DOI 10.31718/2077-1096.21.4.86 УДК: 616.37-002.31-089.8 Черкун О.Ю.
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ЛОКАЛЬНИХ ГН1ЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ГОСТРОГО ТЯЖКОГО ПАНКРЕАТИТУ
Полтавський державний медичний уыверситет
Протягом останн/х десятил/ть летальнсть при гострому панкреатитi коливаеться в межах в/д 3 до 15 % та залежить головним чином eid питомо'У ваги тяжких форм у структур'1 захворюванос-тi, як характеризуються розвитком некротичних процес/в у п1'дшлунков1'й залозi та системними ускладненнями. Незважаючи на наявн/сть великоУ клькостi досл/джень, присвячених вивченню тяжкоУ форми гострого панкреатиту, суттевого полiпшення результат'¡в л/кування ц'еУ категорп хво-рих не спостер/гаеться. Питання комплексноУ д/агностики та л/кування дано'У патолога, прогнозу-вання та профлактики гн/йно-септичних ускладнень е актуальними до сьогодн/. Метою досл/-дження було оц/нити ефективнсть х/рург/чно'У тактики в залежност/ в/д характеру та поширено-ст/ локальних гн/йно-септичних ускладнень гострого панкреатиту. Для виршення поставленоУ задач/ було проанал/зовано результати л/кування 422 хворих ¡з гострим панкреатитом, як/ знаходи-лися на лкуванн у хiрургiчному в/ддленн/ ПолтавськоУ обласно'У кл1'н1'чно'У лiкарнi у перод з 2010 по 2015 роки. Ус/ пац/енти поступали до стацюнару на 1-7 добу в/д початку захворювання. У 315 (74,6%) з них д/агностовано гострий легкий панкреатит, пац/енти отримували консервативну терапю i на 7-10 добу були виписан/ зi стацонару. Середньотяжкий i тяжкий панкреатит ¡з розвитком локальних парапанкреатичних ускладнень було д/агностовано у 107 хворих (25,4%). Чоловi-юв було 67 (62,6%), ж/'нок - 40 (37,4%). В/'к хворих в/д 22 до 81 року (47,9±1,5 року). Тяжксть стану пацiентiв визначали за шкалою BISAP, наявн/сть полорганноУ недостатностi констатували за шкалою Marshal (модиф/кац/я 2012 р). Пац/енти були обстеженi зг/дно наказу МОЗ УкраУни № 297 в/д 2 квтня 2010 року. Встановлено, що для гострого панкреатиту середньо'У тяжкостi е характер-ним локал'/защя гн/йно-септичних ускладнень в 1-2 анатом/чних д/лянках з переважно р/динним компонентом. Для гострого тяжкого панкреатиту е характерним локал'/защя гн/йно-септичних ускладнень б/льше н/ж в 2 анатом/чних длянках з переважно тканинним компонентом. Ефектив-н/сть пункц/йно-дренуючих втручань залежала в/д поширеностi р/динних скупчень на 1-2 анатом/чнi длянки та наявн/стю переважно р/'динного компоненту. Серед пащент'/в з переважним тканинним компонентом у р/динних скупченнях та поширенстю локальних парапанкреатичних ускладнень б/-льше н/ж на двi анатом/чнi длянки, найбльш доцльним первинно е виконання в/дкритих некрсекве-стректом/й.
Ключов1 слова: гншно-септичн1 ускладнення, гострий панкреатит, некрсеквестректом1я, полщренування.
тальност та частоти шфкування вогнищ некрозу.
Сучасн принципи та пщходи до лкування гострого панкреатиту з ГСУ дозволили дещо зме-ншити вщсоток летальних наслщш, проте Тх частота залишаеться значною. Незважаючи на те, що бтьше третини хворих на ГП помирае через розвиток ГСУ, лкувальна тактика ^еТ категорп па^енпв залишаеться ч^ко не визначеною [8].
Мета дослщження
Оцшити ефективнють хiрургiчноТ тактики в залежност вщ характеру та поширеност локальних гншно-септичних ускладнень гострого панкреатиту.
Вступ
Протягом останшх десятил^ь летальнють при гострому панкреатин коливаеться в межах вщ 3 до 15 % та залежить головним чином вщ питомоТ ваги тяжких форм у структурi захворю-ваносп, як характеризуються розвитком некротичних процеав у пщшлунковш залозi та системними ускладненнями [1,2]. Незважаючи на на-явнють великоТ ктькосп дослщжень, присвяче-них вивченню тяжкоТ форми гострого панкреатиту, суттевого полтшення результат лкування ^еТ' категорп хворих не спостер^аеться. Питання комплексно!' дiагностики та лкування даноТ патологи, прогнозування та профтактики гншно-септичних ускладнень (ГСУ) е актуальними до сьогодн [3].
Згщно з останшми л^ературними даними ТГП виникае у 10-30% хворих [4]. Тяжкють стану па^етчв корелюе з ступенем поширеност некротичних змш [5]. Найбтьш тяжка форма гострого панкреатиту характеризуеться бактерiаль-ним шфкуванням вогнищ некрозу та виникае у 30-40% хворих на некротичний панкреатит. Вщ 50 % до 80 % таких па^ен^в помирають через розвиток ГСУ на шзшх стадiях переб^у захворювання [6,7]. В той же час, призначення антибю-тикопрофтактики не впливае на зменшення ле-
Матерiали i методи дослщження
Проаналiзовано результати лкування 422 хворих iз гострим панкреатитом, як знаходилися на лкуванш у хiрургiчному вщдтенш ПолтавськоУ обласноТ кл^чноТ' лкарш у перюд з 2010 по 2015 роки. Ус па^енти поступали до стацюнару на 1-7 добу вщ початку захворювання. У 315 (74,6%) з них дiагностовано гострий легкий панкреатит, па^енти отримували консервативну те-рашю i на 7-10 добу були виписан зi стацюнару. Середньотяжкий i тяжкий панкреатит iз розвитком локальних парапанкреатичних ускладнень
було дiагностовано у 107 хворих (25,4%). Чоло-BiKiB було 67 (62,6%), жшок - 40 (37,4%). BiK хворих вщ 22 до 81 року (47,9±1,5 року). Тяжкiсть стану па^енпв визначали за шкалою BISAP, на-явнiсть полюрганноТ недостатностi констатували за шкалою Marshal (модифка^я 2012 р) [9]. Па-цieнти були обстежен згiдно наказу МОЗ УкраТ-ни № 297 вiд 2 штня 2010 року. Bибiрка хворих проводилася за наступними критерiями.
Критерп включення:
1. Пацieнти, у яких переб^ гострого тяжкого панкреатиту ускладнився парапанкреатичними шфекцшно-септичними ускладненнями;
2. Вк пацieнтiв вiд 18 рокiв;
3. Тяжкий та середнш ступiнь ГП згщно кла-сифiкацiТ Атланта 2012 року перегляду;
4. Згода патента на участь в дослщженш.
Критерп не включення:
1. Термшальний стан хворих при госпп^заци;
2. Легка форма ГП вщповщно до класифкаци Атланта 2012 року перегляду;
3. Прогресуюча ПОН (фульмiнантна форма);
4. Ваптнють;
5. BIЛ-iнфiкованi па^енти;
6. Наявнiсть онкологiчних захворювань;
7. Психiчнi захворювання;
8. Хвороби кров^
9. Загострення хронiчного панкреатиту;
10. Наявнють супутньоТ хронiчноТ патологiТ у стад и декомпен са цiТ;
11. Biдмова хворого в участ в дослiдженнi.
Вам патентам для дiагностики локальних та
гншно-септичних ускладнень використовувався метод ультразвуковоТ дiагностики, комп'ютерноТ томографiТ та тонкоголковоТ пункцiТ рiдинних скупчень. Для зручност аналiзу поширеностi локальних парапанкреатичних ускладнень, заоче-ревинний простiр умовно був роздтений на 8 дтянок: 1 - парапанкреатична клiтковина, сальникова сумка; 2 - дтянка селезiнкового кута ободовоТ кишки; 3 - кл^ковина панкреато-дуоденальноТ зони; 4 - лiва пiддiафрагмальна дтянка; 5 - права ретроколярна дтянка; 6 - лн ва ретроколярна дтянка; 7 - коршь брижi тонкоТ кишки та мiжпетельнi скупчення; 8 - кл^ковина малого тазу.
Пацiенти були роздтеш на 2 групи в залеж-ностi вiд ступеня тяжкост ГП згiдно МiжнародноТ класифiкацiТ гострого панкреатиту робочоТ групи Атланта 2012 рк. [10] До першоТ групи увшшли 44 пацiента з ГП середньоТ тяжкостi. Чоловiкiв було 27 (61,3%), жшок - 17 (38,7%). Середнш вк 44,8±1,7 рокiв. Другу групу склали 63 пацiента з ГП тяжкого ступеня. Чоловтв було 40 (63,5%), жшок - 23 (36,5%), середнш вк становив 48,1±1,6 рош. Таким чином групи порiвнянi за вiком та гендерним складом.
Результати та 1х обговорення
У першш групi, при комп'ютернiй томографи (через 4-7 дiб вiд початку захворювання) з внут-рiшньовенним контрастуванням визначався на-
бряк пщшлунковоТ залози та шфтьтра^я пара-панкреатичноТ кл^ковини, яка поширювалася на 1 анатомiчну дiлянку у 65,9% випадках, 2 анато-мiчнi дiлянки -18,2% випадках, 3 i бiльше -15,9% випадках. У випадках коли парапанкреатичш скупчення обмежувалися однiею анатомiч-ною дiлянкою та за даними КТ з в/в контрастуванням не виявлялися секвестральн маси, пер-винно виконувалося дренування пщ УЗД-контролем 22 пацiентам (59,5%). 1нфкований вмiст отримано у 14 випадках (63,6%), гнш - у 6 (27,3%), гнш з детритом - у 2 (9,1%). При пере-оцшц стану через 48-72 години, враховуючи лн кувальний елемент (лаваж та антибактерiальну терапiю), вiдмiчалося зменшення об'ему рщин-них скупчень у 2-4 рази. Тяжкють стану за шкалою BISAP становило 2,1±0,28 бали (вщ 1 до 3 балiв), 2 i бiльше бали за шкалою Marshall, в од-нш чи декiлькох систем, спостеркалося у 2 пацн ентiв (9,1%).
У 20 випадках (90,9%) дренування було заве-ршальним етапом хiрургiчного лiкування, дренаж видалявся при зменшенн об'ему серозних видiлень до 10-30 мл. В шших 2 (9,1%), при по-дальшому обстеженн дiагностовано наявнiсть ГСУ. Тому в даному випадку пункцшно-дренуюче втручання дозволяло вщтермшувати вiдкрите оперативне втручання та сприяло, в першу чергу, демаркацп та «локалiзацiТ» осере-дку запалення. Подальша лапаротомiя з некрсе-квестректомiею (НСЕ) була завершальним етапом хiрургiчного лiкування даних па^етчв.
Показаннями до полiдренування пiд УЗ-контролем було поширення парапанкреатичних скупчень на 2 анатомiчнi дтянки та вiдсутнiсть вiльних секвестрiв за даними КТ. Даний об'ем оперативного втручання виконано 6 патентам (16,2%): гншний вмют отримано у 5 випадках (83,3%), гнш з детритом - 1 (16,7%) випадок. Вщкрита НСЕ виконувалася одному патенту, етапних НСЕ не виконувалося.
Первинно вщкрита опера^я виконана 9 (24,3%) патентам, у яких парапанкреатичш скупчення локалiзувалися у трьох i бтьше дiлянках i/або за даними КТ ОЧП з в/в контрастуванням дiагностовано секвестральн маси: лапаротомiя з НСЕ у 7 (77,8%) випадках, лапаротомiя з люм-ботомiею та НСЕ - 2 випадки (22,2%). У 6 випадках (66,7%) опера^я була одномоментною, ш-траоперацшно отримували гнш з ч^ко вщмежо-ваними секвестральними масами. Трое па^етчв потребували етапних хiрургiчних втручань. Три-валють лiкування у данiй групi па^ен^в склала в середньому 22,6±2,7 дшв, летальних випадкiв зафiксовано не було.
У другш групi первинне дренування пщ УЗ-контролем виконувалося 19 патентам (31,1%) у яких парапанкреатичш скупчення локалiзували-ся у в однш 15 (78,9%) або двох 4 (21,1%) ана-томiчних дтянках, та за даними КТ ОЧП з в/в контрастуванням не виявлялися втьш секвест-ри. lнфiкований вмют було отримано у 7 (36,8%)
випадках, гнш - 9 (47,4%) випадкiв, гнш з детритом - 3 (15,8%) випадки. При переоцшц стану на 2-3 добу встановлено зменшення середнього показника за шкалою BISAP до 2,1±0,29 балiв, (вiд 1 до 3), ознаки перманентноТ полюрганноТ недостатностi (два i бiльше бали за шкалою Marshall, в однш чи дектькох систем) спостерн галося у 4 па^етчв (21,1%). Ефективним дрену-вання було у 15 па^етчв - 4 хворих потребува-ли вiдкритих оперативних втручань - лапарото-мiю з НСЕ, як i були завершальним етапом лку-вання даних пацiентiв.
Показаннями до полщренування пiд УЗД-контролем було поширенють процесу на 2 i бн льше анатомiчних дiлянки, вщсутнють вiльних секвестрiв за даними КТ ОЧП з в/в контрасту-ванням, та наявнють «ехо-вiкна» - виконувалося 20 хворим (32,8%). При цьому, шфкований пунк-тат дiагностовано у 1 випадку (5,0%), гнш отри-мано у 5 (25,0%) випадках, гнш з детритом - 14 (70,0%) па^етчв. Тяжкють стану за шкалою BISAP 2,4±0,30 бали (вщ 1 до 4), ознаки полюрганноТ недостатност за шкалою Marshall спо-стеркалися у 14 (70,0%) па^етчв. Полщрену-вання було завершальним етапом лкування у 6 (30,0%) па^етчв. Лапаротомiю з НСЕ виконано 14 (70,0%) патентам, етапних НСЕ потребували 6 (42,9%) з них.
Первинно вщкрит операцп виконувалися 22 хворим (36,1%) у яких за даними КТ ОЧП з в/в контрастуванням було виявлено локалiзацiю па-рапанкреатичних скупчень у 3 i бтьше анатомн чних дiлянках, а також встановлено Тх шфкуван-ня (пухирц газу) у 9 (40,9%) випадках та наявно-стi гною з секвестральними масами - 13 (59,1%) випадш. Лапаротомiя з НСЕ виконувалася 12 хворим, лапаротомiя з люмботомiею з НСЕ - 10. При оцшц стану через 48-72 години було виявлено: тяжкють стану за шкалою BISAP 2,5±0,30 бали (вщ 1 до 4), ознаки полюрганноТ недостат-ност спостеркалися у 11 (50%) па^етчв, ознаки SIRS зберiгалися у 13 па^етчв (59,1%). 14 (63,6%) патентам пiсля динамiчного УЗД/КТ-монiторингу виконували етапн НСЕ.
Середнiй лiжко-день у другш групi склав 41,2±3,9 дшв. Летальнiсть у другiй груп склала 31,7% (20 хворих).
Висновки
1. Для гострого панкреатиту середньоТ тяжко-
стi е характерним локалiзацiя гнiйно-септичних ускладнень в 1-2 анатомiчних дiлянках з пере-важно рiдинним компонентом.
2. Для гострого тяжкого панкреатиту е характерним локалiзацiя гншно-септичних ускладнень бтьше ыж в 2 анатомiчних дтянках з переваж-но тканинним компонентом.
3. Ефективнiсть пункцшно-дренуючих втручань залежала вiд поширеност рiдинних скупчень на 1-2 анатомiчнi дiлянки та наявнiстю пе-реважно рiдинного компоненту.
4. Серед па^етчв з переважним тканинним компонентом у рщинних скупченнях та пошире-нiстю локальних парапанкреатичних ускладнень бтьше ыж на двi анатомiчнi дтянки, найбiльш доцiльним первинно е виконання вщкритих нек-рсеквестректомiй.
Лiтература
1. Khomiak IV, Rotar VI, Rotar OV, et al. Rol biolohichnykh markeriv u diahnostytsi hniino-septychnykh uskladnen hostroho nekrotychnoho pankreatytu [The role of biological markers in the diagnosis of purulent septic complications of acute necrotic pancreatitis]. Klinichna khirurhiia. 2016;10: 31-33. (Ukrainian).
2. Khomiak IV, Rotar VI, Rotar OV, Rotar AI Prohnozuvannya ta rannya diahnostyka uskladnen' hostroho nekrotychnoho pankreatytu [Prediction and early diagnosis of complications of acute necrotic pancreatitis]. Kharkivs'ka khirurhichna shkola. 2018;2: 68-73.
3. Tenner S, Baillie J, Swaroop Vege S American College of Gastroenterology Guideline. Management of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108: 1400-15.
4. Khomiak IV, Rotar OV, Tereshkevych IS, et al. Compasion of open pancreatic necrosektomy with step-up minimally invasive approach as surgical treatment of patients with acute necrotizing pancreatitits. Ing Surg J. 2017 Aug;4(8):2502-6.
5. APA Acute Pancreatitis Guidelines. IPA. APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13: 1 - 15.
6. Tenner S, Baillie J, Swaroop S American College of Gastroenterology Guideline. Management of acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2013;108: 1400-15.
7. Sheiko VD, Ohanezian AH Vplyv zrilosti pankreatohennykh obmezhenykh skupchen ridyny na efektyvnist punktsiino-drenuvalnykh vtruchan pid kontrolem UZD [nfluence of maturity of pancreatogenic limited fluid accumulations on the effectiveness of puncture and drainage interventions under ultrasound control]. Aktual'ni problemy suchasnoyi medytsyny: Visnyk Ukrayins'koyi medychnoyi stomatolohichnoyi akademiyi. 2015;15: 145-4.
(Ukrainian) Bezruchko MV, Malyk SV, zastosuvannia punktsiinoho ultrazvukovoho doslidzhennia
Kravchenko SP Mozhlyvosti drenuvannia pid kontrolem v khirurhichnomu likuvanni
10.
psevdokist pidshlunkovoi zalozy [Possibilities of application of puncture drainage under the control of ultrasonic research in surgical treatment of a pseudocyst of a pancreas]. Klinichna khirurhiia. 2012;10: 29-3. (Ukrainian)
Banks PA, Bollen TL, Dervenis C. Classifications of acute pancreatitis - 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by International Consensus. 2013;62: 102-11. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C Classifications of acute pancreatitis - 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by International Consensus. Gut. 2013; 62: 102-11.
Реферат
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖЕНИЙ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА Черкун О.Ю.
Ключевые слова: гнойно-септические осложнения, острый панкреатит, некрсеквестректомия, полидренирование.
В последние десятилетия летальность при остром панкреатите колеблется в пределах от 3 до 15% и зависит главным образом от удельного веса тяжелых форм в структуре заболеваемости, которые характеризуются развитием некротических процессов в поджелудочной железе и системными осложнениями. Несмотря на наличие большого количества исследований, посвященных изучению тяжелой формы острого панкреатита, существенного улучшения результатов лечения этой категории больных не наблюдается. Вопросы комплексной диагностики и лечения данной патологии, прогнозирования и профилактики гнойно-септических осложнений актуальны сегодня. Целью исследования было оценить эффективность хирургической тактики в зависимости от характера и распространённо-
8
9
сти локальных гнойно-септических осложнений острого панкреатита. Для решения поставленной задачи были проанализированы результаты лечения 422 больных с острым панкреатитом, которые находились на лечении в хирургическом отделении Полтавской областной клинической больницы в период с 2010 по 2015 годы. Все пациенты поступали в стационар на 1-7 сутки от начала заболевания. У 315 (74,6%) из них диагностировано лёгкую форму острого панкреатита, пациенты получали консервативную терапию и на 7-10 сутки были выписаны из стационара. Среднетяжелый и тяжелый панкреатит с развитием локальных парапанкреатических осложнений диагностирован у 107 больных (25,4%). Мужчин было 67 (62,6%), женщин - 40 (37,4%). Возраст больных от 22 до 81 года (47,9±1,5 лет). Тяжесть состояния пациентов определяли по шкале BISAP, наличие полиорганной недостаточности констатировали по шкале Marshal (модификация 2012 г.). Пациенты были обследованы согласно приказу МОЗ Украины № 297 от 2 апреля 2010 года. Установлено, что для острого панкреатита средней тяжести характерна локализация гнойно-септических осложнений в 1-2 анатомических зонах с преимущественно жидкостным компонентом. Для острого тяжелого панкреатита характерно локализация гнойно-септических осложнений более чем в 2 анатомические зоны с преимущественно тканевым компонентом. Эффективность пункционно-дренирующих вмешательств зависела от распространённости жидкостных скоплений на 1-2 анатомические зоны и наличием преимущественно жидкостного компонента. Среди пациентов с преимущественным тканевым компонентом в жидкостных скоплениях и распространенностью локальных парапанкреатических осложнений более чем на две анатомические зоны, наиболее целесообразным первично выполнение открытых некрсеквестректомий.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF LOCAL PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS OF ACUTE SEVERE PANCREITIS Cherkun O.Yu.
Key words: purulent-septic complications, acute pancreatitis, necrosectomy, multiple drainage.
In the past decades, mortality in acute pancreatitis ranges from 3 to 15 % and depends mainly on the specific weight of severe forms of morbidity, which is characterized by the development of necrotic processes in the pancreas and systemic complications. Despite the large number of studies on severe forms of acute pancreatitis, a significant improvement of results of treatment of this category of patients is not observed. The integrated diagnosis and treatment of this pathology, prognosis and prevention of purulent-septic complications are relevant today. The aim of the study was to evaluate the effectiveness of surgical tactics depending on the nature and prevalence of local purulent-septic complications of acute pancreatitis. To solve this problem, the results of treatment were analyzed the results of treatment of 422 patients with acute pancreatitis who were treated in the surgical Department of the Poltava regional clinical hospital in the period from 2010 to 2015. All patients were admitted to hospital for 1-7 days after infection. 315 (74.6 %) of them are diagnosed as having acute pancreatitis easy, patients received conservative therapy and 7-10 days was discharged from the hospital. Moderate and severe pancreatitis with the development of local parapan-creatic complications were diagnosed in 107 patients (25, 4%), 67 (62.6%) men and 40 (37, 4%) women. Their age ranged from 22 to 81 years (47, 9±1.5 years). The severity of the patients was determined by the BISAP scale, the presence of organ failure was diagnosed by applying the Marshal scale (modification 2012) [5]. The patients were examined according to the order Ministry of Healthcare of Ukraine № 297 dated 2 April 2010. Moderate acute pancreatitis is characterized by localization of purulent-septic complications in 12 anatomical areas with a predominantly liquid component. Severe acute pancreatitis is characterized by the localization of purulent-septic complications in more than 2 anatomical sites with primarily tissular component. Efficacy of simple drainage procedures depended on the incidence of fluid accumulations in the 1-2 anatomical region and presence of a predominantly liquid component. Among the patients with predominant tissue component in the liquid accumulation and the prevalence of local parapancreatic complications in more than two anatomic sites, the performance of open necrosectomy seems to be the most appropriate.