CC BY
42
А.Д. КЫЗАЕВА 1 А.И. ИГИСЕНОВА 1 Я.А. САДЫКОВА 2, Р.К. АБДИКАРИМОВА 3
ЭРТУРЛ! ЕЛДЕРДЕ БОСАНУ ТАКТИКАСЫНЬЩ CАЛЫСТЫРМАЛЫ АНАЛИЗ
ТYйiн: 1^алыпты физиологиялы^ босануга ^ажетп шаралар TÍ3ÍMÍ мен эр турл1 елдердегi тэрттт регламенттейтЫ арнайы жетекшiлiктер, клиникалы^ хаттамалар жэне т.б., бар. БД¥ -дыц усынысы бойынша 6Í3 ¥лыбритания, Беларусия жэне ^аза^стан Республикаларындагы ^алыпты босану тактикасын елдеп ^абылданган нормативть^ы^ты^ актiлерге (хаттамаларта, стандарттарта, жэне т.б.) суйене отырып салыстырды^
ТYйiндi свздер: клиникалы^ хаттамалар, босану, БД¥
A.D. KYZAYEVA, A.I. IGISENOVA, Y.A. SADYKOVA, R.K. ABDIKARIMOVA
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF PRACTICE OF NORMAL CHILDBIRTH IN DIFFERENT COUNTRIES
Resume: In different countries, there are special guidelines, clinical protocols etc. regulating procedure and a list of necessary measures in managing normal physiological delivery. We have compared the normal delivery management in Great Britain, the Republic of Belarus and Kazakhstan with the relevant WHO recommendations relying on such regulatory legal acts (protocols, standards and so on) as accepted in our country.
Keywords: clinical protocols, normal birth, WHO recommendations, clinical guidelines
УДК 616.6+615.4:616.01/-099
Д.С. МИРЗАКУЛОВ
Областной центр «Медицинская, социальная помощь семье», Институт медицинских проблем Южного отделения НАН КР г. Ош, Кыргызская Республика
ХЛОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ФЕРТИЛЬНОСТЬ МУЖЧИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ОШСКОЙ
ОБЛАСТИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В статье представлены результаты проведенного комплексного обследования 5000 мужчин (в возрасте от 20 до 46 лет) обратившихся по поводу бесплодия за последние 14 лет и токсического влияния хлорорганических соединений (ХОС) на фертильность мужчин, а так же их лечение комплексной антиоксидантной схемой, разработанной в центре.
Ключевые слова: фертильность, мужское бесплодие, хлорорганические соединения (ХОС), пестициды и их метаболиты, лечение.
Актуальность работы. По данным ВОЗ проблема мужского бесплодия и проблемы репродуктивного здоровья мужчины является базисным направлением в андрологии, которое в последние годы приобретает большую актуальность и социальную значимость, хотя в течение всей истории человечества шли и идут поиски причин бесплодия и его преодоления [1,2].
Данные о распространенности заболевания в разных странах свидетельствуют о нарастании и омоложении поражаемого контингента, включающего в основном репродуктивно активных мужчин. Отечественные и зарубежные авторы указывают на широкий диапазон - от 8% до 35 % мужчин в возрасте 20 - 45 лет [3,4,5].
Распространенность мужского бесплодия (МБ) за последние 7 лет в Кыргызстане выросла и имеет тенденцию к дальнейшему прогрессивному росту, что соответственно приводит к семейному конфликту, разводу, глубоко психо-эмоциональному расстройству и причиняет серьезные страдания, а главное к ухудшению социальных показателей, сказываясь на генофонде нации и демографических показателях нашей страны [6,7]. Современное сельское хозяйство связано с использованием широкого ассортимента агрохимикатов для уничтожения вредителей и возбудителей заболеваний растений и получения высокого урожая. Однако, наряду с позитивными сторонами, химизация сельского хозяйства представляет реальную угрозу для окружающей среды и здоровья людей [8,9]. Среди ядохимикатов, загрязняющих окружающую среду, ведущую роль играют канцерогенные полиаминоуглеводороды, из которых наибольшего внимания заслуживают хлорсодержащие ядохимикаты (ДДТ и его метаболиты и ГХЦГ), которые из практических соображений подразделяют на три категории: а) пестициды; б) побочные продукты, образующиеся
при сжигании отходов;в) промышленные химические вещества. Самую большую группу составляют пестициды: ДДТ, альдрин, гексахлорциклогексан, дильдрин, эндрин, хлордан, гептахлор, мирекс и токсафен [9,10].
С 1971 года ДДТ исключен из списка химических средств борьбы с вредителями в сельском хозяйстве, однако он продолжает активно использоваться сельскими хозяйственниками по причине отсутствия и дороговизны других менее токсичных средств. Необходимо отметить, что в странах, где его применение запрещено более 10 лет назад, фактическое содержание в почве в десятки и сотни раз превышает предельно допустимый уровень. Остаточные количества пестицидов и нитратов постоянно обнаруживаются в питьевой воде сельской местности [11].
Цель исследования: изучение токсического влияния ХОС на фертильность мужчин и пути оптимизации консервативного лечения бесплодия на основе полученных результатов комплексного исследования.
Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 5000 мужчин в возрасте от 20 до 46 лет, родившихся и проживающих в Ошской области Кыргызской Республики за период с 1999 по 2013 гг. Контрольную группу составили (практически здоровые мужчины с нормоспермией) 60 мужчин. Сведения получены из официальных отчетно-статистических источников (амбулаторные карты больных) Ошского областного центра «Медико-социальная помощь семье» за последние 10 лет.
Диагностический алгоритм включал в себя проведение стандартного клинического исследования по общепринятому клиническому протоколу по мужскому бесплодию. Кроме того, проводилось определение содержания ХОС в сперме, моче и плазме крови. Также были изучены химическая
структура ХОС, определены ДДТ и его метаболиты (ДДД, ДДЭ), а также гексахлоран и его изомеры (альфа-, бета-, гамма изомеры) с помощью метода газожидкостной хроматографии на хроматографе «Цвет-164».
Всего нами отобраны 90 мужчин, которые составили основную группу, то есть больные с первичным или вторичным бесплодием, которые подверглись исследованиям спермы, мочи и крови на ХОС и были получены положительные результаты. Они же нами разделены на 2 группы по 45 человек, получавших стандартное лечение и комплексное антиоксидантное нашей разработки центра. Разработанная схема лечения проводилась больным с положительными результатами пестицидов и их метаболитов и включает: соблюдение предписанной диеты и обильное питье, раствор натрия хлорида 0.9%-250 мл + раствор аскорбиновой кислоты 5%-4мл в/в кап;гемодез 400.0 в/в капельно №3; Концентрат-1 по 3 чайной ложке в течение дня после еды 1 месяц; Настойка радиолы розовой по 25 капель 2 раза в день в
течение месяца; Продукт ИМП ЮО НАН КР - Истоки чистоты 1, 2, 3 по схеме; Новамин по 2 капс после ужина в течение месяца; Лимфосан У внутрь по схеме.
Результаты обсуждения. Среди обследованных горожан нами были отобраны 1595 больных горожан (31,9%), области - 1195 (23,9%), которые имели непосредственное отношение к ХОС в анамнезе. При анализе причин отмечена следующая картина (рисунок 1).
Как видно на рисунке 1, у 1077 (21,54 %) мужчин были выявлены или отмечались в анамнезе заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, а также в анамнезе имели место хронический орхоэпидидимит и простатит. У 9 (0,18 %) больных был поставлен диагноз крипторхизма, у 750 (15%) -выявлено варикоцеле, как ранее оперированное, так и не оперированное, у 287 (5,74 %) - иммунологическое бесплодие. У остальных 2790 пациентов (1595 % из города и 1195 % из области) видимые причины не обнаружены (идиопатическая форма).
0,18%
5,74%
ЗППП и
Хр.орхоэпидидимит, Хр.простатит. ■ Крипторхизм
■ Варикоцеле
■ Иммунологическое бесплодие
■ Идеопатическое бесплодие
Рисунок 1 - Выявленные прич
Среди всех 5000 обследованных больных, обратившихся по поводу МБ, 2964 составили лица, относящиеся к категории мужчин, занимающихся, главным образом сельским хозяйством (табаководство, возделывание сельскохозяйственных культур, хлопководство, садоводство и др.) в течение длительного времени и использующих ХОС в хозяйственной деятельности. Следует отметить, что выявлено МБ и у группы лиц, занимающихся в других сферах трудовой деятельности, но они
Таблица 1 - Распределение больных с МБ по возрасту
МБ у мужчин Ошской области
не отрицали факт ежедневного питания продуктами, которые выращиваются на Юге.
Как видно из таблицы 1, лица трудоспособного и репродуктивного возраста (18-50 лет) составили большую часть (82,2 %). На таком фоне больные 50-60 лет было всего 16 пациентов (17,8 %), а вот лица среднего возраста составили большую часть больных (1/2 больных).
Всего Возраст (лет)
Категория абс % 18-30 31-49 50-60
Больные с МБ 90 60,0 29 (32,2) 45 (50,0) 16 (17,8)
Больные с нормоспермией 60 40,0 33 (55,0) 20 (33,3) 7 (11,7)
Итого 150 100 62 65 23
Результаты по давности бесплодия составляют от 6 мес. до более 5 лет. В частности у абсолютного большинства больных (80 %) давность составляет от 2 лет и более.
По результатам наших исследований ХОС являются веществами, обладающим политропным действием (рисунок 2).
60 50 40 30 20 10 0
IVo?'
56
44
33
17
tioV»
e«»e
Рисунок 2 - Клинические проявления действия ХОС на организм больных с МБ
Из анамнеза было выявлено, что больше половины пациентов ранее перенесли после контакта с ХОС эпизоды возбуждения с нарушениями равновесия и координации движений, аллергизирующее действие на кожу и слизистые, иногда раздражение слизистых глаз, носа. При попадании на кожу возникал зуд, покраснение, отечность, развивались дерматозы, экземы, повышение температуры тела и токсическое поражение печени, почек по данным УЗИ (44 больных, что составило). Между тем, следует отметить, что большинство больных (80%) при опросе затруднялись ответить на вопрос: когда появились первые признаки поражения после контакта с ХОС?
Результаты исследований ХОС в крови у 90 больных (у 60 чел. контрольной группы результаты отрицательные) показали содержание пестицидов и их метаболитов следующим образом: ГХЦГ-а у 40 % (36 больных), ГХЦГ-г у 11,1 % (10 чел.), ДДТ у 20 % (18 чел.), ДДЕ у 28,9 % (26 чел.).
У этих же больных были проведены исследования и эякулята на содержание пестицидов и их метаболитов (Рисунок 3). Как видно из рисунка содержание пестицидов и их метаболитов в крови обнаружено больше ГХЦГ-а, а других метаболитов содержится больше в эякуляте мужчин (38 %), ДДТ положителен у одинакового количества больных (в 20 % случаев).
50% 40% 30% 20% 10% 0%
40%
38%
29%
20%
13%
20%
11,10%
28,90%
ГХЦГ-а
ГХЦГ-г
ДДТ
ДДЕ
□ В эякуляте □ В крови
Рисунок 2 - Содержание пестицидов и их метаболитов в крови и эякуляте Исследование спермограмм и их показателей до и после лечения представлены на рисунке 4.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
□ до лечения □ после лечения
О
¿Г
С?
I&
0°
а*
О"
Рисунок 4 - Показатели спермограммы до и после лечения через 1 месяц
Все 90 пациентов получили терапию нашей разработки (см. выше), контрольное обследование спермограмм было проведено через 1 месяц. И по представленному рисунку видно, что уже через месяц отмечается выраженная положительная динамика качества и количества эякулята, значительно выросли все показатели и индекс Фарриса с 70,8 до 158 (Р<0,01). Контрольные исследования на содержание ХОС в крови и эякуляте, показали что уже через месяц из 90 больных у 37 получены отрицательные результаты, а у остальных они сохраняются положительными либо в крови, либо в эякуляте. Данные в более отдаленные сроки будут изложены в последующих публикациях.
Таким образом, наши исследования показывают, что пестициды и их метаболиты, которые широко используются в сельском хозяйстве в южных регионах республики, вызывают нарушение фертильности у мужчин репродуктивного и сексуально активного возраста, этот факт в свою очередь требует
продолжения исследований и в других областях медицины и здравоохранения в целом.
Выводы:
1. Результаты проведенных нами исследований позволяют считать, что ХОС отрицательно влияют на репродуктивную систему мужчин, проявляясь гонадотоксическим действием, а именно угнетением сперматогенеза, снижением количества и качества сперматозоидов;
2. На фоне воздействия ХОС, вызывающих изменение мужской фертильности, гексахлоран и ДДТ выглядят наиболее драматично и служат наглядным примером токсического воздействия индустриальной среды на организм человека.
3. В сельскохозяйственных районах и в городе Оше уровень заболеваемости МБ достоверно более высок, чем в районах, отдаленных от районов, где пестициды и их метаболиты используются в меньшей степени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Артифексов С.Б. Концепция патогенеза мужской инфертильности: Авто-реф.дис. ...докт. Мед.наук.-Новгород: 1992.-27 с.
2 Assisted reproductive technology in Europe. Results generated from European registers by ESHRE / Nyboe A., Andersen L., Gianaroli R. et al. // Human Reprod. 2002. - № 21. - P. 1680 - 1697.
3 Анализ сперматогенной функции у мужского населения г.Архангелска / Клещев М.А., Осадчук А.В., Гутаров Н.В. и др. // Андрология и генитальная хирургия. - 2011. - № 2. - C. 56-60.
4 Антимонова М.Ю. Научное обоснование системы охраны репродуктивного здоровья семьи: автореф. дисс. ... канд.мед. - М.: 2006. -С.27.
5 Kalahanis J. et al. Round-headed spermatozoa in semen specimens from fertile and subfertile men // J. Reprod. Med. - 2002. - 47: 489-493.
6 Эсекеев Б.С. Почечно-каменная болезнь эколого-техногенного генеза в условиях Кыргызстана и совершенствования эффективности ее лечения: автореф. дисс. .д-р. мед. - Алматы: 2000. - 46 с.
7 Эсекеев Б.С. Мирзакулов Д.С. Нейтрализация и выведение хлорорганических соединений из организма у мужчин с бесплодием //Центральноазиатский медицинский журнал. - 2010. - №16(3). - С. 186-187.
8 Федоров Л.А., Яблоков А.В. Пестициды - токсический удар по биосфере. - М.: Наука, 1999. - 461 с.
9 Kirk J.J. Western spotted frog mortality following spraying of DDT // Harpetol Rev. -1988. -19. - Р.51-53.
10 Lindstrom G., Hooper K., Petreas M. et al. Workshop on perinatal exposure to dioxin-like compounds. Environ Health Persp 1995; 103:Suppl 2:135-142.
11 Resolving the DDT dilemma: Protecting biodiversity and human health. - WWF, 2000. Nunter DJ, Hankinson SE, Laden F,et al. Plasma organochlorine.
ХЛОРОРГАНИКАЛЫК КОСЫЛЫСТАР ЖЭНЕ ОЛАРДЫН КЫРГЫЗ РЕСПУБЛИКАСЫНЫН ОШ ОБЛЫСЫНДА 9М1Р CYPETIH ЕР АЗАМАТТАРДЫН
ФЕРТИЛЬД1Л1ГНЕ (9Н1МД1Л1ПНЕ) ЭСЕР1
ТYйiн: Ма^алада соцгы 14 жылда бедеулiкке жэне хлоорганикальи^ ^осылыстардыц ерлердщ фертилдiлiгiне уытты эсерЫе байланысты дэргерге ^аралган 5000 еркектН (20 мен 50 жас аралыгы) тольиданды зертелу нэтижeлepi жэне оларды гылыми орталы^та жасалып шыгарылган антиоксиданттьщ жуйе бойынша емдеу натижес кeлтipiлгeн.
D.S. MYRZAKULOV
The Osh Regional center of «Medical-social assistance to the family» The Institute of medical problems of the southern branch of the NAS KR Osh, Kyrgyz Republic
THE EXCRETION OF COMPLEX THERAPY OF PESTICIDES AND THEIR METABOLITES FROM THE BODY OF MEN WITH INFERTILITY
LIVING IN OSH REGION OF THE KYRGYZ REPUBLIC
Resume: the article presents the results of a comprehensive survey of 5,000 men (aged 20 to 46 years) presenting with infertility. Among them 90 men in blood and semen found content of pesticides and their metabolites. And also outlined the results of the comprehensive antioksidantn treatment, developed at the centre on the fertility of men living in Osh region. Keywords: fertility, male infertility, pesticides and their metabolites, antioxidant therapy.
УДК (616.253:616-08-06:617-089)-056.24-036.88
А.М. СМАГУЛОВ, А.Н. БАИМАХАНОВ
Городская клиническая больница №4 г. Алматы Кафедра хирургических болезней №1, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
ОТСУТСТВИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ» В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ,
ПРИВЕДШЕЕ К ЛЕТАЛЬНОМУ СЛУЧАЮ (СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ)
В работе исследованы вопросы защиты прав медицинского персонала при несоблюдении пациентами лечебно-охранительного режима в стационарном учреждении и отказе от медицинского вмешательства. Тема статьи относится к вопросам гражданского права и рассматривает пробелы законодательства в правах медицинских работников
Ключевые слова: права медработников, защита, лечебно-охранительный режим, отказ от медицинской услуги.
С приобретением независимости в Казахстане идет целенаправленная работа по совершенствованию нормативно-правовой базы в медицине. Изучаются достижения и опыт различных ведущих мировых систем здравоохранения. В результате небольшого практического опыта мы столкнулись с такими явлениями, как, увеличение прав пациентов, исков к лечебно-профилактическим учреждениям, с низкой правовой грамотностью врачей и другого медперсонала. С учетом человеческого фактора и психологической мотивации пациента в стационаре нередки случаи отказа от проведения медицинских и диагностических манипуляций, оперативных вмешательств, соблюдения режима и т.д.
В связи с этим целью настоящей работы является исследование и анализ правовых актов, а также изучение вопросов, касающихся правильного оформления и тактики действия медперсонала при несоблюдении пациентом терапевтического сотрудничества в хирургическом стационаре. Пациентка Н., 34 лет поступила в хирургический стационар с выраженными болями в животе. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете и приемом спиртного. Умеренные боли беспокоят в течение последних 1,5 месяцев. На УЗИ увеличение размеров головки поджелудочной железы, увеличение амилазы крови в 3 раза, диастазы мочи в 4,5 раза от нормы. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа и чаш Клойбера не выявлено. От предложенной фиброгастроскопии (ФГС) больная категорически отказалась. Отказ зафиксирован в истории болезни. Госпитализирована с предварительным диагнозом: Острый панкреатит. Начаты консервативные мероприятия в соответствии с протоколам лечения - диета, антибиотики, спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия, ингибиторы протеаз. В динамике болевой синдром уменьшился.
Со слов пациентов находящихся рядом и дежурного персонала больная Н. неоднократно просила сделать инъекции анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, принимала большое количество пищи несмотря на замечания врачей. Самостоятельно принимала различные лекарственные препараты, в том числе и нестероидные противовоспалительные препараты per os. Больная 4 раза отказалась от проведения фиброгастроскопии, имеются зафиксированные отказы в истории болезни. На 6 день лечения у пациентки возобновился выраженный болевой синдром и клиника желудочно-кишечного кровотечения. Переведена в реанимационное отделение в тяжелом состоянии, где после неоднократных бесед выполнено ФГС. Заключение: Гигантская каллезная язва 12 перстной кишки с кровотечением и подозрением на перфорацию. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости - свободный газ. Согласие на экстренное оперативное вмешательство пациентка дала через 1 час 55 минут после установления показании к экстренной операции. На операции выявлена гигантская язва 12 перстной кишки осложненный пенетрацией в головку поджелудочной железы, перфорацией и аррозивным кровотечением. Произведена операция резекция желудка по Бильрот-II. Во время операции гемодинамика была нестабильна, выраженные явления ДВС-синдрома. Производилась коррекция, посиндромная терапия, переливание кровезаменителей, СЗП в больших объемах. Несмотря на титанические усилия медицинского персонала задействованного в этих манипуляциях через 3 часа после операции пациентка скончалась.
Результаты и их обсуждение:
