CC BY
40
Ангиология и сосудистая хирургия
УДК 616.134-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ПОДКЛЮЧИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ
В.Б. Стародубцев, A.A. Карпенко, С.А. Альсов, А.Г. Осиев, A.M. Чернявский
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина Росмедтехнологий»
cpsc@meshalkinclinic.ru Ключевые слова: синдром подключично-позвоночного обкрадывания.
При изолированных поражениях первого сегмента подключичной артерии с формированием позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания («steal-syndrome») выполняют резекцию подключичной артерии с реимпланта-цией в общую сонную артерию или сонно-подключичное шунтирование [1, 2].
Впервые об успешной ангиопластике подключичной артерии по поводу подключично-позво-ночного обкрадывания сообщили O. Bachman и R. Kim в 1980 г. С тех пор этот метод ушел далеко вперед: от простой ангиопластики до стен-тирования [3]. Несмотря на накопленный большой опыт хирургического лечения окклюзии первого сегмента подключичной артерии, вопрос о показаниях к операции и выборе метода реконструкции вызывает разноречивые суждения среди клиницистов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В нашем исследовании с окклюзией или субтотальным критическим стенозом первого сегмента подключичной артерии оперировано 62 пациента (1 группа). В 60 случаях (96,8%) причиной окклюзионного поражения подключичной артерии был атеросклероз, в 2 случаях (3,2%) - неспецифический аорто-артериит. Мужчин - 48 (77,4%), женщин - 14 (22,6%), средний возраст - 58,7±7,8 года. У 8 пациентов отмечено бессимптомное течение заболевания (12,9%), у 13 пациентов отмечены симптомы ишемии верхней конечности (20,9%), у 15 пациентов (24,2%) отмечены симптомы брахиаль-ной ишемии с вертебробазилярной недостаточностью, у 26 пациентов (42%) симптомы вертебробазилярной недостаточности. Степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности оценивалась по классификации А.В. Покровского: I степень - 21 пациент (33,9%), II степень - 5 (8,1%), III степень - 34 (54,8%), IV степень - 2 пациента (3,2%).
Во второй группе (n=78) при стенозе и окклюзии первого сегмента подключичной арте-
рии выполняли стентирование последней. В 74 случаях (94,9%) причиной окклюзии явился атеросклероз, в 4 случаях (5,1%) - неспецифический аорто-артериит. Во второй группе было 56 (71,8%) мужчин, 22 (28,2%) женщин; средний возраст - 61,8±8,9 года. У 31 пациента (39,7%) отмечено бессимптомное течение заболевания, у 11 пациентов (14,1%) отмечены симптомы ишемии верхней конечности с симптомами вер-тебро-базилярной недостаточности, у 36 пациентов (46,2%) симптомы вертебробазилярной недостаточности. Степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности оценивалась по классификации А.В. Покровского: I степень - 31 пациент (39,7%), II степень - 10 (12,8%), III степень - 33 (42,3%), IV степень - 4 пациента (5,1%).
Достоверных различий по полу, возрасту и степени сосудисто-мозговой недостаточности между группами не выявлено (p>0,05). Показанием к стентированию подключичной артерии были субтотальный стеноз или ее короткая окклюзия.
Необходимо отметить, что у 8 пациентов не удалось пройти окклюзию подключичной артерии, пациенты перешли в хирургическую группу (выполнено сонно-подключичное шунтирование протезом «Гортекс»). Обследование больных включало измерение артериального давления на руках (определение градиента), дуплексное сканирование артерий шеи для выявления ретроградного кровотока по позвоночной артерии. При переходном (неполном) синдроме обкрадывания выполнялась проба реактивной гиперемии, которая позволяет оценить направление потока в позвоночной артерии и установить сегмент поражения подключичной артерии.
На предплечье пораженной стороны накладывают манжету и нагнетают воздух в манжету до прекращения пульсации в артериях верхней конечности дистальнее зоны ее наложения. Период компрессии составляет около 1 мин. В этот момент может отмечаться изменение фазности и скорости кровотока в позвоночной артерии либо кровоток не меняется. Далее про-
водится быстрая декомпрессия плечевой артерии. В случае наличия стил-синдрома выявляется кратковременное изменение (чаще повышение, реже снижение) скорости кровотока в позвоночной артерии; если синдром отсутствует, скорость кровотока в позвоночной артерии не меняется [4].
Гемодинамическую основу данной пробы составляет изменение величины периферического сопротивления в артериях верхних конечностей, а также перфузионного давления, которые в случае развития стил-синдрома оказывают влияние на величину кровотока в ней. При пережатии плечевой артерии периферическое сопротивление и перфузионное давление возрастают, при быстрой декомпрессии - падают, что приводит к кратковременному изменению кровотока в гомолатеральной позвоночной артерии.
Кроме того, при наличии окклюзии или стеноза подключичной артерии и отсутствии ретроградного кровотока по позвоночной артерии для выявления неполного синдрома подключично-по-звоночного обкрадывания всем пациентам проводилась проба - сжимание и разжимание пальцев кисти на стороне поражения в течение 2 мин.
Появление ретроградного кровотока по позвоночной артерии при проведении данного теста во всех случаях совпадал с положительной пробой реактивной гиперемии, что свидетельствует о неполном синдроме подключично-по-звоночного обкрадывания и является показанием к операции. В повседневной деятельности невозможно определить допустимый объем физических нагрузок, следовательно, синдром по-звоночно-подключичного обкрадывания, в сущности, является неуправляемым.
По данным артериографии или мультиспи-ральной компьютерной ангиографии выявляли контрастирование подключичной артерии дис-тальнее окклюзии через одноименную позвоночную артерию. В обеих группах в послеоперационном периоде в сроки от 6 мес. до 5 лет (45±9,7 мес.) для оценки отдаленных результатов проведено контрольное дуплексное сканирование. Критериями оценки эффективности служили данные неврологического статуса (регресс неврологической симптоматики), динамика брахиальной ишемии, а также результаты ультразвукового исследования, позволяющие оценивать результаты хирургического лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В группе открытых хирургических вмешательств в 5 случаях у астеничных больных при
отсутствии стенотического поражения одноименной общей или внутренней сонной артерии и отсутствии извитости позвоночной артерии, а также у одного пациента с окклюзией одноименной внутренней сонной артерии выполнена транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию. В 56 случаях при переходе окклюзирующего поражения на второй сегмент подключичной артерии, у пациентов гиперсте-нического телосложения или при стенотическом поражении одноименной общей или внутренней сонной артерии выполняли сонно-подключичное шунтирование с использованием протеза «Гортекс».
У 56 пациентов хирургической группы (90,3%) отдаленные результаты лечения были расценены как хорошие. У 21 пациента с бессимптомным течением окклюзии первого сегмента подключичной артерии восстановлен магистральный кровоток по реконструированной артерии и антеградный по позвоночной артерии. Градиент артериального давления между руками не превышал 10 мм рт. ст. Симптомы брахиальной ишемии были купированы у всех пациентов, однако у одного пациента через 6 месяцев развился тромбоз сонно-подключичного шунта и возобновление брахиальной ишемии покоя, но меньшей интенсивности, чем до операции.
Проведение курса консервативной терапии позволило купировать брахиальную ишемию покоя. У пациентов со II степенью был отмечен полный регресс сосудисто-мозговой недостаточности. У троих пациентов с III степенью сосудисто-мозговой недостаточности отмечен стеноз сонно-подключичного шунта с увеличением линейной скорости кровотока до 2 м/с и возникновение неполного синдрома подключич-но-позвоночного обкрадывания (возникновение ретроградного кровотока при проведении нагрузочной пробы или изменение скорости в позвоночной артерии при пробе реактивной гиперемии).
У одного пациента с III степенью и у одного пациента с IV степенью сосудисто-мозговой недостаточности зарегистрирован тромбоз шунта. У обоих пациентов манифистирован неспецифический аорто-артериит. Таким образом, у пациентов с сонно-подключичным шунтированием в 3 случаях зарегистрирован стеноз шунта (4,8%) и в 3 случаях тромбоз шунта (4,8%).
В группе эндоваскулярного лечения у 73 пациентов (93,6%) после стентирования подключичной артерии отмечены хорошие результаты (рисунок). Регресс брахиальной ишемии и со-
Ангиология и сосудистая хирургия
Стентирование левой подключичной артерии: а - стеноз подключичной артерии; б - стентиро-ванный сегмент подключичной артерии.
судисто-мозговой недостаточности отмечен у всех пациентов. При дуплексном сканировании был выявлен магистральный кровоток в подключичной артерии и антеградный кровоток в позвоночной. Однако у пяти пациентов (6,4%) в сроки от 6 до 12 мес. зарегистрирован ресте-ноз стентированного сегмента подключичной артерии с магистрально-измененным кровотоком и увеличением линейной скорости кровотока более 2 м/с. Градиента давления на руках более 10-15 мм рт. ст. зарегистрировано не было.
Необходимо отметить, что рестенозы в группе эндоваскулярного лечения в 2 случаях отмечены у пациентов с неспецифическим аорто-арте-риитом и у троих пациентов с дислипопротеине-мией (пациенты статины не принимали, уровень холестерина крови более 6,0 ммоль/л).
Необходимо отметить, что в 1 случае пациент оперирован по поводу ложной аневризмы бедренной артерии, сформировавшейся после ее пункции и катетеризации.
Достоверных различий между группой хирургического и эндоваскулярного лечения по
частоте рестенозов, регрессу брахиальной ишемии и сосудисто-мозговой недостаточности получено не было. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах не было. Данные представлены в табл.
Отдаленные результаты лечения синдрома подключично-позвоночного обкрадывания
Осложнения Открытые операции (п=62) Стентирование (п=78) Р
Стеноз Тромбоз 3 (4,8%) 3 (4,8%) 5 (6,4%) 0 0,97 0,17
Таким образом, как хирургическая, так и эндоваскулярная коррекция кровотока при окклюзии или субтотальном стенозе первого сегмента подключичной артерии - эффективный метод лечения синдрома подключично-позво-ночного обкрадывания и мера профилактики его последствий.
Активная тактика при решении вопроса о показаниях к операции обоснована нулевой летальностью и высокой эффективностью в плане предотвращения возможных последствий сосудисто-мозговой недостаточности. Однако при субтотальном стенозе или короткой окклюзии подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения предпочтение следует отдавать эндоваскулярному лечению. У пациентов с протяженной окклюзией, с переходом на второй сегмент подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения при неэффективном эндоваскулярном лечении целесообразно выполнять сонно-подключичное шунтирование с использованием протеза из политетрафторэтилена.
У астеничных больных при отсутствии сте-нотического поражения одноименной общей или внутренней сонной артерии, а также с окклюзией одноименной внутренней сонной артерии при невозможности эндоваскулярного лечения предпочтительно выполнение транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию. Относительным противопоказанием к данной операции является извитость позвоночной артерии, так как формирование анастомоза может привести к перегибу последней с формированием стеноза, что потребует дополнительного хирургического пособия - резекции патологической извитости позвоночной артерии или реимплантации ее в общую сонную артерию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Казанчян П.О., Попов В.А., Стеняев Ю.А. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8. № 4. С. 94-102.
2. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8. № 2. С. 84-89.
3. Алекян Б.Г., Анри М., Спиридонов А.А., Тер-Акопян А.В. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. 136 с.
4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Г. Ультразвуковая ангиология // М.: Реальное время. 2003. 323 с.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH VERTEBROSUBCLAVIAN STEAL SYNDROME
V.B. Starodubtsev, A.A. Karpenko, S.A. Alsov, A.G. Ossiyev, A.M. Cherniavsky Long-term results, from 6 months to 5 years (45±9.7 months), in the open intervention group (n=62) and endovascular intervention group (n=78) of patients suffering from vertebrosubclavian steal syndrome. The indications for carotid-subclavian anastomosis and carotid-subclavian shunting are specified and the long-term results of subclavian artery stenting are presented.
Key words: vertebrosubclavian steal syndrome.
