CC BY
61
УДК :616.711:616.145.14]-89
ОТКРЫТОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИЛИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ: АРГУМЕНТЫ ЗА И ПРОТИВ
Ш.М. МУМИНОВ, Т.Р. МИНАЕВ, Б.П. ХАМИДОВ, Д.Л. КИМ, Н.М. СУЛТАНОВ, Х.Р. СУВАНОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО) - комплекс симптомов, возникающих вследствие стеноза или окклюзии проксимального отдела подключичной артерии, из-за чего по позвоночной артерии возникает ретроградный отток крови из системы виллизиева круга назад в подключичную артерию, дистальнее уровня ее окклюзии. В результате этого снижается кровоток в артериях головного мозга, что приводит к развитию церебральной ишемии. Рассматриваются вопросы лечения СППО, в сравнительном аспекте оценены исходы открытых хирургических реконструкций и эндоваскулярных методов лечения (транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием или без него). Показано, что хотя традиционные ангиохирургические операции, более рискованны из-за масштабов вмешательства, времени их выполнения и сроков госпитализации, но они дают значительно лучшие ближайшие и отдаленные функциональные результаты, чем транслюминальная ангиопластика. Приведен собственный клинический пример удачного хирургического лечения пациента со стил-синдромом.
Ключевые слова: позвоночно-подключичное обкрадывание, стил-синдром, шунтирующие операции, эндова-скулярное лечение, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование.
OPEN SURGICAL OR ENDOVASCULAR INTERVENTION IN SYNDROME
OF VERTEBRAL-SUBCLAVIAN STEALING: ARGUMENTS FOR AND AGAINST
SH.M. MUMINOV, T.R. MINAEV, B.P. KHAMIDOV, D.L. KIM, N.M. SULTANOV, KH.R. SUVANOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Syndrome of vertebral-subclavian stealing (SVSS) -complex of symptoms arising from stenosis or occlusion of the proximal part of the subclavian artery, which causes the retroviral artery to retrograde the blood out of the system of the Willis circle and back into the subclavian artery, distal to the level of its occlusion. As a result, the blood flow in the arteries of the brain decreases, which leads to the development of cerebral ischemia. The problems of treatment of SVSS are considered, and the outcomes of open surgical reconstructions and endovascular methods of treatment (transluminal balloon angioplasty with or without stenting) are evaluated in a comparative aspect. It is shown that, although traditional angiosurgical operations are riskier because of the scale of the intervention, the timing of their implementation and the timing of hospitalization, but they give significantly better near and distant functional results than transluminal angioplasty. The authors give his own clinical example of a successful surgical treatment of a patient with a steal-syndrome.
Keywords: vertebral-subclavian stealing, steal-syndrome, shunting operations, endovascular treatment, transluminal balloon angioplasty, stenting.
Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания - комплекс симптомов, возникающих вследствие стеноза или окклюзии проксимального отдела подключичной артерии, из-за чего по позвоночной артерии возникает ретроградный отток крови из системы виллизиева круга назад в подключичную артерию, дистальнее уровня ее окклюзии. В результате этого снижается кровоток в артериях головного мозга, что приводит к развитию церебральной ишемии [2,5,6].
Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитериру-ющий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, неспецифический аортоартериит, постэмболические и посттравматические облитерации.
Мозговая симптоматика при выраженных степенях поражения весьма характерна: головокружение, обморочные состояния, транзиторно-ишемические
атаки, ухудшение зрения, гемианопсия, атаксия, мышечная слабость, отсутствие или ослабление пульса в конечности на стороне поражения. Разница в артериальном давлении на верхних конечностях - более 20 мм рт.ст.
Признаки ишемии верхней конечности отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют четыре стадии:
I - стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями;
II - стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения проявляется на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии: слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья;
III - стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей приобретает постоянный характер. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений;
IV - стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется цианоз, трещины, трофические язвы, некрозы пальцев рук.
Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.
В целом же при синдроме позвоночного-подключичного обкрадывания (steal-syndrome) различают три степени выраженности:
латентная (при стенозе до 60%) - встречается у 20% больных;
преходящая (при стенозе 60-90%) - у 43% больных;
постоянная (при стенозе более 90% или окклюзии) - у 37% больных.
В 64% случаев преобладают симптомы вертебро-базилярной недостаточности. В 36% случаев имеют место симптомы ишемии верхней конечности.
Следует отметить низкую эффективность консервативного лечения, в результате которого улучшение отмечается лишь у 10-15% пациентов. Многолетняя практика не только подтвердила преимущества ангиохирургической помощи при поражении подключичной артерии перед консервативным лечением, но и выделила три вида стандартных операций при данной патологии [1,4,7,10,16].
Реимплантация подключичной артерии в общую сонную артерию (сонно-подключичный анастомоз). Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: при уменьшении не более чем на 1015% каротидного кровотока по позвоночной артерии увеличивается в1,5 раза от исходного (рис. 1).
Рис. 1. Реимплантация подключичной артерии в общую сонную артерию.
Сонно-подключичное шунтирование синтетическими протезами. Эта операция выполняется при
распространении стеноза на 2-й сегмент подключичной артерии, а также у больных гиперстениче-ского телосложения, когда выделение 1-го сегмента подключичной артерии сопряжено с техническими трудностями (рис. 2).
Рис. 2. Сонно-подключичное шунтирование синтетическим протезом.
Операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования (рис. 3).
Рис. 3. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование.
Развитие и широкое распространение эндовас-кулярных технологий привело к их предложению в качестве стартовых (первичных) методов лечения атеросклеротических поражений подключичной артерии [8,9,12-15]. Считается, что только при невозможности реканализации зоны атеросклеро-тической окклюзии подключичной артерии или брахицефального ствола внутрисосудистым способом (транслюминальная баллонная ангиопластика (БАП) со стентированием или без него) или развитии окклюзии после предшествующего стентирова-ния, целесообразно выполнение открытых вмешательств.
Между тем, сравнительный анализ результатов различных методов лечения при стил-синдроме не выявил преимуществ эндоваскулярных технологий [3,11,17] (табл.).
Таблица. Процент тромбозов после открытых и эндоваску-лярных вмешательств, %
Срок наблюдения Сонно-подключичный анастомоз (шунтирование) БАП и стен-тирование
В 1-й месяц - 5,2
Через 6 мес. 14,6 17,4
Через 2 года 19,5 51,2
Через 5 лет 31,6 80,1
Более 5 лет 54,5 85,7
Первичная проходимость после выполнения баллонной ангиопластики при стенозах - 80-90%, при окклюзиях - 20-45%. БАП вообще невозможно выполнить в 30%. Но эндоваскулярные вмешательства, как показала оценка длительности вмешательства и сроков госпитализации, имеют преимущества (табл. 2). Так, продолжительность выполнения операции сонно-подключичного анастомоза (шунтирование) составила 2 ч±32 мин, БАП и стентирова-ние - 40±12 мин, а сроки нахождения пациентов в стационаре - соответственно 15±3 и 8±2 дня.
С учетом того, что набор комплектующих для выполнения эндоваскулярных вмешательств (зонды, проводники, стенты и т.д.) довольно недешев, а как ближайшие, так и отдаленные результаты манипуляций далеко не всегда удачны, получается, что проверенные годами и усовершенствованные современными технологиями методы открытой реконструкции на сегодняшний день остаются приоритетными.
Мы располагаем собственным небольшим опытом удачно выполненных операций сонно-подключичного анастомозирования у больных со стил-синдромом, одну из которых хотим привести в качестве примера.
Больной Р., 61 год, за сутки до поступления к нам на фоне повышения АД стал отмечать слабость и ограничение движений в левых конечностях, го-
Рис.5. Выделены левые ОСА и ПКА.
Рис.7. Транспозиция ПКА к ОСА.
ловные боли, головокружение, тошноту, общую слабость. По линии СМП был доставлен в РНЦЭМП и госпитализирован в неврологическое отделение. За 4 дня до этого в связи со слабостью и болями в левой руке в частной клинике была выполнена МСКТ с контрастированием, на которой выявлена окклюзия левой подключичной артерии прямо у истока (рис. 4). После уточнения диагноза больной из неврологического отделения был переведен в отделение хирургии сосудов на оперативное лечение.
Диагноз: Атеросклероз. Критический стеноз левой подключичной артерии в первом сегменте. Стил-синдром слева. Осложнение: повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемиче-скому типу в бассейне СМА справа с левосторонним гемипарезом.
Операция: левосторонний подключично-сонный анастомоз по типу «конец-в-бок» (рис. 5-8).
Рис.4. МСКТ-ангиография: окклюзия устья левой подключичной артерии.
Рис.8. Окончательный вид подключично-сонного анастомоза.
Контрольная ЦДС на 4-е сутки после операции показала полную проходимость и хорошее функционирование анастомоза (рис. 9). Отмечалось гладкое течение послеоперационного периода, положительная динамика в регрессии мозговой симптоматики, четкая пульсация на левом запястье и одинаковые показатели АД на обеих верхних конечностях.
PNIUPS RAHMANOV, AZIMJON MI 0.5 28/06/2014
16781 TIS 0.S 12:49:23 РМ
1.0
I
3.8 MHz I
Gn 50 \ V T*3-
A/R/o _ :X ^
PW « i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i J i i i i J
Рис. 9. Контрольная ЦДС на 4-е сутки после операции: полная проходимость и хорошее функционирование анастомоза.
ВЫВОДЫ
Эффективность консервативного лечения при стил-синдроме остается достаточно низкой - улучшение отмечается лишь у 10-15%.
Эндоваскулярные технологии (транслюминаль-ная баллонная ангиопластика+стентирование) не всегда технически выполнимы, а процент тромбозов и реокклюзий последних достоверно больше, чем после открытых реконструкций.
Многолетняя практика позволила выявить три вида открытых сосудистых операций, наиболее эффективных и надежных при данной патологии.
Традиционные ангиохирургические реконструкции более рискованны из-за масштабов и времени выполнения вмешательства, наносимой травмы, сроков госпитализации, но дают лучшие ближайшие и отдаленные функциональные результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом хирургической техники. М 2000.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврол и психиатр (приложение «Инсульт») 2003; 8: 4-9.
3. Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В. Непосредственные результаты операции сонно-подключичного шунтирования и эндоваскулярных
методов лечения при стенозе первого сегмента подключичной артерии. Анналы хирургии 2014; 2: 24-28.
4. Галкин П.П., Антонов Г.И, Митрошин Г.Е. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты. Хирургия 2009; 7: 1521.
5. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М: 2009: 288.
6. Щипакин В.Л., Процкий С.В., Чечеткин А.О. Хирургическое лечение синдрома позвоночно-подклю-чичного обкрадывания. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 2: 35-39.
7. Aburahma A.F., Robinson P.A. et al. Brachiocephalic revascularization: acomparison between carotid-subclavian artery bypass and axillo-axillary artery bypass. Surgery 2002; 112 (1):84-91.
8. Bachman D.M., Kim R.M. Transluminal dilatation for subclavian steal-syndrome. Amer J Roentgenol 2008;135:995-6.
9. De Vries J.P., Jager L.C., van den Berg J.C. et al. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. Vasc Surg 2005;41:19-23.
10.Domenig C., Linni K., Mader N. et al. Subclavian to carotid artery transposition: medial versus lateral approach. Europ J Vasc Endovasc Surg 2008; 35:5517.
11.Farina C., Mingoli A., Schultz R.D. et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus surgery for subclavian artery occlusive disease. Amer J Surg 2012;158:511-4.
12.Hebrang A., Maskovic J., Tomac B. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries: long term results in 52 patients. Amer J Roentgenol 2011; 156: 1091-4.
13.Henry M., Amor M., Henry I. et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. Endovasc Surg 2009;6:33-41.
14.Linni K., Ugurluoglu A., Mader N. et al. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. Ann Vasc Surg 2008; 22 (6): 769-75.
15.Rodriquez-Lopez J., WernerA., Martinez R. et al. Stenting for atherosclerotic occlusive disease of the subclavian artery. Ann Vasc Surg 2009; 13: 254-60.
16.Sterpetti A.V., Schultz R.D., Farina C., Feldhaus R.J. Subclavian artery revascularization: a comparison between carotid subclavian artery bypass and subclavian-carotid transposition. Surgery 2012; 106: 624-631.
17.Woo E.Y., Fairman R.M., Velazquez O.C. et al. Endovascular therapy of symptomatic innominate-subclavian arterial occlusive lesions. Vasc Endovasc Surg 2006;40:27-33.
УМУРТКА ПОРОНАСИ-УМРОВ ОСТИ Урирлаб олиш СИНДРОМИДА ОЧИК хирургик ёки эндоваскуляр
АРАЛАШУВЛАР: ТАРАФДОР ВА °АРШИ АРГУМЕНТЛАР Ш.М. Муминов, Т. Р. Минаев, Б. П. Хамидов, Д.Л. Ким, Н.М. Султанов, Х.Р. Суванов
Умурт°а поронаси-умров ости урирлаб олиш синдромини даволаш масалалари ва *озирги кунда °илинган ишлар-нинг полати куриб чи°илган. Бажарилган очи° хирургик ва эндоваскуляр (стентли ва стентсиз транслюминаль бал-лонли ангипластика) амалиётларнинг натижалари ба^оланган ва тегишли илмий ма°олалар маълумотлари та^лил °илинган. Ани°ландики, анъанавий ангиохирургик усуллари катта *ажмли, амалиётнинг узо°ро° давом этиши, бе-морларнинг узо°ро° ётиб даволанишига °арамай транслюминаль баллонли ангипластикага нисбатан узо° ва я°ин даврларда яхширо° натижалар бериши ани°ланди. Умурт°а поронаси-умров ости стил-синдроми булган беморда муваффа°иятли утказилган жаррохлик амалиёти клиник мисол тари°асида келтирилган.
Калит сузлар: умурт°а-умров ости стил-синдроми, шунтлаш операциялари, эндоваскуляр даволаш, транслюминал баллонли ангиопластика, стентлаш.
Контакт: Минаев Тимур Рафаэльевич. Тел.: +99893-5950290. E-mail: [email protected]
