CC BY
36
Алгоритм диагностики и принятия решения о хирургическом лечении вертебрально-базилярной недостаточности
С.И. Скрылев, В.Л. Щипакин, А.Ю. Кощеев, Т.П. Евдокимова, Н.М. Лобова
Лечение расстройств мозгового кровообращения является одной из важнейших проблем современной медицины.
Летальность от ишемических инсультов в вертебраль-но-базилярной системе (ВБС) в 2 раза превышает летальность от инсультов в системе сонных артерий. Важное значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в ВБС имеют различные формы патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий (ПА). Основными из них являются окклюзионно-стенотические поражения и различные виды деформаций, в отношении которых необходим дифференцированный хирургический подход.
При сравнении результатов медикаментозного и хирургического методов лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН) выявлена высокая эффективность хирургического метода [7]. Не случайно на протяжении последних десятилетий хирургическое лечение поражений ПА прочно заняло свое место в общем алгоритме ведения больных с ВБН.
Основным подходом при осуществлении хирургического лечения поражений ПА у больных с ВБН являются реконструктивные операции: эндартерэктомия из устья ПА, резекция ПА с реимплантацией в подключичную артерию (ПКА) и имплантацией в общую сонную артерию, стентиро-вание ПА.
Далеко не каждому пациенту, страдающему ВБН, показано хирургическое лечение. Задачи невролога и ангиохи-рурга состоят в том, чтобы:
• установить диагноз ВБН;
• выявить поражение ПА;
• определить гемодинамическую значимость поражения;
Научный центр неврологии РАМН, Москва. Сергей Иванович Скрылев - докт. мед. наук, рук. группы сосудистой хирургии.
Владимир Львович Щипакин - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. группы сосудистой хирургии. Александр Юрьевич Кощеев - врач группы сосудистой хирургии.
Татьяна Павловна Евдокимова - врач-невролог группы сосудистой хирургии.
Наталья Михайловна Лобова - аспирант группы сосудистой хирургии.
• установить показания или противопоказания к хирургическому лечению;
• определить вид вмешательства.
С 70-х годов ХХ века у ангиохирургов и неврологов, занимающихся этой проблемой, стала формироваться система представлений о показаниях и способах реконструктивных операций на сосудах ВБС. Следует подчеркнуть, что у клиницистов до настоящего времени по ряду вопросов нет единой точки зрения. Большинство авторов считают, что показанием к реконструктивным вмешательствам при изолированных поражениях I сегмента ПА является наличие клинической картины ВБН [2-4, 8].
Диагноз ВБН основывается прежде всего на развитии характерного симптомокомплекса, встречающегося практически в 90% случаев и состоящего из зрительных и глазодвигательных нарушений, нарушений статики и координации движений, вестибулярных расстройств [1].
Рис. 1. ЦДК. Стеноз ПА 65-70% в устье (стрелки).
Рис. 2. ЦДК. Деформация (перегиб с сеп-тальным стенозом) ПА в VI сегменте.
Рис. 3. ЦДК. Состояние после реимплантации ПА в ПКА.
Рис. 4. МРТ. Обширный ишемический очаг в мозжечке.
N
8 Ата¿сферА. Нервные болезни 1*2011 www.atmosphere-ph.ru
у И 1
Л |
Рис. 5. КТ-ангиография. Стеноз (а) и перегибы (б) I сегмента левой ПА.
В настоящее время основным и наиболее информативным методом диагностики поражений брахиоцефаль-ных артерий является ультразвуковое исследование в режиме дуплексного сканирования (синоним: цветовое допплеровское картирование - ЦДК). Этот метод основан на сочетании ультразвукового изображения сосуда и ком-
пьютерного анализа частот сигнала в реальном масштабе времени с цветовой визуализацией результатов. Достоинство этого метода - возможность сочетания качественной и количественной оценки кровотока и визуализации сосуда [5, 6, 9, 10].
С помощью дуплексного сканирования ПА (рис. 1-3) оцениваются следующие параметры:
• характер поражения артерии - стеноз, патологическая извитость;
• локализация поражения - сегмент артерии;
• степень стеноза артерии;
• линейная и объемная скорость кровотока;
• распространенность (протяженность) поражения;
• структура атеросклеротической бляшки.
С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно получить информацию о структурных изменениях в головном мозге (в том числе о структурах ВБС) у больных до и после хирургических вмешательств (рис. 4).
Одним из наиболее информативных методов диагностики поражений брахиоцефальных сосудов на протяжении многих лет являлась рентгеноконтрастная ангиография. Однако традиционный метод рентгеноконтрастной ангиографии наряду с положительными свойствами имеет ряд серьезных недостатков (трудоемкость манипуляций, внут-риартериальное введение большого количества контраст-
ВБН
НЕВРОЛОГ
г
Лечение и наблюдение у невролога: дезагрегантная терапия антигипертензивная терапия гиполипидемическая терапия сосудистая терапия нейрометаболическая терапия динамическое наблюдение (ДС брахиоцефальных артерий через 6 мес)
Рис. 6. Алгоритм отбора пациентов с ВБН для хирургического лечения. ТИА - транзиторные ишемические атаки, ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения, ДС - дуплексное сканирование.
Атм^сферА. Нервные болезни 1*2011 9 www. atmosphere- ph.ru
ного вещества). Это послужило поводом для внедрения в клиническую практику КТ-ангиографии (рис. 5).
Проведение спиральной КТ-ангиографии позволяет уточнить топический диагноз и установить показания к различным видам хирургического лечения - открытой реконструктивной операции или к эндоваскулярному вмешательству - стентированию. При атеросклеротических стенозах I сегмента ПА предпочтительнее выполнять эн-доваскулярные вмешательства - стентирование ПА, а при патологической извитости и сочетании патологической извитости с атеросклеротическим стенозом - открытую реконструктивную операцию.
При определении риска подобных операций самым тщательным образом необходимо оценивать наличие сопутствующей патологии и общее состояние пациента.
Суммируя всё изложенное, мы предлагаем определенный структурированный алгоритм отбора пациентов с ВБН для хирургического лечения (рис. 6). Реализация данного алгоритма предполагает учет клинической картины заболевания, данных дуплексного сканирования, МРТ и КТ.
Взаимодействие врачей различных специальностей - неврологов и ангиохирургов - является залогом успеха в решении этой сложной задачи.
Список литературы
1. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Н.В. Верещагина и др. М., 2002.
2. Гавриленко А.В. и др. // Матер. симпозиума "Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний". М., 2001. С. 12.
3. Дуданов И.П. и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. № 11. С. 120.
4. Казанчян П.О. и др. // Хирургия. 1988. № 11. С. 57.
5. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты. Минск, 2006.
6. Лелюк В.В., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М., 1998.
7. Метелкина Л.П. Хирургия аномалий и деформаций позвоночной артерии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2000.
8. Щипакин В.Л. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
9. De Bray J.M. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2001. V. 11. P. 335.
10. Landwehr P. et al. // Eur. Radiol. 2001. V. 11. P. 1521. 4
Книги Издательского холдинга "АТМО
л
САРК0ИД03
СФ ■
Саркоидоз: Монография / Под ред. Визеля А.А. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
Третья монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с саркоидозом. Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания. Впервые болезнь рассматривается не как легочное заболевание, а как полиорганный гранулематоз, требующий мультидисциплинарного подхода. Клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика представлены по органам и системам. Вопросы лечения ограничены проверенными алгоритмами, рекомендованными медицинскими обществами. В монографии обсуждаются вопросы качества жизни, прогноза, правовые аспекты. 416 с., ил. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, фтизиатров, патофизиологов, патологов, рентгенологов.
РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОЩЕСГЮ
Л
ГЕНЕТИКА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Генетика бронхолегочных заболеваний: Монография / Под ред. Пузырева B.П., Огородовой Л.М. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
Четвертая монография фундаментальной серии Российского респираторного общества подготовлена коллективом авторов - специалистов в области медицинской генетики, пульмонологии, педиатрии и клинической фармакологии. Освещены вопросы этиологии и патогенетики менделевских болезней (муко-висцидоз и агантитрипсиновая недостаточность) и заболеваний многофакторной природы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, рак легкого, туберкулез). Рассмотрены генетические аспекты классификации болезней органов дыхания и описаны современные клинико-генеалогические, молекулярно-генетические и цитогенетические подходы для диагностики и прогноза этой группы болезней. 160 е., ил. Для врачей различных специальностей, научных сотрудников, занимающихся вопросами медицинской генетики, а также для студентов старших курсов медицинских вузов.
10
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
