CC BY
11= ^^
Научные статьи
УДК 616.284.258-053.2:575.113
ХОЛЕСТЕАТОМА СРЕДНЕГО УХА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И ДЕФЕКТ ГЕНА GJB2 - СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ?
Л. Г. Петрова1, Н. Г. Даниленко2, М. М. Майсюк1, О. А. Шубина-Олейник2, С. А. Гузов3
1 ГУ «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск, Республика Беларусь
(Ректор - докт. мед. наук М. А. Герасименко)
2 ГНУ «Институт генетики и цитологии» Национальной академии наук, г. Минск, Республика Беларусь
(Директор - член-корр. НАН Республики Беларусь проф. А. В. Кильчевский)
3 ГУ «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь
(Ректор - канд. мед. наук доцент А. В. Сикорский)
MIDDLE EAR CHOLESTEATOMA IN CHILDREN AND GJB2 GENE DEFECT -IS THERE A CAUSAL NEXUS?
L. G. Petrova1, N. G. Danilenko2, M. M. Maisiuk1, O. A. Shubina-Olejnik2, S. A. Guzov3
1 Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus
2 Institute of Genetics and Cytology of National Academy of Sciences of Belarus, Minsk, Belarus
3 Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
В последнее десятилетие особое внимание уделяется изучению пролиферативных свойств эпителиальных клеток, являющихся основой матрикса холестеатомы. Воспалительный процесс в слизистой оболочке среднего уха и гиперпролиферация эпителиальных клеток - два ключевых и обязательных события при формировании холестеатомы. При любом варианте своего развития холестеатома сопровождается морфологическими изменениями, присущими эпителиальной ткани: пролиферацией, дифференциацией, миграцией, метаплазией. Все эти процессы находятся в организме под контролем ряда генетических факторов, роль которых при развитии холестеатомы только начинает исследоваться. Одним из белков, предположительно связанных с развитием данного аномального процесса в среднем ухе, является коннексин 26. Данный белок кодируется геном GJB2. Связь между наличием мутаций гена GJB2 и формированием холестеатом практически не исследована. С целью оценить влияние на развитие холестеатомы среднего уха у детей мутации гена GJB2 проведен скрининг на наличие мажорной мутации 35 delG гена GJB2 у группы пациентов, прооперированных по поводу холестеатомы среднего уха на базе РНПЦ оториноларингологии.
Ключевые слова: холестеатома среднего уха, мутация гена GJB2, пролиферация эпителиальных клеток, синтез белка коннексина 26.
Библиография: 10 источников.
In the last decade special attention is paid to the study of proliferative properties of epithelial cells, which are the basis of cholesteatoma matrix. Inflammatory process in the middle ear mucosa and epithelial cells hyperproliferation are two key and mandatory events in the development of cholesteatoma. Cholesteatoma, in any way of its development, is accompanied with morphological changes inherent to the epithelial tissue: proliferation, differentiation, migration, and metaplasia. All these processes in the organism are under control of a number of genetic factors, and their role in cholesteatoma development is only at the beginning of its exploration. Connexin 26 is one of the proteins which is presumably associated with the development of this abnormal process in the middle ear. This protein is encoded by GJB2 gene. The relationship between GJB2 gene mutations and the development of cholesteatoma is hardly ever studied. The group of patients who underwent surgical treatment of middle ear cholesteatoma at the Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology were screened for the presence of major 35 delG mutation of GJB2 gene in order to assess its influence on middle ear cholesteatoma development.
Key words: middle ear cholesteatoma, GJB2 gene mutation, proliferation of epithelial cells, synthesis of connexin 26 protein.
Bibliography: 10 sources.
Введение. Патогенез холестеатомы среднего уха вызывает немало дискуссий на протяжении вот уже более ста лет. Исследования в этой области ведутся и в настоящее время, но единого механизма развития данного заболевания так и не установлено.
Наиболее распространенные теории развития приобретенной холестеатомы: теория ретракцион-ного кармана или инвагинации (Tos M. и Poulsen G., 1980, J. Sade, 1979), эпителиально-метапластиче-ская теория (Wendt, 1873), миграционная теория
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015 :
(НаЬегшапп, 1888, Bezold, 1890) - не исключают, но и не всегда подтверждают все случаи развития данного заболевания [3, 6, 10]. В последнее десятилетие особое внимание уделяется изучению пролифера-тивных свойств эпителиальных клеток, являющихся основой матрикса холестеатомы. Новые данные позволили внести уточнения в механизм развития заболевания, объединив основы теории инвангина-ции (ретракции) и пролиферации эпителиальных клеток [9].
Но, несмотря на накопление фактического материала, общепринятой концепции, объясняющей все возможные варианты развития холестеатомы, до сих пор не разработано.
Воспалительный процесс в слизистой оболочке среднего уха и гиперпролиферация эпителиальных клеток - два ключевых и обязательных события при формировании холестеатомы. Эти два процесса не только взаимосвязаны, но и, возможно, определяют неконтролируемость роста и агрессивность заболевания. Наиболее выражены эти процессы в детском возрасте, что подтверждается как клинически, так и морфологически [4, 7].
Так, С. Milewski с соавторами считают, что своей агрессивностью детская холестеатома обязана высокой пролиферативной активности матрикса с повышением уровня цитокинов в очаге воспаления. В многочисленных исследованиях были продемонстрированы нарушения пролиферации, дифференциации и миграции кератиноцитов в матриксе холестеатомы наряду с активацией фибробластов периматрикса [1].
Следует отметить, что при любом варианте своего развития холестеатома сопровождается морфологическими изменениями, присущими эпителиальной ткани: пролиферацией, дифференциацией, миграцией, метаплазией. Все эти процессы находятся в организме под контролем ряда генетических факторов, роль которых при развитии холестеатомы только начинает исследоваться. Одним из белков, предположительно связанных с развитием данного аномального процесса в среднем ухе, является коннексин 26. Это основной белок, формирующий каналы между соседними клетками и обеспечивающий с их помощью межклеточные связи. Коннексин 26 кодируется геном GJB2, который, как показано, активно транскрибируется в клетках наружного слухового прохода и еще в большей степени в клетках холестеатомы [2]. Этот ген детально исследован в связи с нейросенсорной тугоухостью, в нем описано более 70 мутаций, вызывающих изменение структуры белка и, как следствие, нарушение звуковосприятия. Показано также, что определенные мутации в гене GJB2 могут приводить к аномалиям кожных покровов, а именно к гиперкератозам и эктодермальным дисплазиям, возникающим из-за аномальной дифференцировки кератиноцитов [2, 8]. Связь между наличием мутаций гена GJB2 и формированием холестеатом практически не исследована, нам удалось найти только одну публикацию, посвященную данной проблеме [5].
Наиболее частым дефектом гена GJB2, встречающимся у европейцев, является мутация 35delG, представляющая собой делецию одного из гуанинов в кодирующем экзоне гена.
Цель исследования. Оценить влияние на развитие холестеатомы среднего уха у детей мутации 35delG гена GJB2, контролирующего синтез белка коннексина 26.
Пациенты и методы исследования. Проведен скрининг на наличие мажорной мутации 35delG гена GJB2 у группы пациентов, прооперированных по поводу холестеатомы среднего уха на базе РНПЦ оториноларингологии.
Исследуемая группа составила 65 пациентов детского и юношеского возраста (до 18 лет). Средний возраст пациентов составил 9,2 года, мужского пола 42 (64,6%) человека, женского пола 23 (35,4%) человека. У всех детей клинически и морфологически была диагностирована холестеатома среднего уха.
У пациентов после получения информированного согласия родителей брали пробу бук-кального эпителия на ватный тампон. ДНК выделяли из клеток эпителия микрометодом с про-теиназой К и фенольно-хлороформной депроте-инизацией. Генотипирование однонуклеотидной делеции 35 delG / GJB2 проводили методом ПЦР-ПДРФ-анализа [8].
Результаты исследования и обсуждение. В исследуемой группе из 65 детей у 6 пациентов (9,2 %) выявлена мутация 35delG гена GJB2 в гетерозиготном состоянии. Данный показатель в 1,6 раза превышает популяционную частоту носительства мутации среди населения Беларуси, которая составляет 5,7% [8]. Однако у большей части пациентов мутация не была обнаружена, и, таким образом, нельзя отнести данный генетический дефект к основным причинным факторам исследуемого заболевания. Тем не менее нами были проанализированы особенности протекания заболевания в группе пациентов с мутацией 35delG, так как, не являясь основным этиологическим фактором, но приводя к синтезу дефектного белка коннексина, она вполне может влиять на течение заболевания.
Характеристика группы пациентов с выявленным генетическим дефектом. По возрасту. Генетический дефект выявлен у 3 мальчиков и 3 девочек (1:1), средний возраст этих пациентов составил 10,6 лет.
Из-за детского возраста пациентов нам представилась возможность наиболее полно собрать анамнез заболевания. Впервые отологические симптомы у всех 6 пациентов появились в возрасте до 3 лет. Средний отит развился на фоне перенесенного в тяжелой форме инфекционного заболевания (пневмонии, ангины, ветряной оспы); 1 ребенок с сопутствующей патологией - врожденной расщелиной мягкого и твердого неба. По анамнезу средние отиты носили рецидивирующий характер (эпизоды средних отитов 3 и более раз в год) у 6 пациентов, с последующим гноетечением у 5 пациентов, у 1 паци-
Научные статьи
Рис. 1. Уплощение слизистой оболочки барабанной полости, хроническая воспалительная инфильтрация и фиброз подсли-зистого слоя. Пациент С. Окр. гем. и эозин. х 100.
Рис. 2. Образование глубоких карманов слизистой оболочки (стрелка) и формирование замкнутых полостей в подслизи-стом слое. Пациент С. Окр. гем. и эозин. х 100.
Рис. 3. Круглоклеточная воспалительная инфильтрация муко-периоста с переходом на костную пластинку и развитием хронического фиброзирующего остеомиелита. Пациент К. Окр. гем. и эозин. х 100.
ента выделений из уха не отмечалось. Длительность заболевания в группе в среднем составила 7 лет, лишь у 1 пациента с сопутствующей патологией мягкого и твердого неба данный показатель составил 3 года.
Жалобы на снижение слуха отмечены у всех шести пациентов. На момент госпитализации при аудиологическом исследовании у пяти пациентов
выявлена тугоухость 1-2-й степени по ВОЗ, у 1 - 3-й степени. Тугоухость смешанного генеза, т. е. наличие сенсоневрального компонента на 1,5-6 кГц в дооперационном периоде у 4 (66,7%) детей, из них у 1 пациента нейросенсорная тугоухость являлась двусторонним процессом.
Анализ клинических форм среднего отита, предшествующих развитию холестеатомы, показал, что у 5 (83,3%) детей холестеатома развилась на фоне хронического перфоративного среднего отита, у 1 ребенка - на фоне неперфоративного среднего отита (неконтролируемого ретракционного кармана pars tensa). При этом у 3 девочек перфорация располагалась в pars tensa, а у 2 мальчиков - в pars flacdda. Обширный деструктивный процесс височной кости, вызванный холестеатомой среднего уха, потребовавший выполнения санирующей операции открытого типа, отмечен у 2 пациентов.
Морфологические изменения слизистой оболочки среднего уха у пяти пациентов имели схожий характер: отмечено заметное уплощение цилиндрического эпителия с развитием выраженного фиброза подслизистого слоя и признаками хронической воспалительной инфильтрации. Во всех наблюдениях отмечены фрагменты слизистой оболочки с многослойным плоским эпителием и неравномерно выраженным ороговением, субэпителиальный слой представлен скудной круглоклеточной воспалительной инфильтрацией при выраженном фиброзе, в му-копериосте зрелая грануляционная ткань с ангиома-тозом и выраженный фиброз (рис. 1, 2).
Лишь у 1 пациента с длительностью заболевания 3 года (состояние после хейлоуранопластики) морфологическая картина была представлена незрелой грануляционной тканью, отмечалась гигантоклеточ-ная гранулематозная реакция, в суб-эпителиальном слое выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, что говорит об активно протекающем воспалительном процессе (рис. 3).
На основе полученных данных мы провели сравнительный анализ с общей исследуемой группой по основным характеристикам. Средний возраст обеих групп составил 9-10 лет. Соотношение пациентов мужского и женского пола: в общей группе - 2:1, в группе с мутацией 35delG гена GJB2 - 1:1, тугоухость 1-2-й степени по ВОЗ: в общей группе - 82,5%, в группе с мутацией 35delG гена GJB2 -83,3%. Наличие сенсоневрального компонента: в общей группе - 43,2%, в группе с мутацией 35delG гена GJB2 66,7%. Холестеатома развилась на фоне хронического перфоративного среднего отита: в общей группе - 52,3%, в группе с мутацией 35delG гена GJB2 83,3%. Морфологические изменения слизистой оболочки среднего уха в группе с мутацией 35delG гена GJB2 имели схожий характер с пациентами из общей группы, где холестеатома развилась на фоне хронического перфоративного среднего отита - это уплощение цилиндрического эпителия с фрагментами многослойного плоского эпителия с неравномерно выраженным ороговением, субэпителиальный слой представлен скудной круглокле-
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015 :
точной воспалительной инфильтрацией при выраженном фиброзе в мукопериосте.
Заключение. Таким образом, наблюдались некоторые клинические особенности в группе пациентов, несущих мутацию 35delG в гене GJB2. В частности, холестеатома развивалась на фоне хронических перфоративных средних отитов с наличием стойкой тугоухости по смешанному типу значительно чаще при наличии указанной мутации. Однако вследствие малочисленности указанной группы желательно подтверждение полученных корреляций на большей выборке пациентов.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на небольшое число носителей мутации среди пациентов (9,2%), данный показатель значимо превышает популяционную частоту у коренного населения Беларуси (5,7%). Поэтому нецелесообразно исключать участие мутаций гена GJB2 наряду с другими факторами из многофакторной этиологии холе-стеатомы среднего уха, особенно в группе детей с хроническими перфоративными формами среднего отита и с нарушением слуха по смешанному типу, т. е. с наличием сенсоневрального компонента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Basic fibroblast growth factor (b-FGF) in the perimatrix of cholesteatoma / C. Milewski [et al.] // HNO. 1998. Vol. 46 (9). Р. 804-808.
2. Expression of the gap junction proteins connexin 26 and connexin 43 in human middle ear cholesteatoma / Y. H. Choung [et al.] // Acta Otolaryngol. 2006. Vol. 126. P. 138-143.
3. Jahnke K. Middle Ear Surgery. Recent Advances and Future Directions // Georg Thieme Verlag. 2004. Chapter 4. Р. 73-93.
4. Notes on the microbiology of cholesteatoma: clinical findings and treatment / F. Ricciardiello [et al.] // Acta Otorhinolaryngol. (Ital.). 2009. Vol. 29 (4). Р. 197-202.
5. Pediatric Cholesteatoma and Variants in the Gene Encoding Connexin 26 / A. L. James [et al.] // Laryngoscope. 2010. Vol. 120. Р. 183-187.
6. Sade J. The atelectatic ear. In: Secretory Otitis Media and Its Sequelae. London: Churchill Livingston. 1979. Р. 64-88.
7. Smith J. A., Danner C. J. Complications of chronicotitis media and cholesteatoma // Otolaryngol. Clin. N. Am. 2006. Vol. 39. Р. 1237-1255.
8. Spectrum of genetic changes in patients with non-syndromic hearing impairment and extremely high carrier frequency of 35delG GJB2 mutation in Belarus / N. G. Danilenko [et al.] // PLoS One. 2012. Vol. 7(5). Р. 36354.
9. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of attic middle ear cholesteatoma: Clinical and immunohistochemical support for combination of retraction and proliferation theory // Am Jurn. Otol. 2000. Vol. 21. Р. 782-792.
10. Tos M., Poulsen G. Attic retractions folowing secretory otitis // Acta Otolaryngol. 1980. Vol. 89. Р. 479-486.
Петрова Людмила Григорьевна - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования. Республика Беларусь, 220013, г. Минск, ул. П. Бровки, д. 3, корп. 3; тел. +375-29-653-66-32, e-mail: petrova_l@tut.by
Даниленко Нина Генусовна - вед. н. с., доцент Института генетики и цитологии НАН Беларуси. 220072, г. Минск, ул. Академическая, д. 27, тел. +375-17-263-58-27, e-mail: n.danilenko@tut.by
Майсюк Марина Михайловна - аспирант каф.оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования. Республика Беларусь, 220013, г. Минск, ул. П. Бровки, д. 3, корп. 3, тел. +375-29658-00-46, e-mail: merylmmm@mail.ru
Шубина-Олейник Ольга - аспирант Института генетики и цитологии НАН Республики Беларусь. Республика Беларусь, 220072, г. Минск, ул. Академическая, д. 27, тел. +375-17-263-58-27, e-mail: office@igc.bas-net.by
Гузов Сергей Андреевич - канд. мед. наук, доцент каф. патологической анатомии Белорусского государственного медицинского университета. Республика Беларусь, 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, д. 83, тел: +375-17272-61-96, e-mail: guzsa.57@mail.ru
REFERENCES
1. Basic fibroblast growth factor (b-FGF) in the perimatrix of cholesteatoma. C. Milewski [et al.]. HNO, 1998, vol. 46(9), pp. 804-808.
2. Expression of the gap junction proteins connexin 26 and connexin 43 in human middle ear cholesteatoma. Y. H. Choung [et al.]. Acta Otolaryngol., 2006, vol. 126, pp. 138-143.
3. Jahnke K. Middle Ear Surgery. Recent Advances and Future Directions. Georg Thieme Verlag., 2004, chapter 4, pp. 73-93.
4. Notes on the microbiology of cholesteatoma: clinical findings and treatment. F. Ricciardiello [et al.].ActaOtorhinolaryngol. (Ital), 2009, vol. 29 (4), pp. 197-202.
5. Pediatric Cholesteatoma and Variants in the Gene Encoding Connexin 26. A. L. James [et al.]. Laryngoscope, 2010, vol. 120, pp. 183187.
6. Sade J. The atelectatic ear. In: Secretory Otitis Media and Its Sequelae. London: Churchill Livingston, 1979, pp. 64-88.
7. Smith J. A. Complications of chronicotitis media and cholesteatoma. J. A. Smith, C. J. Danner. Otolaryngol. Clin. N. Am., 2006, vol. 39, pp. 1237-1255.
8. Spectrum of genetic changes in patients with non-syndromic hearing impairment and extremely high carrier frequency of 35delG GJB2 mutation in Belarus. N. G. Danilenko [et al.]. PLoS One, 2012, vol. 7(5), p. 36354.
9. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of attic middle ear cholesteatoma: Clinical and immunohistochemical support for combination of retraction and proliferation theory. Am J Otol., 2000, vol. 21, pp. 782-792.
10. Tos M., Poulsen G. Attic retractions folowing secretory otitis. Acta Otolaryngol., 1980, vol. 89, pp. 479-486.
Научные статьи
Petrova Lyudmila G. - Doctor of Medical Science, professor, head of the department of otorhinolaryngology of the Belarusian medical academy of postdegree education. The Republic of Belarus, 220013, Minsk, P. Brovki street, 3, building 3, ph. + 375-29-653-6632, e-mail: petrova_l@tut.by
Danilenko Nina G. - the leading scientific worker, associate professor of the Institute of Genetics and Cytology of National Academy of Science of Belarus. 220072, Minsk, Akademicheskaya St., 27, ph. +375-17-263-58-27, e-mail: n.danilenko@tut.by
Maysyuk Marina M. - a graduate student of the department otorinolaringology of the Belarusian medical academy of postdegree education. The Republic of Belarus, 220013, Minsk, P. Brovki street, 3, building 3, ph. +375-29-658-00-46, e-mail: merylmmm@mail.ru Shoubina-Oleynik O. - a graduate student of the Institute of Genetics and Cytology of National Academy of Science of Belarus. The Republic of Belarus. 220072, Minsk, Akademicheskaya St., 27, ph. +375 17 2635827, e-mail: office@igc.bas-net.by
Guzov Sergey A. - Candidate of Medical Science, associate professor of the department of pathological anatomy of the Belarusian state medical university. Republic of Belarus, 220116, Minsk, Dzerzhinsky Ave., 83, ph. +375-17-272-61-96, e-mail: guzsa .57@mail.ru
УДК 616.322-002.2 + 616.34.-089 + 616.346.2-002.1 + 616.366
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕБНЫХ МИНДАЛИН У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ТОНЗИЛЛИТОМ И БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЖИВОТА (ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ)
В. И. Подсвиров, А. В. Черныш, В. В. Дворянчиков, В. Р. Гофман
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ проф. В. В. Дворянчиков)
COMPARISONS IN CHARACTERISTICS OF TONSILS IN PATIENTS WITH DECOMPENSATED TONSILLITIS, ACUTE SURGICAL PATHOLOGY OF ABDOMINAL CAVITY
(ACUTE APPENDICITIS AND ACUTE CHOLECYSTITIS)
V. I. Podsvirov, A. V. Chernysh, V. V. Dvorjanchikov, V. R. Gofman
Military Medical Academy named after S. M. Kirov, Ministry of Defense of the Russian Federation
Исследование функциональной активности небных миндалин при острой хирургической патологии органов брюшной полости (остром аппендиците и остром холецистите) является одним из методов оценки состояния иммунной системы организма.
Ключевые слова: хронический декомпенсированный тонзиллит, острый аппендицит, острый холецистит, исследование функции небных миндалин, иммунодефицитное состояние. Библиография: 7 источников.
Function of tonsils in patients with acute surgical pathology of abdominal cavity (acute cholecystitis, acute appendicitis) is important method of assessment of immune status.
Key words: chronic decompensated tonsillitis, acute cholecystitis, acute appendicitis, functions of tonsils, immunodeficiency state.
Bibliography: 7 sources.
В течение многих десятилетий лечебная тактика при хроническом тонзиллите во многом остается дискуссионной. Предметом дискуссии являются показания к хирургическому и консервативному лечению. То, что в классификации Б. С. Преображенского и В. Т. Пальчуна [5] четко определяется как необходимость удаления небных миндалин, у некоторой части практических врачей и в научных статьях считается необязательным, и рекомендуется консервативная тактика. При этом длительность проявления негативных последствий
и часто постепенное нарастание их выраженности, а зачастую скрытность не позволяют во многих случаях выявить ошибочность применения консервативной тактики лечения.
В последнее время консервативные методы лечения хронического тонзиллита (с учетом определения функции небных миндалин), вышли на первое место, однако это не привело к снижению заболеваемости хроническим тонзиллитом и его осложнений. Немаловажной причиной этого является недостаточно выясненная связь между клинической карти-
