CC BY
30
154 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 616.62-007.46-089.8-053.2
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ1, П.С. АНДРЕЕВ1, Н.Р. АКРАМОВ1, А.А. КАДЫРОВ2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 12
Хирургическое восстановление тазового кольца при врожденной аномалии развития — экстрофии мочевого пузыря
Хабибьянов Равиль Ярхамович — доктор медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий детским травматолого-ортопедическим отделением, тел. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
Акрамов Наиль Рамилевич — профессор, доктор медицинских наук, врач урологического отделения, тел. (843) 237-30-06, e-mail: [email protected]
Кадыров Адилет Абдуллаатович — ординатор кафедры травматологии и ортопедии, тел. (843) 237-30-06, e-mail: [email protected]
В статье представлена и обоснована технология оказания ортопедической помощи при врожденной аномалии развития тазового кольца в виде экстрофии мочевого пузыря. Разработанная технология воссоздания тазового кольца создает условия для восстановления внутренних взаимосвязей таза, нормализации баланса мышц и обеспечивает восстановление нормальной походки.
Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, лонное сочленение, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации.
R.Ya. KHABIBYANOV1, P.S. ANDREYEV1, N.R. AKRAMOV1, A.A. KADYROV2
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138A Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Surgical restoration of a pelvic ring in congenital abnormality — extrophy of bladder
Khabibyanov R.Ya. — D. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected] Andreyev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of the Children's Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
Akramov N.R. — D. Med. Sc., Professor, doctor of the Department of Urology, tel. (843) 237-30-06, e-mail: [email protected] Kadyrov A.A. — resident doctor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 237-30-06, e-mail: [email protected]
The article presents and substantiates the technique of rendering orthopedic aid in congenital abnormality of a pelvic ring in the form of extrophy of bladder. The elaborated technique of the pelvic ring restoration creates conditions for restoration of the inner interconnections of the pelvis, normalization of muscle balance and provides gaining normal gait. Key words: extrophy of bladder, symphysis pubis, sacroiliac joint, device for external fixation.
Отдельная проблема ортопедии таза, связанная с врожденными аномалиями развития и приобретенными деформациями тазового кольца имеет много общего с вопросами лечения свежих и застарелых нестабильных переломов и повреждений тазового кольца.
Экстрофия мочевого пузыря, при которой доминирует урологическая проблема, сочетается с другими аномалиями: дефект передней брюшной стенки и передней стенки мочевого пузыря, дефект передних отделов тазового кольца с различной степенью расхождения лонных костей. Диастаз между
1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 155
Рисунок 1.
Обзорная рентгенограмма таза при госпитализации. Расхождение лонного сочленения 6,5 см
Рисунок 2.
Перфорирована наружная кортикальная пластинка подвздошных костей
ними может достигать 12 см [1]. Причем лонные кости, по данным Р1КТ, укорочены на 30% [2], с чем связано «остаточное расхождение лона» [3, 4] после оперативного лечения. Таз «распластан» во фронтальной плоскости, что приводит к латерали-зации и ретроверсии вертлужных впадин [3, 4]. Нижние конечности избыточно ротированы кнаружи, что приводит к утиной походке [5, 6].
Эта патология требует комплексного подхода. Развитие лечения экстрофии мочевого пузыря в части ортопедического компонента развивалось от вмешательства только на мягких тканях и сближения лонных костей без остеотомий с использованием лавсановых лигатур, компрессионных аппаратов. В последние десятилетия были предложены задняя, передняя, надвертлужные и комбинированные двусторонние остеотомии таза, связанные с техническими трудностями, частыми неудачами при удержании сведенного симфиза [1, 7-9]. Наиболее совершенная из предложенных технологий — комбинированные двусторонние остеотомии таза. Они включают в себя надвертлужную остеотомию из переднего доступа между верхней и ниж-
Рисунок 3.
Обзорная рентгенограмма таза в аппарате внешней фиксации
ней передними остями с введением в дистальные фрагменты стержней. Из этого же доступа «выбирается» борозда в кости на внутренней поверхности от седалищной вырезки кверху параллельно крестцово-подвздошному сочленению до гребня подвздошной кости. Этим достигается податливость крыльев подвздошных костей. Вертикально сверху вниз в крылья вводят стержни. Таким образом, обеспечивается устранение порочного положения тазобедренных суставов и наружной ротации крыльев подвздошных костей с прикрепляющимися к ним мышцами. Все фрагменты таза фиксируются аппаратом внешней фиксации с помощью введенных стержней.
Однако раздельное решение проблем, связанных с распластанностью подвздошных костей, ла-терализацией и ретроверсией вертлужных впадин, может привести к нарушению баланса мышц пель-виоторакльной, пелвиофеморальной групп и мышц собственно таза. В итоге это травматичное вмешательство может привести к нарушениям статодина-мических функций тазового пояса. Несмотря на такие последствия, высокие оценки реконструкции
Рисунок 4.
Рентгенограмма таза через 1 месяц после демонтажа аппарата внешней фиксации. Стрелками указаны «следы» остеоперфораций подвздошных костей
ЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
156 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 5.
Рентгенограммы таза через 4 месяца после демонтажа АВФ
тазового кольца объясняются не только закрытием передней стенки живота и мочевого пузыря, но и в «заметном улучшении походки» [10].
В отделении травматологии и ортопедии ДРКБ МЗ РТ проведены оперативные вмешательства 4 пациентам с диагнозом: «Врожденная аномалия развития таза, расхождение лобкового симфиза. Состояние после этапной коррекции экстрофии мочевого пузыря».
Клинический пример
Б-й Р., 5 лет, госпитализирован для оперативного лечения — окончательный этап коррекции экстро-фии мочевого пузыря и сведением лонных костей (рис. 1).
Для реконструкции тазового кольца произведено следующее: в положении на животе с целью придания податливости гемипельвисам при сведении симфиза, отступя латерально от крестцово-под-вздошных сочленений на 5-8 мм и параллельно им, из 2-3-х вколов 2 мм спицей, практически слитно в одну линию, перфорирована наружная кортикальная пластинка подвздошных костей (рис. 2). Пациент уложен на спину. Смонтирован аппарат внешней фиксации (стержни 4-х мм). Для создания запаса мягких тканей симфиз сведен на 2/3. После этого урологи осуществили окончательную коррекцию экстрофии мочевого пузыря и передней брюшной стенки. Аппаратом внешней фиксации под визуальным контролем сводится лонное сочленение (рис. 3), что обеспечивает также и замыкание диафрагмы дна малого таза.
Вертикализация пациентов произведена на 2-3 день. Причем они отказывались от костылей на 7-10 день после оперативного вмешательства. Избыточная наружной ротация нижних конечностей отсутствует. Демонтаж аппарата произведен через 14 недель (рис. 4). Расхождение в лонном сочленении через 1 месяц — 1,2 см. Причем лонные кости укорочены на 30%, с чем связано «остаточное расхождение лона».
Походка обычная. Функция тазового пояса без особенностей. При контрольной рентгенографии
таза через 4 месяца (рис. 5) взаимоотношение лонных костей прежнее.
Таким образом, разработанная технология воссоздания тазового кольца, связанная с решением проблем распластанности подвздошных костей, латерализации и ретроверсии вертлужных впадин, создает условия для восстановления внутренних взаимосвязей таза, нормализации баланса мышц, прикрепляющихся к гребню подвздошных костей (пельвиоторакальная группа), мышц собственно таза, а также пельвиофеморальной группы мышц и обеспечивает восстановление нормальной походки. Она также создает условия для закрытия передней стенки живота и мочевого пузыря в условиях значительного снижения натяжения мягких тканей, более того, создавая запас тканей для реконструкции передней брюшной стенки и пластики мочевого пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Perovic S., Brdan R., Scepanovic D. Bladder extrophy and anterior pelvic osteotomy // Brit. J. Urol. - 1992. - Vol. 70. - P. 678-682.
2. Schmidt C.C. Nonextensile surgical approaches for two-column acetabular fractures / C.C. Schmidt, G.S. Gruen // J. Bone Joint Surg. - 1993. - №75. - Р. 556.
3. Gearhart J.P., Forschner D.C., Jeffs R.D. et al. The anatomy of the pelvis in the exstrophy complex // Brit. J. Urol. — 1996. — Vol. 155. — P. 689-693.
4. Thomas W.G., Wilkinson J.A. Bilateral pelvic osteotomies in blader exstrophi // J. Bone Joint Surg. — 1989. — Vol. 71A. — P. 328-329.
5. Shultz W.G. Plastic repair of exstrophy of bladder combined with bilateral osteotomy of ilia // L Urol. — 1958. — Vol. 79. — P. 453-458.
6. Sponseller P.D., Bisson L.S., Gearhart J.P., et al. The anatomy of the pelvis in the exstrophy complex // J. Bone Joint Surg. — 1995. — Vol. 77A. — P. 177-189.
7. Canning D.A. Connections of the bladder plate and bladder neck with the bony pelvis in a fetus with classic bladder exstrophy // Urol. — 2002. — №60 (1). — Р. 142-146.
8. Chltllova M., Fintajslova O. Exstrophia vesicae urlnaricel // Acta Chlr. Plast. — 1962. — №3. — P. 221-225.
9. Stanton S.L. Gynecologic complicattions of epispadies and bladder exstrophies // Am. J. Opstet. Gynec. — 1974. — Vol. 19, №6. — P. 749-754.
10. Соколовский О.А., Соколовский А.М., Аверин В.И., Гасси-ев Н.И. Проблемные статьи и обзоры // Медицинские новости. — 1998. — №5. — С. 3-7.
ЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
