CC BY
108
domized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000; 101: 1297-302.
14. Connolly S.J., Hallstrom A.P., Cappato R., Schron E.B., Kuck K.H., Zipes D.P. et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmicsvs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur. Heart J. 2000; 21: 2071-8.
15. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D., Josephson M.E., Prystowsky E.N., Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1882-90.
16. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Klein H. et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1933-40.
17. Moss A.J., Fadl Y., Zareba W., Cannom D.S., Hall W.J. Survival benefit with an implanted defibrillator in relation to mortality risk in chronic coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 2001; 88: 516-20.
18. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J., Klein H., Wilber D.J., Cannom D.S. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2002; 346 (12): 877-83.
19. Moss A.J. MADIT-I and MADIT-II. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003; 14 (9, Suppl.): S96-8.
20. Goldenberg I., Gillespie J., Moss A.J., Hall W.J., Klein H., McNitt S. et al. Executive Committee of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Long-term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter-defibrillator: an extended 8-year follow-up study of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation. 2010; 122 (13): 1265-71.
21. Bigger J.T. Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after cor-
onary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1997; 337 (22): 1569-75.
22. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., Poole J.E., Packer D.L., Boineau R. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 2005; 352 (3): 225-37.
23. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., Poole J.E.. Long-term Follow-up in the Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial (SCD-HEFT). Heart Rhythm. 2012; 9: 1579.
24. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., Roberts R.S., Hampton J.R., Hatala R. et al. Prophylactic use of an implantable cardiovert-er-defibrillator after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2481-8.
25. Steinbeck G., Andresen D., Seidl K., Brachmann J., Hoffmann E., Wojciechowski D. et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1427-36.
26. Bansch D., Antz M., Boczor S., Volkmer M., Tebbenjohanns J., Seidl K. et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idio-pathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation. 2002; 105: 1453-8.
27. Strickberger S.A., Hummel J.D., Bartlett T.G., Frumin H.I., Schuger C.D., Beau S.L. et al. Amiodarone versus implantable cardioverter-defibrillator:randomized trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachy-cardia-AMIOVIRT. J. Am Coll. Cardiol. 2003; 41: 1707-12.
28. Kadish A., Dyer A., Daubert J.P., Quigg R., Estes N.A., Anderson K.P. et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2151-8.
29. Saxon L.A., Hayes D.L., Gilliam F.R., Heidenreich P.A., Day J., Seth M. et al. Long-term outcome after ICD and CRT implantation and influence of remote device follow-up: the ALTITUDE survival study. Circulation. 2010; 122 (23): 2359-67.
Поступила 22.03.17 Принята к печати 06.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.8-009.7-036.12-02:617-089
Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ЭТАПЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ФГБНУ «РНЦХим. акад. Б.В. Петровского», 119991, Москва
В статье ставятся задачи анализа распространенности хронической послеоперационной боли, факторов риска ее формирования, а также системы оказания медицинской помощи, направленной на профилактику хрони-зации боли у пациентов хирургического профиля. Проведенный анализ литературы по данной проблеме показал, что мультидисциплинарный подход повышает эффективность профилактики и лечения послеоперационной боли. В статье предлагается комплексная программа ведения пациентов на каждом из этапов хирургического вмешательства: планирования операции, в предоперационном периоде в условиях стационара, собственно на этапе хирургического вмешательства, в условиях стационарного и амбулаторного периодов реабилитации. Демонстрируются результаты подобных программ, реализованных в европейских клиниках. Авторы приходят к выводу о клинической и экономической целесообразности такого подхода и необходимости его внедрения в отечественных хирургических стационарах.
Ключевые слова: хроническая послеоперационная боль; профилактика; лечение.
Для цитирования: Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 305-309. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-305-309
Medvedeva L.A., Zagorul'ko O.I., Belov Yu.V. CHRONIC POST-OPERATIVE PAIN: CURRENT STATE OF EVIDENCE AND PREVENTION
FSBI "Petrovsky NRCS", Moscow, 11991, Russian Federation This article aims to analyze the chronic postoperative pain prevalence, its risk factors and healthcare system, guidedfor prevention of chronic pain transformation in patients after surgical procedures. Literature analysis on this issue revealed that a multidisciplinary approach increases the effectiveness of postoperative pain prevention and management. There is comprehensive program for managing patients at each stage of surgical intervention: surgery planning, preopera-tive period in inpatient department, at the stage of surgical intervention itself, at inpatient and outpatient department during rehabilitation period. The results of the similar programs implemented in european clinics are demonstrated.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
305
The authors come to the conclusion about clinical and economic feasibility of multidisciplinary approach and its need for implementation in surgical national hospitals. Keywords: chronic postoperative pain; prevention; management.
For citation: Medvedeva L.A., Zagorul'ko O.I., Belov Yu.V. Chronic post-operative pain: current state of evidence and prevention. Anes-
teziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2017; 62(4): 305-309. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.
org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-305-309
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 10.03.17
Accepted 06.04.17
Проблема хронической послеоперационной боли актуальна как в нашей стране, так и за рубежом, являясь одним из важных показателей успешности хирургического лечения. По данным современной литературы, ее распространенность составляет от 5 до 50% [1]. Чаще всего хроническая боль формируется после ампутации конечностей (30-85%), стернотомий (28-56%), мастэктомий (11-57%), эндопротезирования коленных суставов (19-43%), торакотомий (5-65%), холецистэкто-мий (3-56%) и паховой герниопластики (0-63%) [2]. Столь широкий диапазон представленности обусловлен различием оперативных вмешательств, а также методов и сроков оценки послеоперационной боли.
Проблема послеоперационной боли не ограничивается большими хирургическими вмешательствами и актуальна для рутинной хирургии. Так, в 2013 г в журнале «Anesthesiology» немецкими учеными были опубликованы результаты исследования интенсивности боли у пациентов в первые сутки после операции. Работа включила анализ болевых ощущений у 115 775 пациентов из 578 хирургических отделений 105 немецких клиник. Авторы пришли к выводу, что самая высокая интенсивность боли наблюдалась после операций «низкой» травматичности - холецистэктомии, аппендэктомии, геморро-идэктомии и др., что подтверждает отсутствие должного контроля боли в повседневной хирургии [3].
Кросс-секционное исследование хронической боли в Португалии демонстрирует 6% удельный вес хронической послеоперационной боли среди всех типов хронических болевых синдромов [4].
Проблема хронической боли после хирургического лечения актуальна и в отношении социально-экономических потерь для государства. Ежегодные затраты на лечение хронической послеоперационной боли в США в 2013 г. составили 43 000 долларов США на одного пациента [5].
Понятие и факторы хронизации послеоперационной боли
Хроническая послеоперационная боль - это боль, развившаяся после хирургической процедуры, длящаяся не менее двух месяцев и не имеющая взаимосвязи с ранее существующей болью или иными причинами [6].
В основе патогенеза формирования хронической послеоперационной боли лежит дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем с дефицитом последней. Острая послеоперационная боль, интегрирующая соматический, воспалительный, нейропатический и висцеральный компонен-
Для корреспонденции:
Медведева Людмила Анатольевна, д-р мед. наук, зав. консультативно-реабилитационным отд. с общей амбулаторной хирургией ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», 119991, Москва. E-mail : ludmila. medvedeva@gmail. com
For correspondence:
Lyudmila A. Medvedeva, PhD, higher doctorate, chief of consultive-rehabilitation department FSBI "Petrovsky NRCS", 119991, Moscow, E-mail: ludmila.medvedeva@gmail.com Information about authors:
Medvedeva L.A.: http://orcid.org/0000-0002-4191-7224 Zagorul'ko O.I.: http://orcid.org/0000-0002-2713-9577 Belov Yu.V.: http://orcid.org/0000-0001-5945-8196
306
ты, вызывает активацию сегментарных и надсегментарных структур центральной нервной системы. При недостаточно эффективном обезболивании, усиленной ноцицептивной стимуляции, а также при дисфункции антиноцицептивной системы формируются гиперсенсибилизация ноцицепторов в зоне хирургического вмешательства (первичная гиперальгезия), а также расширение зоны болевой перцепции (вторичная ги-перальгезия), нарушаются процессы модуляции (тормозного контроля) боли. Вторичная гиперальгезия и нарушения модуляции являются основными патофизиологическими процессами формирования хронической послеоперационной боли [7].
Предикторами формирования хронического болевого синдрома у пациентов хирургического профиля являются: наличие боли до операции, молодой возраст, женский пол, трав-матичность хирургического вмешательства, неадекватная анестезия во время операции, а также недостаточно эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.
Наличие боли до операции в зоне хирургического вмешательства, а также хронической боли иной этиологии (например, головной боли, боли в спине или суставах) значительно повышают риск формирования хронической послеоперационной боли [8]. Многие авторы придерживаются точки зрения, что длительность и интенсивность боли в предоперационном периоде являются основными факторами формирования хронического болевого синдрома после хирургического вмешательства [8-11].
Женский пол и возраст моложе 35 лет тоже рассматриваются как предрасполагающие факторы формирования хронической послеоперационной боли. Многочисленные исследования гендерных различий у этих больных демонстрируют, что частота развития хронической нейропатической боли значительно выше у женщин, чем у мужчин [12-14]. Ряд исследований послеоперационной боли выделяют молодой возраст (менее 35 лет) как фактор риска перехода острой послеоперационной боли в хроническую [12, 15, 16].
Психологический дистресс, тревога, катастрофизация своего положения и страх перед предстоящим хирургическим лечением являются важными компонентами развития хронической послеоперационной боли [17]. Помимо рисков хрони-зации послеоперационной боли [18], высокая предоперационная тревожность обусловливает более высокие дескрипторы болевых ощущений и большее потребление анальгетиков в ранний послеоперационный период [12, 19]. Систематический обзор немецких исследователей демонстрирует снижение порогов болевой чувствительности, увеличение доз опиоидов в раннем послеоперационном периоде и частоты встречаемости хронической послеоперационной боли у пациентов с депрессией [20].
Среди интраоперационных факторов, способствующих трансформации острой боли в хроническую, имеет значение тип хирургического вмешательства: наиболее часто она формируется после операций с высокой вероятностью повреждения невральных структур (торакотомии, мастэктомии, ампутации конечностей и герниопластика). Необходимо учитывать не только потенциально предсказуемые хирургические повреждения нервов, но и их компрессию, растяжение, непреднамеренное ушивание или ущемление в швах и скобах, а также повреждения вследствие инфекционного процесса. Также имеют значение объем (большая травматичность при большинстве полостных операций по сравнению с лапароскопическими) [21] и длительность хирургического вмешатель-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-305-309
Обзорная статья
ства (более продолжительные операции сопровождаются более частым формированием хронической послеоперационной боли) [22, 23].
Послеоперационные факторы формирования хронической боли включают наличие интенсивной боли после хирургического вмешательства, длительное использование больших доз анальгетиков (в течение 7 дней и более), повторные хирургические вмешательства в зоне повреждения, а также использование лучевого и химиотерапевтического лечения в комплексной терапии.
Значимый психоэмоциональный стресс в предшествующие полгода до хирургического вмешательства [24], а также чрезмерная поддержка близких в послеоперационном периоде способствуют хронизации болевого синдрома [11].
Генетические особенности болевого восприятия и различная чувствительность к обезболивающим средствам также оказывают влияние на формирование хронической послеоперационной боли. В настоящее время большое число исследований посвящено изучению вклада частых популяционных полиморфизмов (SNP) или их сцепленно наследуемых комбинаций (гаплотип) в генах, имеющих отношение к болевой чувствительности, болевому порогу и ответе на болевые стимулы. Для нескольких десятков генов известны полиморфизмы, значимо влияющие на болевую чувствительность в норме и при патологии, а также на эффективность анальгезирующей терапии. Обсуждается участие гена COMT, кодирующего катехоламин-О-метилтрансферазу, которая принимает участие в инактивации допамина, передаче адренергических сигналов и ассоциирована с выраженностью болевых реакций. Полиморфизмы гена OPRM1, кодирующие опиатные рецепторы ^-типа, существенно влияют не только на болевую чувствительность, но и на эффективность опиоидных анальгетиков. Аналогичные эффекты показаны для некоторых SNP в гене MC1R, кодирующем рецептор к меланокортину-1. Существенный вклад в болевую чувствительность вносят также полиморфизмы в генах, кодирующих белки нейротрансмиттерных каскадов: GCH1 (GTP-циклогидролаза 1), SLC6A4 (транспортер серотонина), ADRB2 ф2-адренорецептор), HTR2A (серо-тониновый рецептор 2А) и т. д. [25, 26].
Стратегии предупреждения хронизации послеоперационной боли
Проведение предупреждающей предоперационной анальгезии, особенно у лиц с предрасполагающими факторами риска, способствует процессам центральной десенситизации и снижают потребление анальгетиков в раннем периоде после хирургического вмешательства и вероятность формирования хронической послеоперационной боли. Превентивная анальгезия, определяемая как анальгезия, назначаемая до хирургического разреза, предназначена для ослабления физиологических последствий ноцицепции. Как правило, с этой целью применяют анальгетики, методы региональной анальгезии, седативные препараты. В рамках антигиперальгезирующих лекарственных средств могут использоваться прегабалин и габапентин при высокой вероятности формирования нейропа-тической боли [27-29].
Ограничение повреждения нервов и тканей во время операции и эффективная мультимодальная терапия острой боли в послеоперационном периоде не только ускоряют восстановление и реабилитацию пациентов, но и повышают эффективность хирургического лечения в целом. При выполнении любых хирургических вмешательств необходимо выбирать наименее травматичный доступ и минимизировать повреждение тканей и периферических нервов. Следует избегать чрезмерного растяжения и давления на ткани и периферические нервные волокна. Адекватное обезболивание пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде снижает риски формирования хронической боли [30, 31]. Необходимо учитывать высокую вероятность формирования хронических болевых синдромов у пациентов при проведении ампутации конечностей, стернотомий, торакотомий, мастэктомий, эн-допротезирования, а также паховой герниопластики. Данная категория больных заслуживает особенно пристального вни-
мания в периоперационном периоде. Персистирующая хроническая боль в предоперационном периоде (вне зависимости от ее локализации), а также наличие фона гиперчувствительности (синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит и др.) способствуют формированию стойких болевых состояний после хирургического вмешательства и требуют более тщательного контроля. Эффективная мультимодальная анальгезия, обеспечивающая эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, уменьшает частоту развития и тяжесть хронической послеоперационной боли [32, 33]. Центральные аксиальные блокады и блокады периферических нервов, применяемые в комплексной программе послеоперационного обезболивания, позволяют не только уменьшить количество используемых опиоидов и анальгетиков других фармакологических групп, но и расширить функциональную активность пациентов с более ранней реабилитацией в послеоперационном периоде [34]. Применение опиои-дов как основополагающей терапии послеоперационной боли в раннем периоде после хирургического лечения осложняется не только рисками формирования их побочных эффектов и более поздней активизацией пациентов, но и возможностью развития опиоидной гиперальгезии, способствующей формированию хронической послеоперационной боли. Существует достаточно доказательств, что опиоидная гиперальгезия может формироваться при использовании опиоидов в течение послеоперационного периода [35]. Пациенты, прежде использовавшие опиоидные анальгетики, а также лица с опиоидной зависимостью имеют более высокие риски развития этого феномена, испытывают более высокие дескрипторы боли в раннем послеоперационном периоде и более предрасположены к формированию хронической послеоперационной боли.
Канадские ученые констатируют, что до 50% пациентов, перенесших серьезные хирургические вмешательства, используют опиоиды после выписки из стационара для купирования боли, при этом от 3,1 до 7,8% больных продолжают их употребление на протяжении 3-12 мес [36, 37].
В хирургии с высоким риском развития невропатической боли должно быть рассмотрено профилактическое использование габапентина и прегабалина. Простые и более рациональные подходы к обезболиванию в зоне перенесенного хирургического вмешательства и окружающих тканей должны быть использованы в составе комплексного лечения. Применение пролонгированных местных обезболивающих препаратов, таких как бупивакаин пролонгированного высвобождения и препараты капсаицина, способствуют уменьшению послеоперационной боли и потребности в системном применении анальгетиков [38].
Использование методов рефлекторного обезболивания в раннем послеоперационном периоде уменьшает интенсивность острой боли, количество анальгетиков для достижения адекватного обезболивания и как следствие - вероятность проявления их побочных эффектов. Методы рефлекторных воздействий нивелируют функциональные нарушения (парез кишечника, задержка мочи, нарушения дыхания и другие расстройства), что также способствует более ранней реабилитации пациентов после хирургических вмешательств [39, 40].
Проведенные в 2015 г. систематический обзор и метаанализ использования акупунктуры для лечения послеоперационной боли в абдоминальной хирургии и при кардиохирургических вмешательствах показали значительный регресс болевых ощущений, а также уменьшение потребности в морфине и отсутствие побочных эффектов рефлекторной анальгезии [41]. Систематический обзор и метаанализ применения классической акупунктуры, электроакупунктуры и чрескожной электроней-ростимуляции в первые сутки после хирургических вмешательств демонстрирует эффективность акупунктуры и чрескож-ной стимуляции в отношении снижения интенсивности боли. При этом электроакупунктура не обеспечивала достоверного уменьшения боли, а количество используемых опиатов было значительно ниже только в группах чрескожной электроней-ростимуляции [42]. Y. Sun и соавт. в систематическом обзоре эффективности акупунктуры для лечения послеоперационной боли отмечают снижение потребления опиоидов, уменьшение
307
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
интенсивности болевого синдрома и частоты проявления побочных эффектов наркотических анальгетиков (тошноты, головокружения, седативного эффекта и задержки мочи) в группах применения акупунктурного обезболивания [43].
Методы когнитивно-поведенческой терапии должны широко использоваться для управления болью у пациентов хирургического профиля [44]. Целью данного метода воздействия является создание адекватной модели понимания происходящего с устранением искажения восприятия болезни, страха перед предстоящей операцией и сразу после нее, а также неадаптивного преодоления боли и поведения. В исследовании, опубликованном P. Nielsen и соавт. было установлено, что применение когнитивно-поведенческой терапии, начатой с предоперационного периода, было более эффективным, чем обычная реабилитация в отношении болевых ощущений и двигательной активности, а также способствовала уменьшению длительности пребывания в стационаре пациентов, перенесших хирургические вмешательства на позвоночнике [45].
Проблема лечения пациентов с хронической послеоперационной болью определяется не только сложностью патофизиологических процессов, лежащих в основе ее формирования, но и отсутствием эффективной организации и преемственности противоболевой помощи таким больным.
Обсуждение. Адекватное использование методов мульти-модальной анальгезии в раннем послеоперационном периоде позволяет достаточно эффективно купировать боль сразу после перенесенного хирургического вмешательства. Однако уже после перевода пациента из реанимационного отделения в хирургическое подразделение теряется преемственность оказания противоболевой помощи в большинстве хирургических клиник. И все проблемы обезболивания решает хирург, который не только не имеет достаточно времени, но и не владеет методиками обезболивания в полном объеме. В этой связи наиболее часто используемыми лекарственными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол и опиоидные анальгетики. Отсутствие службы лечения боли в большинстве хирургических клиник России определяет нецелесообразное использование опиои-дов и НПВП с формированием серьезных побочных эффектов и замедлением процесса послеоперационной реабилитации больных.
Боль у пациентов амбулаторного звена после перенесенных сложных хирургических вмешательств, к сожалению, зачастую недооценивается специалистами и рассматривается как естественная реакция. Отсутствие протоколов ведения таких больных врачами первичного звена обусловливает недостаточно эффективную помощь, нецелесообразное использование анальгетиков с развитием их побочных эффектов и поддержание паттерна хронической боли.
Адекватная противоболевая помощь пациентам хирургического профиля может осуществляться только в рамках междисциплинарного подхода с участием врачей-хирургов, анестезиологов-реаниматологов, клинических фармакологов, реабилитологов, психологов и специально подготовленного среднего медицинского персонала.
Начиная с этапа планирования хирургического вмешательства специалисты должны выявлять факторы хронизации боли: наличие ее в зоне планируемой операции, присутствие хронической боли иной локализации (головной боли, боли в спине и др.), употребление опиоидов с целью обезболивания до операции, злоупотребление анальгетиками других фармакологических групп, наличие тревоги, депрессии, стрессовых ситуаций в течение ближайших 6 мес, а также катастрофиза-ция своего состояния и страх перед предстоящим хирургическим вмешательством. Предоперационный осмотр должен включать проведение тестирования для определения уровня тревоги и депрессии, а также беседу с психологом при выявлении повышенных уровней тревоги и депрессии для выработки стратегий их преодоления.
Обязательным компонентом должно быть привлечение пациента (при необходимости и его родственников) к активному участию в лечении. Необходимо разъяснить суть предстоящего хирургического вмешательства, его цель и реальные пер-
308
спективы. Разъяснение пациентам цели и возможностей обезболивания в послеоперационном периоде, а также побочных эффектов применения анальгетиков способствует лучшему контролю боли в послеоперационном периоде.
На основании данных объективного осмотра, болевого анамнеза и психологического статуса пациента выявляются категории пациентов, имеющие риски формирования хронической послеоперационной боли.
Междисциплинарный подход к лечению боли у пациентов после хирургических вмешательств предусматривает наблюдение за пациентами, начиная с этапа планирования операции, на протяжении всего периода пребывания в стационаре, а также после выписки на амбулаторном этапе.
В ряде европейских стран существуют специализированные службы «управления переходной болью» (Transitional Pain Service), которые предусматривают наблюдение пациента от момента поступления в клинику до его полной реабилитации на амбулаторном звене. Основными задачами таких служб являются: своевременное выявление факторов риска формирования хронической послеоперационной боли, адекватное периоперационное обезболивание, а также сбалансированная медикаментозная, физическая и психологическая реабилитация, направленная на уменьшение использования опиоидов и вероятности трансформации острой боли в хроническую. Подобный подход позволяет достигнуть более успешного пери-операционного обезболивания, снижения частоты формирования хронического болевого синдрома, ранней активизации после оперативного лечения, снижения числа дней временной нетрудоспособности и инвалидизации, а также позволяет улучшить результаты хирургического лечения в целом [46].
Таким образом, на сегодняшний день совершенно очевидна необходимость создания адекватной противоболевой службы пациентам с хронической послеоперационной болью. Проблема диктует не только создание междисциплинарных программ реабилитации хирургических пациентов на каждом из этапов лечения, но и решение комплекса проблем, которые заключаются в реализации ряда научно-методологических, образовательных и организационных задач.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-25, 28-30, 32, 34-38, 41-46 см. REFERENCES)
26. Заклязьминская Е.В. Генетические факторы болевой чувствительности. Клиническая и экспериментальная хирургия им. Б.В. Петровского. 2016; 3 (13): 6-12.
27. Николаев А.П., Никода В.В., Светлов В.А. Мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию пациентов с нейропатической болью. Анестезиол. иреаниматол. 2008; (5): 99-103.
31. Волошин А.Г., Никода В.В. Применение коксибов для послеоперационного обезболивания. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (2): 90-4. 33. Овечкин А.М. Неопиоидная послеоперационная анальгезия: современные возможности и перспективы. Анестезиол. и реаниматол. 2015; 60 (4S): 90-1.
39. Цибуляк В.Н., Лувсан Г.Н., Загорулько О.И. Двадцать пять лет акупунктуры в хирургической клинике. Рефлексотерапия. 2000; (2): 1-12.
40. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Шевцова Г.Е. Возможности рефлексотерапии хронической боли с позиций доказательной медицины. Рефлексотерапия и комплемент. медицина. 2016; 4 (18): 55-9.
REFERENCES
1. Kehlet H., Edwards R.R., Buvanendran A. Persistent Postoperative Pain: Pathogenic Mechanisms and Preventive Strategies. Seattle: International Association for the Study of Pain; 2012.
2. Visser E.J. Chronic post-surgical pain: epidemiology and clinical implications for acute pain management. Acute Pain. 2006; 8: 73-81.
3. Gerbershagen H.J., Aduckathil S., van Wijck A.J. et al. Pain in-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-305-309
Обзорная статья
tensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 2013; 118 (4): 934-44.
4. Azevedo L.F., Costa-Pereira A., Mendonca L., Dias C.C., CastroLopes J.M. Epidemiology of chronic pain: a population-based nationwide study on its prevalence, characteristics and associated disability in Portugal. J. Pain. 2012; 13 (8): 773-83.
5. Parsons B., Schaefer C., Mann R. et al. Economic and humanistic burden of post-trauma and post-surgical neuropathic pain among adults in the United States. J. Pain Res. 2013; 6: 459-69.
6. Macrae W.A, Davies H.T. Chronic postsurgical pain. In: Crombie I.K., Linton S., Croft P., Von Korff M., LeResche L. (Eds). Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press; 1999: 125-42.
7. Latremoliere A., Woolf C.J. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J. Pain. 2009; 10: 895-926.
8. Gerbershagen H.J., Ozgur E., Dagtekin O. et al. Preoperative pain as a risk factor for chronic post-surgical pain - six-month follow-up after radical prostatectomy. Eur. J. Pain. 2009; 13: 1054-61.
9. Katz J., Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev. Neurother. 2009; 9: 723-44.
10. Richardson C., Glenn S., Horgan M., Nurmikko T. A prospective study of factors associated with the presence of phantom limb pain six months after major lower limb amputation in patients with peripheral vascular disease. J. Pain. 2007; 8: 793-801.
11. Hanley M.A., Jensen M.P., Smith D.G. et al. Preamputation pain and acute pain predict chronic pain after lower extremity amputation. J. Pain. 2007; 8: 102-9.
12. Clarke H., Kay J., Mitsakakis N., Katz J. Acute pain after total hip arthroplasty does not predict the development of chronic postsurgi-cal pain 6 months later. J. Anesth. 2010; 24: 537-43.
13. Bouhassira D., Lantéri-Minet M., Attal N. et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008; 136: 380-7.
14. Dieleman J.P., Kerklaan J., Huygen F.J. et al. Incidence rates and treatment of neuropathic pain conditions in the general population. Pain. 2008; 137: 681-8.
15. Maguire M.F., Ravenscroft A., Beggs D., Duffy J.P. A questionnaire study investigating the prevalence of the neuropathic component of chronic pain after thoracic surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29: 800-5.
16. Poleshuck E.L., Katz J., Andrus C.H. et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J. Pain. 2006; 7: 626-34.
17. Forsythe M.E., Dunbar M.J., Hennigar A.W. et al. Prospective relation between catastrophising and residual pain following knee arthoplasty: two-year follow-up. Pain Res. Manage. 2008; 13 (4): 335-41.
18. Sullivan M., Tanzer M., Stanish W. et al. Psychological determinants of problematic outcomes following total knee arthroplasty. Pain. 2009; 143: 123-9.
19. Katz J., Buis T., Cohen L. Locked out and still knocking: predictors of excessive demands for postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Can. J. Anaesth. 2008; 55: 88-99.
20. Hinrichs-Rocker A., Schulz K., Jârvinen I. et al. Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP) - a systematic review. Eur. J. Pain. 2009; 13: 719-30.
21. Liem M.S., van Duyn E.B., van der Graaf Y., van Vroonhoven T.J. Recurrences after conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison. Ann. Surg. 2003; 237: 136-41.
22. Peters M.L., Sommer M., de Rijke J.M. et al. Somatic and psychologic predictors of long-term unfavorable outcome after surgical intervention. Ann. Surg. 2007; 245: 487-94.
23. Kalso E., Mennander S., Tasmuth T., Nilsson E. Chronic postster-notomy pain. ActaAnaesthesiol. Scand. 2001; 45: 935-9.
24. Young Casey C., Greenberg M.A., Nicassio P.M. et al. Transition
from acute to chronic pain and disability: a model including cognitive, affective, and trauma factors. Pain. 2008; 134: 69-79.
25. Young E.E., Lariviere W.R., Belfer I. Genetic Basis of Pain Variability: Recent Advances. J. Med. Genet. 2012; 49 (1): 1-9.
26. Zaklyaz'minskaya E.V. Genetic factors of pain sensitivity. Klin-icheskaya i eksperimental'naya khirurgiya im. B.V Petrovskogo. 2016; 3 (13): 6-12. (in Russian)
27. Nikolaev A.P., Nikoda V.V., Svetlov V.A. Multimodal approach to postoperative analgesia of patients with neuropathic pain. Anes-teziol. i reanimatol. 2008; (5): 99-103. (in Russian)
28. Dahl J.B., Kehlet H. Preventive analgesia. Curr. Opin. Anaesth. 2011; 24: 331-8.
29. Osipova N.A., Sobchenko L.A., Teplyakov V.V. et al. Ferst clinical experience of successful perioperative phantom limb pain prevention. Eur. J. Anaesth. 2016; 33 (54): 338-9.
30. Chang S.H, Mehta V., Langford R.M. Acute and chronic pain following breast surgery. Pain. 2008; 134: 69-79.
31. Voloshin A.G., Nikoda V.V. The use of coxibs for postoperative analgesia. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (2): 90-4. (in Russian)
32. White P.F., Kehlet H. Improving postoperative pain management: what are the unresolved issues? Anesthesiology. 2010; 112: 220-5.
33. Ovechkin A.M. Non-opioid postoperative analgesia: modern possibilities and perspectives. Anesteziol. i reanimatol. 2015; 60 (4S): 90-1. (in Russian)
34. Power I., McCormack J.G., Myles P.S. Regional anaesthesia and pain management. Anaesthesia. 2010; 65: 38-47.
35. Lee M., Silverman S., Hansen H. et al. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain Physician. 2011; 14: 145-61.
36. Clarke H., Soneji N., Ko D.T. et al. Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: population based cohort study. Br. Med. J. 2014; 348: g1251. doi: 10.1136/bmj.g1251.
37. Alam A., Gomes T., Zheng H. et al. Long-term analgesic use after low-risk surgery: a retrospective cohort study. Arch. Intern. Med. 2012; 172 (5): 425-30.
38. Aasvang E.K., Hansen J.B., Malmstram J. et al. The effect of wound instillation of a novel purified capsaicin formulation on postherni-otomy pain: a double blind, randomized, placebo-controlled study. Anesth. Analg. 2008; 107: 282-91.
39. Tsibulyak V.N., Luvsan G.N., Zagorul'ko O.I. Twenty-five years of acupuncture in a surgical clinic. Refleksoterapiya. 2000; (2): 1-12. (in Russian)
40. Medvedeva L.A., Zagorul'ko O.I., Shevcova G.E. Possibilities of reflexotherapy of chronic pain from the perspective of evidence-based medicine. Refleksoterapiya i komplement. meditsina. 2016; 4 (18): 55-9. (in Russian)
41. Liu X.L., Tan J.Y., Molassiotis A. et al. Acupuncture-point stimulation for postoperative pain control: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Evidence-based complement. Alternat. Med. 2015; Article ID 657809. doi: 10.1155/2015/657809.
42. Wu M.S., Chen K.H., Chen I.F. The Efficacy of Acupuncture in Post-Operative Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11 (3): e0150367. doi: 10.1371/journal. pone.0150367.
43. Sun Y., Gan T., Dubose J., Habib A. Acupuncture and related techniques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials. Br. J. Anaesth. 2008; 101 (2): 151-60.
44. Turk D.C., Wilson H.D. Fear of pain as a prognostic factor in chronic pain: conceptual models, assessment, and treatment implications. Curr. Pain Headache Rep. 2010; 14: 88-95.
45. Nielsen P.R., Jorgensen L.D., Dahl B. et al. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: Randomized clinical trial. Clin. Rehabil. 2010; 24 (2): 137-48.
46. Katz J., Weinrib A., Fashler S.R. et al. The Toronto General Hospital Transitional Pain Service: development and implementation of a multidisciplinary program to prevent chronic postsurgical pain. J. PainRes. 2015; 8: 695-702.
Поступила: 10.03.17 Принята к печати 06.04.17
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(4)
309
