить предикторы неблагоприятного прогноза в течение одного года у пациентов, страдающих ХСН ишемического генеза.
Под наблюдением находились 84 пациента с ХСН ишемического генеза, обследование которых включало УЗИ сердца, мониторирование ЭКГ по Холте-ру с анализом вариабельности ритма сердца.
Повторный контакт с больными или их родственниками происходил через 1 год. Учитывались смерти от всех причин.
8
Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний
Средний возраст пациентов - 62 ± 9 лет, 82% мужчин. За время наблюдения (в среднем 12 месяцев) умерли 16 человек (однолетняя выживаемость составила 80%). Все больные были рандомизированы на 2 группы: умершие и выжившие. 10 больных умерли внезапно, в 2 случаях причиной летального исхода явился фатальный инфаркт миокарда, в 2 - декомпенсация ХСН, в 1 случае - тромбоэмболия легочной артерии, в 1 - острое нарушение мозгового кровообращения и в 1 - инфекционное осложнение сахарного диабета.
Умершие и выжившие пациенты достоверно не отличались по возрасту, полу. Функциональный класс ХСН по ЫУНА был достоверно выше у умерших больных, отрицательная предсказу-ющая значимость определена при 3-4 функциональном классе ХСН (ЫУНА) (р = 0,0005). Из лекарственных средств умершие достоверно чаще получали верошпирон, сердечные гликозиды, диуретики, что связано с более выраженной ХСН в данной группе пациентов. При сравнении результатов УЗИ сердца выявлена предсказующая отрицательная ценность следующих эхокардиографических показателей: конечный диастолический размер левого желудочка 7,4 см и более (р = 0,049), левого предсердия 5,0 см и более (р = 0,0028), ФВ < 35% (р = 0,046). Анализ дан-
ных мониторирования ЭКГ по Холтеру показал, что обе группы достоверно не различались ни по средней частоте сердечных сокращений за все время наблюдения, ни по среднему числу желудочковых экстрасистол за 1 час наблюдения. В нашей выборке отсутствовали различия во встречаемости желудочковых нарушений ритма высоких градаций у выживших и умерших, в том числе у внезапно умерших больных. Анализ вариабельности ритма сердца показал отрицательную прогностическую значимость БОИИ < 90 мс, (р = 0,037), что характеризует относительное увеличение тонуса симпатической нервной системы и снижение общей вариабельности ритма сердца у умерших пациентов.
Таким образом, предикторами смерти при ХСН ишемического генеза в течение одного года явились: 3-4 функциональный класс ХСН по ЫУНА, конечный диастолический размер левого желудочка 7,4 см и более, левого предсердия 5,0 см и более, ФВ < 35%, БОИИ < 90 мс.
Больным, имеющим предикторы неблагоприятного прогноза при ХСН ишемического генеза, рекомендуется изменение тактики ведения (постановка кардиовертера, дефибриллятора, аортокоронарное шунтирование и другие виды оперативного лечения).
ОПЫТ РАБОТЫ ГОРОДСКОГО ПЕРВИЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Линьков В.В *1, доктор медицинских наук,
Мишина И.Е.2, доктор медицинских наук,
Новиков А.Е.3, доктор медицинских наук,
Андреев А.Г.4,
Лебедева Л.В.4,
Точенов М.Ю.4
1 Кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», 153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8
2 Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
3 Кафедра неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф.
Е.М. Бурцева ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
4 МУЗ «Городская клиническая больница № 3», 153008, Иваново, Постышева, 57/3
* Ответственный за переписку: e-mail: [email protected]
Необходимость создания единой системы медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) провозглашена Национальной программой «Снижение смертности от сосудистых заболеваний в Российской Федерации» на 2008-2010 годы в связи
с высокой заболеваемостью и смертностью от мозгового инсульта.
Целями создания этой системы являются уменьшение заболеваемости ОНМК, оптимизация оказания медицинской и социальной помощи, снижение смертности, летальности и инвалиди-
