CC BY
786
Хирургическое лечение синдрома
позвоночно-подключичного
обкрадывания
B.Л. Щипакин, С.В. Процкий, А.О. Чечеткин,
C.И. Скрылев, Л.П. Метелкина, Н.В. Добжанский
Нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% случаев транзиторных ишемических атак. Летальность от ишемических инсультов в вертебрально-базилярной системе вдвое превышает летальность от инсультов в системе сонных артерий. В связи с этим хирургические методы лечения и профилактики вертебрально-базилярной недостаточности имеют весьма большое значение и должны рассматриваться как реальная возможность помощи пациентам в случае безуспешного медикаментозного лечения.
Недостаточность кровотока в вертебрально-базилярной системе может быть обусловлена не только препятствием току крови в подключичных и позвоночных артериях из-за их ок-
Владимир Львович Щипакин -
канд. мед. наук, сосудистый хирург, врач ангионейрохирургического отделения ГУ НИИ неврологии РАМН. Сергей Васильевич Процкий -
врач ангионейрохирургического отделения ГУ НИИ неврологии РАМН.
Андрей Олегович Чечеткин -
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения лучевой диагностики ГУ НИИ неврологии РАМН.
Сергей Иванович Скрылев - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН. Людмила Петровна Метелкина -докт. мед. наук, ст. науч. сотр. ангионейрохирургического отделения ГУ НИИ неврологии РАМН. Николай Васильевич Добжанский - докт. мед. наук, зав. ангионейрохирургическим отделением ГУ НИИ неврологии РАМН.
клюзионно-стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным обкрадыванием. Синдром позвоночноподключичного обкрадывания, или стил-синдром, развивается в случае окклюзии или выраженного стеноза подключичной артерии (ПкА) либо брахиоцефального ствола. Из-за градиента давления кровь по ипсилате-ральной позвоночной артерии (ПА) устремляется в руку, “обкрадывая” вертебрально-базилярную систему.
Впервые феномен позвоночноподключичного синдрома обкрадывания описан _. Сог^оггн в 1960 г. В СССР приоритет в описании и анализе данной формы сосудистой патологии принадлежит коллективу сотрудников Института неврологии под руководством Е.В. Шмита [9] - выдающегося отечественного невролога, основоположника учения о сосудистых заболеваниях мозга в нашей стране, 100-летие со дня рождения которого было торжественно отмечено медицинской общественностью в декабре 2005 г
Наиболее частой причиной поражения проксимального сегмента ПкА является атеросклероз, реже в качестве этиологического фактора может выступать неспецифический аортоар-териит [2-4, 6, 15].
Клинически стил-синдром проявляется симптомами нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе в сочетании с симптоматикой ишемии руки, особенно в процессе выполнения физической работы. Заподозрить наличие стил-син-дрома можно уже на основании физи-кального обследования пациента: при сравнительном измерении артериального давления (АД) на обеих руках
(важная процедура, которой не следует пренебрегать на практике) выявляется различие значений АД (градиент), а при стенозах еще и систолический шум в проекции пораженной ПкА. При дуплексном сканировании в типичных случаях стил-синдрома определяются следующие признаки [14]:
• коллатеральный кровоток по ПкА дистальнее области поражения сосуда;
• ретроградный кровоток по ПА (рис. 1).
Безусловным подтверждением наличия стил-синдрома являются результаты рентгеноконтрастной ангиографии, во время которой при введении контрастного вещества в контрлатеральную (здоровую) ПкА пораженная ПкА заполняется через систему позвоночных артерий (рис. 2).
История хирургического лечения стил-синдрома имеет точкой отсчета сентябрь 1957 г., когда у соответствующего пациента впервые была выполнена эндартерэктомия из левой подключичной и позвоночной артерий [10]. В июне 1961 г. приведено четкое и развернутое описание синдрома “позвоночно-подключичного обкрадывания” и методов его хирургической коррекции [2]. Многолетняя практика не только подтвердила безусловную эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при позвоночно-подключичном обкрадывании, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся разновидностей операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких основных стандартных операций при данной патологии.
Рис. 1. Результаты дуплексного сканирования у демонстрируемой больной до операции. а - ретроградный кровоток по ПА. б - коллатеральный кровоток по ПкА. в -транскраниальное дуплексное сканирование, сниженный двунаправленный кровоток по основной артерии.
1. Имплантация ПкА в общую сонную артерию (рис. 3). Эта операция восстанавливает прямой кровоток по ПкА и не требует применения шунтирующего материала [1, 3, 5, 7, 8]. Ге-модинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и восстанавливая прямой кровоток по ПкА, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10-15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и ПА приблизительно в 1,5 раза от исходного [5, 8].
2. Сонно-подключичное шунтирование (рис. 4). Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент ПкА, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента ПкА сопряжено с техническими трудностями [1]. Преимуществом данной операции является техническая простота ее выполнения. К недостаткам можно отнести отсутствие прямого кровотока в ПкА и необходимость использования пластического материала.
3. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование (рис. 5). Этот вид реконструкции выполняется при наличии поражения ипсилате-
ральной общей сонной артерии [1, 3, 8, 11].
Развитие хирургии синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания прошло ряд этапов, на протяжении которых дискутировался вопрос о показаниях к операции в зависимости от наличия (выраженности) или отсутствия клинической симптоматики. В настоящее время большинство ангиохирургов считают наличие стил-синдрома, даже без проявления неврологической симптоматики, прямым показанием к проведению оперативной реконструкции [3, 4, 8, 13], поскольку при появлении физической нагрузки на руку трудно прогнозировать момент возникновения симптомов вертебрально-базилярной дис-циркуляции.
Но наиболее интересным и сложным разделом сосудистой хирургии является хирургическое лечение множественных и сочетанных поражений ветвей дуги аорты.
Демонстрируемый в данной статье случай наглядно иллюстрирует вариант хирургического лечения в условиях множественного поражения артерий вертебрально-базилярной системы -субтотального атеросклеротического стеноза проксимального сегмента левой ПкА и патологической извитости первого сегмента левой ПА.
Рис. 2. Рентгеноконтрастная ангиография. Позвоночно-подключичный стил-синдром. Стрелками показано заполнение ПкА при введении контрастного вещества в контрлатеральную (здоровую) ПкА через систему позвоночных артерий.
> 2*2006 www.atmosphere-ph.ru
Рис. 3. Имплантация ПкА в общую сонную артерию. (Из [1].)
Больная 52лет, поступила в ангионейрохирургическое отделение НИИ неврологии РАМН в 2005 г. с жалобами на приступы головокружений, шаткости при ходьбе, онемение и быструю утомляемость левой руки, боли в мышцах левой руки при физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что в течение 5-7 лет страдает артериальной гипертензией с повышением АД до 180/90 мм рт. ст. при рабочем давлении 130-140/80 мм рт. ст. В течение 1-2 лет беспокоят приступы головокружений и неустойчивость при ходьбе. В это же время отметила быструю утомляемость левой руки. В дальнейшем появились боли в мышцах левой руки при работе, которые быстро про-
ходили в покое. Лечилась и обследовалась у невролога амбулаторно, проводимое лечение имело временный незначительный эффект. При осмотре кардиолога выявлен систолический шум в проекции левой ПкА. В дальнейшем была обнаружена разница АД на руках 40 мм рт. ст., в связи с чем назначено ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий. При дуплексном сканировании (ДС) выявлен субтотальный стеноз левой ПкА и позвоночно-подключичный стил-син-дром.
Больная госпитализирована в ангионейрохирургическое отделение НИИ неврологии РАМН для дальнейшего обследования и решения вопроса о хирургическом лечении.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 140/80 мм рт. ст. на правой и 100/60 мм рт. ст. - на левой руке. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги.
Неврологический статус. Сознание ясное, адекватна, критична, ориентирована в месте и времени. Выявляется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, в остальном со стороны черепных нервов значимых нарушений нет. Двигательных расстройств нет,
мышечный тонус не изменен; глубокие сухожильные и надкостничные рефлексы живые, симметричные, патологических рефлексов нет. Пальценосовую и коленопяточную пробы выполняет неуверенно, с промахиванием и интенцией. В пробе Ромберга покачивается в стороны, ходит несколько неуверенно, иногда - с отчетливым пошатыванием. Чувствительная сфера, тазовые функции - сохранны.
Результаты проведенного обследования
• Клинико-биохимические показатели в пределах нормы.
• ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений - 78 в минуту; нормальное положение электрической оси сердца.
• Дуплексное сканирование (см. рис. 1): стеноз первого сегмента левой ПкА 90% с коллатеральным кровотоком дистальнее места стеноза. По левой ПА определяется ретроградный кровоток. Непрямолиней-ность хода левой ПА в сегменте У1. По основной артерии регистрируется сниженный двунаправленный кровоток. Структурных изменений в сонных артериях нет. Линейная скорость кровотока по ним в пределах нормы.
• КТ головного мозга: очаговых изменений не выявлено.
• Терапевт: ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кар-
Рис. 4. Сонно-подключичное шунтирование. (Из [1].
Рис. 5. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование.
Рис. 6. Надключичный хирургический доступ к подключичной, общей сонной и позвоночной артериям.
диосклероз. Артериальная гипертония.
• Офтальмолог: гипертоническая ангиопатия сетчатки.
• Отоневролог: центральный вестибулярный синдром.
• Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП): нарушение проводимости на медулло-понтин-ном уровне, больше слева. Слияние II (кохлеарного) и III (верхнего оли-варного) комплексов со снижением их амплитуды.
• Рентгеноконтрастная ангиография выполнена трансфеморальным доступом по Сельдингеру (см. рис. 2): Субтотальный стеноз левой ПкА. Ретроградный кровоток по левой ПА. Левая ПА заполняется из правой ПА. Извитость левой ПА в первом сегменте.
На основании проведенного обследования установлен диагноз: “Атеросклероз. Стеноз левой подключичной артерии. Патологическая извитость левой позвоночной артерии. Позвоночно-подключичный стил-синдром слева. Транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярной системе. Ишемия левой руки стадии 2Б. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония”.
Таким образом, у данной больной проведенное обследование позволило определить абсолютные показания к хирургической реваскуляризации головного мозга:
• субтотальный стеноз левой ПкА;
• патологическая извитость левой ПА;
• транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярной системе;
• ишемия левой руки стадии 2Б.
Отметим, что само по себе наличие любого из первых двух поражений (даже без сопутствующих признаков функциональных нарушений в данной системе) является очевидным показанием к хирургической реконструкции сосудов вертебрально-базилярной системы.
По итогам анализа состояния ветвей дуги аорты было запланировано следующее комбинированное вмешательство: одномоментная имплантация левой ПкА в левую общую сонную артерию и реимплантация левой ПА в левую ПкА.
Цель операции:
• ликвидация обкрадывания вертебрально-базилярной системы по левой ПА путем устранения стеноза левой ПкА;
• устранение извитости левой ПА путем реконструкции ее устья (реимплантация левой ПА в левую ПкА);
• лечение ишемии левой руки путем восстановления магистрального кровотока по левой ПкА - имплантация левой ПкА в левую общую сонную артерию.
18.03.2005 г.
выполнена следующая операция: резекция левой ПкА. Имплантация левой ПкА в левую общую сонную артерию. Реимплантация левой ПА в левую ПкА.
Эта операция выполняется из надключичного доступа (рис. 6). Мобилизуется ПкА (рис. 7), и ближе к ее устью, где находится бляшка, прошивается прокси-
мальный отдел ПкА. Сосудистыми зажимами пережимаются ПкА во втором сегменте и ПА. ПкА пересекается и мобилизуется так, чтобы задняя стенка без труда была дистопирована к общей сонной артерии. Вводится 5000 Ед гепарина. Общая сонная артерия рассекается продольно между двумя зажимами в ближайшем месте к ПкА. Для формирования анастомоза используется непрерывный обвивной шов атравматической нитью “Рго1еп 5/0”. Первый шов всегда накладывается с угла общей сонной артерии. Сначала шьется задняя стенка анастомоза изнутри, затем наружная. Перед затягиванием последнего шва эвакуируется воздух. Далее снимается зажим с подключичной артерии, затем с общей сонной артерии ближе к аорте, с ПА и последним - с общей сонной артерии дистальнее анастомоза.
После имплантации ПкА в общую сонную артерию деформация ПА у больной осталась (рис. 8). Вторым этапом выполнена реимплантация ПА в ПкА (рис. 9).
Рис. 7. Мобилизация общей сонной, подключичной и позвоночной артерий. Операционное фото. 1 - общая сонная артерия, 2 - блуждающий нерв, 3 - ПА, 4 - ПкА, 5 - диафрагмальный нерв, 6 - плечевое сплетение.
Рис. 8. Имплантация ПкА в общую сонную артерию. Операционное фото. 1 - общая сонная артерия, 2 -анастомоз между общей сонной артерией и ПкА, 3 - ПА с перегибом, 4 - ПкА, 5 - диафрагмальный нерв, 6 -плечевое сплетение.
Рис. 9. Окончательный вид операции - имплантация ПкА в общую сонную артерию и реимплантация ПА в ПкА. Операционное фото. 1 - общая сонная артерия, 2 -анастомоз между общей сонной артерией и ПкА, 3 - ПА, 4 - ПкА, 5 - диафрагмальный нерв, 6 - плечевое сплетение, 7 - анастомоз между ПкА и ПА, 8 - внутренняя груд-
ная артерия.
Результаты основных инструментальных методов мониторинга в ближайшем послеоперационном периоде.
• Дуплексное сканирование. Левые общая сонная артерия, ПА и ПкА
проходимы. Структурных изменений в их просвете не выявлено. Кровоток по левой ПА удовлетворительный, физиологического направления. Кровоток по лучевым артериям магистральный, без признаков асимметрии.
• АСВП. Определяется положительная динамика в виде четкого выделения III (верхнего оливарного) пика.
Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки. Больная выписана под наблюдение по месту жительства.
В настоящее время - через год после операции -пациентка жалоб не предъявляет, продолжает работать санитаркой. АД на руках одинаковое. В неврологическом статусе - положительная динамика в виде исчезновения нистагма, нарушений координации и равновесия, улучшения ходьбы.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение показывает современные возможности реконструктивной сосудистой хирургии в радикальном патогенетическом лечении проксимальных поражений ПкА, приводящих к развитию стил-синдрома с нарушением кровообращения в вер-
тебрально-базилярной системе и ишемией руки. Данный случай показателен также в качестве иллюстрации адекватного решения непростой практической задачи - выбора и реализации тактики хирургического лечения множественных поражений артерий вертебрально-базилярной системы. Успех хирургического лечения данной категории больных во многом зависит от действий врача-невролога на догоспитальном и последующих этапах обследования пациента, своевременной диагностики и безотлагательного направления больного в ангиохирурги-ческий стационар.
Список литературы
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом хирургической техники. М., 2000.
2. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., 1980.
3. Гавриленко А.В. и др. // Матер. симпозиума “Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний”. М.,
2001. С. 34.
4. Казанчян П.О. и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3. № 11. С. 121.
5. Казанчян П.О. и др. // Хирургия. 1988. № 11. С. 57.
6. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М., 1979.
7. Покровский А.В. и др. // Матер. Всесо-юзн. конфер. “Диспансеризация”. Ярославль, 1986. С. 54.
8. Скрылев С.И. Диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1990.
9. Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Шмидта Е.В. М., 1975.
10. Berguer R., Bauer R.B. Vertebrobasilar Arterial Occlusive Disease. Medical and Surgical Management. N.Y, 1984.
11. Finkelstein N.M. et al. // Surgery. 1972. V. 71. P. 142.
12. Fisher C.M. // N. Engl. Med. 1961. V. 265. P. 912.
13. Redmond K.C. et al. // Ir. J. Med. Sci.
2002. V. 171. P. 44.
14. Verbeeck N. // JBR-BTR. 2000. V. 83. P. 300.
15. Zipper S., Lambert S. // Med. Klin. 2000. V. 95. Р 535. S
