CC BY
49
логии должны привести к клинически уместным сокращениям формирования спаек и дать более категоричный ответ на эту затрудненную проблему [17].
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. — Л., — 1968. С. 168.
2. Гатауллин Н. Г., Хунафин С. Н. Спаечная болезнь брюшины. // Клин. мед. —1986. — №10. — С.20-25.
3. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. —М., —1989. —191 С.
4. Иванюта Л. И., Вовк И. Б., Рощина А. Г., Степурко Л. И. Профилактика и лечение спаечного процесса органов малого таза при хирургической реабилитации женщин с бесплодием. // Акуш. и гин. —1985. —№ 3. —С. 30-31.
5. Куликов В. И., Адамян Л. В. Дискуссионные вопросы в оперативной гинекологии. // Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. —М. —1996. —С. 17-27.
6. Куликов В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика). —М., —1998. —527 С.
7. Мазитова М. И. Госпитальный этап реабилитации при хирургическом лечении трубной беременности. Дис. канд. мед. наук —Казань, —1998. —116 С.
8. Хусаинова В. Х., Федорова Т. А., Волков Н. И. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазу у женщин с трубно—перитонеальной формой бесплодия. // Бесплодие.—2003. —Т. 5. —№ 2. С. 54-59.
9. Consensus in adhesion reduction management // Obstet. Gynec. — 2004. —Vol. 6. —№ 2.—P-1 —Suppl.
10. Diamond M. P., DeCherney A. H. Pathogenesis of adhesion formation/reformation: application to reproductive pelvic surgery. // Microsurgery. —1987. — Vol. 8. —№ 2. —P.103—107.
11. Diamond M. P., Moghissi K. S. Abound adhesions. // www.ntero.com/ab-outadh.htm.
12. diZerega G. S. Contempory adhesion prevention. // Fertil. Steril. — 1994. —Vol. 61. —№ 2 —P. 219-235.
13. diZerega G. S. Peritoneal surgery. —Hardcover. —2000. —532 p.
14. Dunn R. C., Mohler M. Effect of varying days of tissue plasminogen activator therapy on the preventionen of postsurgical adhesions in a rabbit model. // J. Surg.Res. —1993. —Vol. 54. —№ 3. —P. 242-245.
15. Farquhar C., Vandekerckhove P., Watson A., Vail A., Wiseman D. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility. // Cochrane Database Syst Rev. —2000. —№ 2. —P. CD 000475.
16. Fukasawa M., Girgis W., diZerega G. S. Inhibition of postsurgical adhesions in a standardized rabbit model: Intraperitoneal treatment with heparin. // Int. J. Fertil. —1991. —Vol. 36. —№ 5. —P. 296-301.
17. Green L. K., Kott M. L. Histophatologic findings in ectopic tubal pregnancy. // Int. J. Gynecol. Pathol. —1989. —Vol. 8. —№ 3. —P. 255-262.
18. Hellebrekers B. W., Trimbos—Kemper T. C., Trimbos J. B., Emeis J. J., Kooistra T. Use of fibrinolytic agents in the prevention of postoperative adhesion formation. // Fertil. Steril. —2000. —Vol. 74. —№ 2. —P. 203-212
19. Hellebrekers B. W., Trimbos—Kemper G. C., van Beitterswijk C. A., Bakkum E. A., Trimbos J. B. Effects of five different barrier materials on postsurgical adhesion formation in the rat. // Hum. Reprod. —2000. —Vol. 15. —№ 6. —P. 1358-1363.
20. Johnson H. Angiatech unviels preliminary gynecology anti-adhesion data. // Vedical Device Daily. Peblished November 16, 2004.
21. Katoh M., Hayamizu K. Research and development of novel modified tissue — type plasminogen activator (tPA), pamiteplase. // Nippon Yakurigaku Zasshi. —2000. — Vol.115. —№ 4. —P. 237-243.
22. Liakakos T., Thomakos N., Fine P. M., Dervenis C., Young R. L. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology and clinical significance. Recent advances in prevention and management. // Dig. Surg. —2001. —Vol. 18. —№ 4. —P. 260-273.
23. Luijendijk R. W., Wanters C. C., Voormolen M. N., Hop W. C., Jeckel J. Intraabdominal adhesions and foreign body granulomas following earlier laparotomy. //Ned. Tijdschr. Genesskd. —1994. —Vol. 138. —№ 14. —P. 717-721.
24. Monk B. J., Berman M. L., Montz F. J. Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology and prevention. // Amer. J. Obstet. Gynec. —1994. —Vol. 170. —№ 5. —P. 1396-1403.
25. Palmieri B., Gozzi G., Rosini C. Trasciatti S. The prevention of adhesions in surgery. A clinical review and experimental contribution. // Minerva Chir. — 1998. —Vol. 53. —№ 11. —P. 953-952.
26. Rodgers K. E., Schwartz O. H., Roda N., Thornton M., Kobak W., diZere-ga G. S. Effect of oxiplex films on adhesion formation and reformation in rabbit models and on peritoneal infection in rat model. // Fertil. Steril. —2000. —Vol. 73. —№ 4. —P. 831-838.
27. Seprafilm. www.colorectalsurgery.org/seprabi.html
28.Treutner K. H., Schunpelick V. Adhasionsprophylaxe wusch und wirklichkeit. // Chirurg. —2000. —Bd. 71. —№ 5. —S. 510-517.
Холистическая модель охраны репродуктивного здоровья
О. И. ЛИНЕВА, Т. Ю. ФИЛИППОВА, А. А. ЛАШКИНА, О. Г. АЛЕКСЕЕВ Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета
В существующих условиях ухудшения здоровья нации, сверхсмертности состояние репродуктивного здоровья населения, особенно женского, становится одной из наиболее острых медико-социальных проблем, нашедшей отражение в национальном проекте государства [2,6,7].
Целью настоящего исследования явилось формирование холистической модели охраны репродуктивного здоровья населения на основании качественных показателей работы службы родовспоможения за период 1996-2004 гг. и оценки значимости различных медицинских факторов, характеризующих репродуктивное здоровье на демографическую ситуацию на примере г. Тольятти.
В результате проведенного регрессионного анализа (критическое значение критерия Фишера — F=3,23) установлена значимость влияния на уровень показателя рождаемости следующих признаков: количества родов у ВИЧ-инфицированных (Ь'=8,46); частоты абортов ^=5,78); супружеского бесплодия ^=6,17) и, безусловно, количества браков ^=4,57). Подтверждено значи-
мое влияние на показатель общей смертности населения следующих факторов: распространенности ВИЧ-инфекции (Ь'=9,43); материнской смертности (Ь'=6,56); плодово-младенческих потерь ^=5,90); смертности от злокачественных новообразований ^=5,87) и частоты вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции (Ь'=3,58).
При оценке влияния признаков на естественный прирост населения подтверждена значимость количества абортов и родов у ВИЧ-инфицированных ^=19,58 и 11,05 соответственно). Полученные данные по плодово-материнским потерям и материнской смертности не могли быть признаны как существенно воздействующие на показатель естественного прироста, что обусловлено успехами здравоохранения. Однако подтвержденное их достоверное влияние на показатели рождаемости и смертности свидетельствует о необходимости и обязательности их учета.
На основании проведенного исследования и в соответствии с концепцией развития здравоохранения Самарской области [1]
30
-JU-
Тема номера: ГИНЕКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
‘1 (20) февраль 2007 г.
были выделены основные этапы реформирования и организации работы акушерско-гинекологической службы по сохранению репродуктивного потенциала подрастающего поколения, репродуктивного здоровья женщин в детородном возрасте и снижению репродуктивных потерь (рис.1).
Первым этапом организации работы службы мы выделили охрану репродуктивного потенциала девочек и формирование эталона репродуктивного поведения. Дополнением к существующей ранее 3-х этапной модели организации детской и подростковой гинекологической помощи было создание четвертого этапа, включающего профилактическую консультативную помощь, оказываемую девочкам и девушкам в кабинетах «Профилактической работы» женских консультаций, городском Центре планирования семьи и гинекологических кабинетах Центров медико-социальной помощи семье и детям и санитарно-просветительскую работу, проводимую перечисленными структурами.
Вторым этапом мы определили охрану соматического и репродуктивного здоровья женщин, в том числе работниц промышленных предприятий. Основная роль в реализации этапа отведена акушерско-терапевтическо-педиатрическим комплексам (АТПК).
Оригинальной спецификой нашей системы АТПК является: единый участок, групповая врачебная практика, размещение групп врачей максимально приближенно к обслуживаемому населению, совмещение работы группы врачей по времени и месту приема, работа на одну цель, ответственность за результаты труда группы в целом.
Организация службы планирования семьи в городе, являющейся минимально затратной профилактической технологией, базировалась на общепринятых международных и республиканских установках. Отличительной особенностью ее в нашем регионе явилось межведомственное сотрудничество с социальной службой и разработка сателлитной программы вспомогательных репродуктивных технологий, обеспечивающей преемственность при оказании нуждающимся бесплодным супружеским парам высокотехнологичных методов лечения.
В соответствии с проводимым в Самарской области экспериментом по отработке системы ранней диагностики онкологических заболеваний у женщин в период 1998-2002 годы активизирована работа смотровых кабинетов, выделены специализированные приемы в женских консультациях по патологии шейки матки, эндометрия и молочной железы, сформирована преемственность с врачами общей практики, терапевтами, хирургами, онкологами, средствами массовой информации.
Третий этап — догестационная подготовка. Она базируется на проведении прегамиотической и презиготической популяционной и индивидуальной профилактики, в которой задействованы кабинеты «Профилактической работы», Школы здоровья по предгравидарной подготовке, Центр планирования семьи и репродукции, средства массовой информации, служба социальной помощи семье и детям, комитет по экологии, СЭС и медико-санитарные части. Городские конкурсы на лучший кабинет «Профилактической работы» повышают их значимость.
Четвертый этап определяет диспансерное наблюдение по беременности, лечение акушерской и соматической патологии.
Организованная в г. Тольятти функциональная система пренатальной диагностики строится на соблюдении этапов и сроков обследования в соответствии с регламентирующими приказами городского и областного значения, дополняющими Приказ МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г.
Специализированными структурами, обеспечивающими пренатальную диагностику в г. Тольятти, являются кабинеты пренатальной диагностики и дневные стационары для скринингового обследования беременных амбулаторно-поликлинических учреждений, кабинеты пренатальной диагностики и перинатальные консилиумы акушерских стационаров.
Пятый этап характеризуется родоразрешением в стационарах высокой степени риска.
Стратегия рационального ведения родов в акушерских стационарах характеризуется развитием инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», заменой методик
Рис.1 Этапы организации и принципы функционирования холистической модели охраны репродуктивного здоровья
«агрессивного акушерства» [4] и полипрогмазии, снижением медикаментозной нагрузки, внедрением партограммы, эпиду-ральной анестезии для обезболивания родов (10%), отказом от программированных родов и пересмотром показаний для индуцированных, использованием эфферентных методов и энтеро-сарбентов.
Эпидемиологическое благополучие акушерского стационара является одним из важнейших условий профилактики гнойновоспалительной заболеваемости и связанных с ней репродуктивных потерь.
Обеспечение эпидемиологического благополучия акушерских стационаров г. Тольятти базируется на внедрении международного проекта «Инфекционный контроль» с неправительственной организацией «Health Prom» (Великобритания) и строится на основе:
• формирования взаимопонимания и взаимодействия в вопросах инфекционного контроля между администрацией, клиницистами, эпидемиологами, бактериологами, средним медицинским персоналом;
• налаживания системы регистрации случаев ГВЗ для своевременного распознавания внутрибольничного инфицирования ценой отказа от оценки эпидемиологического благополучия уровнем гнойно-воспалительной заболеваемости;
• перераспределения акцентов и ресурсов на качество исследований для нужд конкретных пациентов и эпидемиологическое расследование конкретной ситуации за счет сокращения масштабов малоинформативных исследований;
• совершенствования микробиологических исследований путем организации централизованной бактериологической лаборатории, оснащенной автоматическим анализатором, внедрения внутривидовой идентификации возбудителей; оценки антибио-тикорезистентности штаммов микроорганизмов;
• внедрения новых противоэпидемических организационных технологий (мониторинг микробного пейзажа отделений с использованием информационной системы «Whonet», работы группы инфекционного контроля);
• переоценке целесообразности выполнения различных лечебных и диагностических манипуляций с точки зрения эпидемиологической безопасности;
• отработки этапов забора биологического материала, его хранения, оформления направления в лабораторию, транспортировки, предоставления предварительных и окончательных результатов.
Шестой этап — послеродовая реабилитация. В ее осуществлении в городе задействованы: акушеры-гинекологи и терапевты АТПК, терапевтические КЭК, кабинеты «Профилактической работы», городской Центр планирования семьи и репродукции (специализированные приемы генетика, по невынашиванию), санатории-профилактории.
Важным аспектом четвертого, пятого и шестого этапов является организация терапевтической помощи беременным с экстра-генитальной патологией.
Организация терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам с экстрагенитальной патологией на примере г. Тольятти обеспечивает соблюдение преемственности всех её этапов: акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов (АТПК), общеврачебных практик (ОВОП), женских консультаций, дневных стационаров амбулаторнополиклинических учреждений, соматических стационаров и родильных домов. Алгоритм терапевтической помощи начинается с мероприятий, направленных на подготовку женщин с экстрагенитальной патологией к возможности зачатия: санации очагов хронической инфекции, достижения стойкой ремиссии экстрагенитальной патологии, формирования здорового образа жизни, включая сбалансированное питание и витаминотерапию, рациональное трудоустройство при наличии вредных факторов производства.
Внедрение разработанной нами организационной структуры — «Терапевтического консилиума» и «Паспорта экстрагенитальной патологии беременной» [5] повышает качество медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, обеспечивая преемственность и ответственность всех этапов и всех специалистов, участвующих в ведении женщины.
Описанные выше этапы, организующие их структуры и принципы функционирования непрерывного технологического процесса формируют холистическую модель охраны репродуктивного здоровья.
Основой оптимального функционирования выстроенной системы является информационное обеспечение. Внедрение единого информационного пространства муниципального здравоохранения, использование программных комплексов («Оперативный учет и анализ детской смертности», «Мониторинг ведения беременных», «Мониторной профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери к плоду» и др.) позволяют организовать АРМ главного специалиста акушера-гинеколога, поднимающее на новый уровень управление аку-
шерско-гинекологической службой.
Деятельность акушерско-гинекологической службы, направленная на снижение репродуктивных потерь, неразрывно связана с повышением качества и эффективности медицинской помощи. Мы в своей работе используем основные классических подходов оценки КМП [8]. Для оценки качества медицинской помощи по процессу внедрена автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП).
Работа по межведомственному взаимодействию со службой социальной помощи семье и детям, организованной в соответствии с системой государственного управления семейной политикой Самарской области, строится на комплексном подходе к решению медико-социальных проблем семьи и детей группы «социального риска», обмене информацией и кооперации по различным функциям (охрана репродуктивного здоровья подростков; подготовка беременных к родам, поддержка грудного вскармливания, профилактика социального сиротства и др.)
Примером межведомственного взаимодействия стало предоставление психологической поддержки и социальной помощи беременным с ВИЧ со стороны общественных организаций; центров социальной помощи «Семья и дети» и социального приюта с кризисным отделением для женщин «Дельфин».
Реализация международных проектов в регионе («Содействие эффективной перинатальной помощи» совместно с Европейским Бюро ВОЗ, «Инфекционный контроль» с неправительственной организацией НеаШРгот (Великобритания), «Предупреждение передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду» с Американским международным союзом здравоохранения) позволяет медицинским работникам изучать накопленный зарубежный опыт, перестраивать стратегию развития службы, внедрять современные медико-организационные технологии, направленные на сохранение репродуктивного здоровья и профилактику перинатальных потерь.
Международный уровень решения актуальных проблем службы способствует привлечению внимания руководителей городской администрации, средств массовой информации и дополнительных финансовых средств.
Дополнительным источником финансирования приоритетных направлений деятельности акушерско-гинекологической службы в условиях ОМС являются средства бюджета, выделяемые на целевые программы.
Конечным итогом предложенной холистической модели охраны репродуктивного здоровья является позитивная динамика показателей репродуктивных потерь и других качественных показателей репродуктивного здоровья (табл. 1).
Приведенные данные свидетельствуют не только о достоверном влиянии холистической модели охраны репродуктивного
Таб. 1. Эффективность холистической модели охраны репродуктивного здоровья г. Тольятти
Показатель M±0 р
1996-1999 2001-2004
Количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста 40,03±3,613 26,05±1,28 < 0,05
Аномалии родовой деятельности (О62) на 10000 родов 1088±116,3 839.1±31.38 < 0,05
Кровотечения в послеродовом и послеродовом периоде (О72) на 10000 родов 348,7±158,2 152±21,71 < 0,05
Преэклампсия и эклампсия (О14-О15) на 10000 родов 46,58±11,43 15,88±3,9 < 0,01
Нормальные роды % 31,83±2,75 41,38±5,9 < 0,05
Материнская смертность 31,78±13,14 3,125±6,25 < 0,01
Младенческая смертность 11,09±0,9476 7,823±1,73 < 0,01
Перинатальная смертность 10,39±1,26 7,645±1,118 < 0,05
Выживаемость плодов с массой 500-999 гр. по данным акушерских стационаров 11,95±10,45 29,62±10,47 < 0,05
Заболеваемость новорожденных: -врожденные аномалии ^00^99); -внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах ^20р21) 58,5±10,66 143,2±8,539 33,5±4,726 56,75±4,573 < 0,05 <0,01
І
здоровья на снижение акушерских осложнений в родах и репродуктивных потерь, но и на улучшение здоровья новорожденных, что соответствует основной цели перинатальной медицины во всех странах мира [4].
Резюме
На основании комплексного подхода к профилактике репродуктивных потерь высокоурбанизированного региона была сформирована холистическая модель охраны репродуктивного здоровья, включающая последовательные этапы организации работы акушерско-гинекологической службы, организующие их структуры и принципы функционирования непрерывного технологического процесса. Конечным итогом предложенной холистической модели охраны репродуктивного здоровья является позитивная динамика показателей репродуктивных потерь.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусарова Г. И., Павлов В. В., Кузнецов С. И., Антимонова М. Ю. и др. О новой концепции развития здравоохранения Самарской области // Комплексное решение медико-социальных проблем семьи — основа здоровья общества. Материалы VII межрегионального съезда акушеров-гинеколо-
гов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья». Самара, 2001; 3-9.
2. Кулаков В. И. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003, 3-4.
3. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Журнал практического врача акушера-гинеколо-га. Волгоград. 2005; 2: 3-7.
4. Стрижаков А. Н., Игнатко И. В. Ранняя профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4; 3; 7-13.
5. Филиппова Т. Ю., Агафонова О. В. Организационная модель терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003; 3; 28 - 30.
6. Фролова О. Г. Репродуктивное здоровье женщин // Качество жизни. Медицина. 2004; 3: 9-12.
7. Шарапова О. В., Баклаенко Н. Г. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации. Здравоохранение. 2005; 3: 17-24.
8. Чавпецов В. Ф., Кудрин К. А. Качество медицинской помощи, проблемы и перспективы обеспечения его гарантий в системе обязательного медицинского страхования. Межд. мед. обзоры. 1995; Т. 3: 209-215.
Дидрогестерон в лечении первичной дисменореи пубертатного периода
Л. М. ТУХВАТУЛЛИНА, Г. X. ХРУЛЕВА Кафедра акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО КГМА Росздрава, г. Казань
Дисменорея остается наиболее часто встречающимся гинекологическим заболеванием в пубертатном возрасте (5-90%) и одной из основных причин временной нетрудоспособности с пропуском учебных занятий. [1, 2, 4, 6, 12]. Большой разброс частоты заболевания обусловлен разрозненной оценкой степени болезненности менструации. Если одни исследователи относят к дисменорее даже незначительный субъективный дискомфорт в нижних отделах живота в дни менструации, то другие — только сильновыраженную менструальную боль на фоне патологических нервно-вегетативных проявлений с потерей трудоспособности и необходимостью медицинского вмешательства.[5, 7].
В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), болезненные менструации закодированы термином «дисменорея», что дословно с греческого может быть переведено как порочное (dys) месячное (menos) истечение (rhoe).
Дисменорея представляет собой патологический циклический процесс, характеризующийся выраженными болями внизу живота в дни менструации, сопровождающиеся общей слабостью, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью, головокружением, раздражительностью, обмороками и другими симптомами, которые можно разделить на эмоционально-психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные. [1, 2, 3,
4, 6, 11].
С современных нейрофизиологических позиций, термином «дисменорея» обозначается широкий спектр нейровегетатив-ных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, обусловливающих патологическое накопление в эндометрии накануне менструаций продуктов деградации арахидоновой кислоты (простагландинов, тромбоксанов, лей-котриенов и монооксикислот), которые усиливают афферен-
тацию импульсов, раздражающих болевые центры (центры ноцицепции) в ЦНС). [10].
Согласно классификации выделяют первичную и вторичную дисменорею. Первичная (функциональная, эссенциальная, иди-опатическая, спазмическая) дисменорея подразумевает отсутствие органической патологии со стороны органов малого таза и обычно развивается через 1-3 года после менархе. Вторичная (органическая, приобретенная) — является следствием многих причин: врожденные аномалии развития матки, посттравмати-ческие повреждения ее (синехии, рубцовая деформация), опухоли (лейомиома и др.), наружный и внутренний эндометриоз, воспалительные заболевания внутренних половых органов (в т. ч., полипы, синехии), ВМС, спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение тазовых пристеночных вен и вен в области собственной связки яичников, синдром Аллена-Мастерса и др.[4, 6, 12].
Дисменорея может быть компенсированной и декомпенси-рованной. [3, 4]. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций с течением времени не изменяются. При некомпенсированной форме интенсивность боли с каждым годом нарастает. По степени тяжести выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисменорею. Легкой считается менструальная боль, присутствующая только в первый день менструации, без системных проявлений и нарушения активности женщины. Умеренно выраженная дисменорея имеет место в течение первых 2-3 дней менструации, сочетается с системными жалобами, нарушает привычную жизненную активность, требует приема анальгетиков, но с сохранением трудоспособности и чаще без отказа от учебы. При тяжелой дисменорее интенсивные боли развиваются до начала менструации и продолжаются от 2 до 6 дней. Выражен
