CC BY
94
© АКСАРИН А. А., КОПЕЙКА С. М.
УДК 616.24-006.6-089.87
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЁГКОГО У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
А. А. Аксарин, С. М. Копейка Бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница»,
гл. врач - к. м. н. Г.Н. Шестакова.
Резюме. В статье изложены результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака лёгкого у больных молодого возраста. Пятилетняя выживаемость у молодых больных с аденокарциномой была выше, чем в других возрастных группах. Отдалённые результаты лечения у пациентов молодого возраста в I и III стадию заболевания были лучше, чем у пациентов среднего и пожилого возраста.
Ключевые слов а: немелкоклеточный рак лёгкого, хирургическое лечение.
Рак лёгкого - одно из распространённых злокачественных новообразований, как в мире, так и в России [1]. В 2010 году в нашей стране диагностировано 56985 первичных случаев (стандартизованный показатель 25,18 на 100 тыс. населения) [2]. Рак лёгкого чаще развивается в среднем и пожилом возрасте [1]. Однако в последнее время данное заболевание всё чаще стало встречаться и в молодом возрасте. Результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ) у больных молодого возраста недостаточно освещены в литературе. Для изучения особенностей течения НМРЛ и определения оптимальных подходов в лечении больных молодого возраста была сформирована цель настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого молодого возраста.
Материалы и методы
Клинический материл для исследования, составили 664 больных с НМРЛ, которым были выполнены радикальные операции. Все больные проходили лечение в онкологических лечебных учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 гг. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось.
Пациентов мы распределили по возрастным группам в соответствии с классификацией ВОЗ (1978): до 45 лет — молодого возраста, от 46 до 59 лет — среднего возраста, от 60 до 74 лет — пожилого возраста.
Пациентов молодого возраста было 83 (12,5%), среднего возраста - 400 (60,2%) и пожилого возраста - 181 (27,3%). Средний возраст составлял 54,9 года. Среди пациентов преобладали представители мужского пола - 561 (84,5%), тогда как женского лишь 103 (15,5%), соотношение 5,4 : 1.
В группе пациентов молодого возраста, соотношение мужчин к женщинам составило 2,5:1, в группах больных среднего и пожилого возраста 6,7:1 и 5,7:1 соответственно, разница была статистически значима (р<0,01).
Стадирование заболевания проводилось в соответствии с шестым изданием классификации ТЫМ (ВОЗ, 2002). I стадия заболевания чаще диагностирована у пациентов молодого возраста (59,0%), чем у больных среднего, пожилого
и старческого возраста, что вероятно связано с более активным проведением медицинских осмотров среди данной группы населения (табл. 1). Однако диагностирование ША и 111В стадии рака лёгкого у больных всех возрастных групп было одинаковым. Преобладание плоскоклеточного рака наблюдалось у больных во всех группах, однако, с возрастом доля его увеличивалась (56,6%, 54,8%, 62,4% соответственно).
Таблица 1
Стадия ТЫМ в возрастных группах
рТКМ Возраст
Молодой Средний Пожилой
абс. % абс. % абс. %
Стадия1А 23 27,7±4,9 84 21,0±2,0 38 21,0±3,0
Стадия1А 26 31,3±5,1 131 32,8±2,3 58 32,0±3,4
Стадия 11А 1 1,2±1,1 20 5,0±1,0 9 5,0±1,6
Стадия 11В 11 13,3±3,7 57 14,3±1,7 29 16,0±2,7
Стадия 111А 18 21,7±4,5 86 21,5±2,1 39 21,5±3,1
Стадия 111В 4 4,8±2,3 22 5,5±1,1 8 4,4±1,5
Всего 83 12,5±1,3 400 60,2±1,9 181 27,3±1,7
Среди молодых пациентов аденокарцинома встречалась чаще, чем в других возрастных группах (табл. 2). Доля аденокарциномы с увеличением возраста уменьшалась (41,0%, 34,2%, 28,2% соответственно).
Крупноклеточный рак в молодом возрасте не встречался. Частота встречаемости диморфного рака существенно не отличалась в возрастных категориях.
Распределение больных по объему выполненного оперативного вмешательства представлено в табл. 3. В группе больных молодого возраста органоуносящих операций было выполнено больше (41,0%), чем в среднем и пожилом возрасте (36,5% и 27,6%). В среднем и пожилом возрасте преобладали резекции лёгкого (63,5% и 72,4%).
Описательные статистики представлены абсолютными значениями, процентными долями и стандартной ошибкой доли. Сравнение между группами осуществлялось с использованием критерия Стьюдента (1).
Таблица 2
Типы гистологических форм р к в исследуемых возр стных групп х
Структура Возраст Всего
опухоли Молодой Средний Пожилой
Плоскокле- 47 219 113 379
точный рак (56,6±5,4%) (54,B±2,5%) (62,4±3,6%) (57,1±1,9%)
Аденокарци- 34 137 51 222
нома (41,0±5,4%) (34,2±2,4%) (2B,2±3,3%) (33,4±1,B%)
Диморфный 2 1B 6 26
рак (3,4±1,9%) (4,5±1,0%) (3,3±1,3%) (3,9±0,B%)
Крупноклеточный рак - 26 (6,5±1,2%) 11 (6,1±1,7%) 37 (5,6±0,9%)
Всего B3 400 1в1 664
Таблица 3
Распределение больных по объему оперативных вмешательств
Объем операций Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст
Лобэктомии 42 (50,6±5,5%) 216 (54,0±2,5%) 116 (64,1±3,6%)
Билобэктомии 7 (B,4±3,0%) 3B (9,5±1,5%) 15 (B,3±2,1%)
Пневмонэктомии 34 (41,0±5,4%) 146 (36,5±2,4%) 50 (27,6±3,3%)
Всего B3 400 1B1
Сведения о больных систематизированы в базе данных Microsoft Excel, статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS 17.0. Выживаемость рассчитывалась по методу Kaplan-Meier.
Результаты и обсуждение Послеоперационная летальность у пациентов молодого возраста была меньше (1,2%), по сравнению с больными среднего (3,8%) и пожилого возраста (4,4%) (p<0,05). Статистически значимых различий в количестве возникших послеоперационных осложнений в возрастных группах выявлено не было (19,3%, 16,5% и 17,7% соответственно).
При изучении влияния гистологической формы опухоли на общую выживаемость среди больных разных возрастных групп отмечено, что при плоскоклеточном и диморфном раке показатели оказались идентичными. Однако при аденокарциноме отдалённые результаты в группе молодых больных оказались статистически значимо лучше, чем в других группах (рис. 1). Общая пятилетняя выживаемость при аденокарциноме составила 85,0%; 54,5% и 53,0% соответственно в группах молодого, среднего и пожилого возраста (p<0,01). Наши результаты расходятся с данными других исследований [3, 4, 6].
При изучении влияния объёма оперативного вмешательства на лёгком, отмечено статистически значимое увеличение трёхлетней и пятилетней выживаемости при выполнении резекции лёгкого в объёме лоб- и билобэк-томии, по сравнению с таковыми показателями после
Срок жизни, месяцы
Рис. 1. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с аденокарциномой лёгкого в зависимости от возраста.
пневмонэктомии (71% и 60%; 49% и 39% соответственно), (р<0,01). Конечно, на выживаемость также влияла и стадия заболевания. Однако при сравнении в группах с одинаковыми стадиями по ТЫМ, выживаемость при резекции лёгкого также была выше, чем при пневмонэктомии. Различия в отдалённых результатах лечения пациентов молодого возраста в зависимости от объёма операции на лёгком, в сравнении с другими возрастными группами выявлено не было.
Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдалённых результатов операций при раке лёгкого с различным объёмом лимфодиссекции. Мы использовали классификацию медиастинальной лимфодиссекции (Р. Goldstraw):
1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.
2. Системная биопсия.
3. Систематическая лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция - 1-10 группы лимфоузлов по классификации Т.Ыатке).
4. Двусторонняя (ипси- и контралатеральная) лимфодиссекция.
В нашем исследовании выполнялись первые три варианта лимфодиссекции. Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространённостью опухоли. Пятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 60%, а после других вариантов - 47-48%. Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией была 87 месяцев. Тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 54 месяца, а при отсутствии таковой - 49 месяцев. В отличие от данных R. Л. СегЫю е1 а1. [5], при сравнении общей 5-летней выживаемости, последняя была статистически значимо выше во всех возрастных группах после выполнения систематической лим-фодиссекции. В табл. 4 приведены отдалённые результаты лечения больных с систематической лимфодиссекцией.
В группе больных молодого возраста отдалённые результаты при систематической лимфодиссекции были лучше во всех стадиях в отличие от других возрастных групп (р<0,05). Только во II стадию заболевания разница в пятилетней выживаемости между больными молодого и пожилого возраста была статистически не значима (р>0,05).
Таблица 4
Отдаленные пятилетние результаты хирургического лечения больных НМРЛ с выполнением систематической лимфодиссекции
В отличие от других исследований [7], молодой возраст влиял на исходы хирургического лечения рака лёгкого. Показатели общей 5-летней выживаемости у молодых больных оказались лучше, чем в других возрастных группах (табл. 5). В IA, IB, IIIA, IIIB стадии у пациентов молодого возраста общая выживаемость была статистически значимо выше, чем у пациентов других возрастных групп. Во IIA и IIB стадии разница в показателях была статистически незначима из-за небольшого количества пациентов молодого возраста. В целом результаты хирургического лечения НМРЛ в молодом возрасте прогностически более благоприятные, чем в других возрастных группах.
Таким образом, среди больных НМРЛ, молодые пациенты составили 12,5%. Среди молодых пациентов аденокарцинома встречалась чаще, чем в других возрастных группах. При аденокарциноме отдалённые результаты у молодых больных оказались статистически значимо лучше. 5-летняя выживаемость при аденокарциноме составила 85%; 54,5% и 53% соответственно в группах молодого, среднего и пожилого возраста (p<0,01). Различий в отдалённых результатах лечения пациентов молодого возраста в зависимости от объёма операции на лёгком, в сравнении с другими возрастными группами выявлено не было. В целом 5-летняя выживаемость больных молодого возраста после хирургического лечения выше, чем в других возрастных группах 66%, 52% и 47% соответственно (p<0,05). 5-летняя общая выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 60%, а после других вариантов - 47-48%. В молодом возрасте отдалённые результаты при систематической лимфодиссекции были лучше во всех стадиях в отличие от других возрастных групп. Несмотря на некоторые клинические различия, лучшие показатели результатов радикального хирургического лечения у больных молодого возраста опровергают данные о «более злокачественном» течении заболевания в молодом возрасте.
SURGICAL TREATMENT OF LUNG CANCER IN YOUNG PATIENTS
A. A. Aksarin, S. M. Kopeyka
Budgetary Institution of Khanty-Mansiysk Autonomous District-Yugra «Surgut District Clinical Hospital»
Abstract. The article presents the results of surgical treatment of nonsmall cell lung cancer in young patients. Five-year survival in young patients with adenocarcinoma was
Таблица 5
Отд ленные пятилетние результ ты в зависимости от стадии рака легкого
Стадия Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст
IA 87±4,4% 78±4,5% 64±7,7%
IB 74±6,5% 62±4,2% 50±6,5%
IIA 80±15,0% 59±10,9% 36±16,0%
IIB 42±14,8% 36±6,3% 64±8,9%
IIIA 54±11,7% 31±4,9% 27±7,1%
IIIB 35±19,8% 0 0
Общая выживаемость 66±5,1% 52±2,5% 47±3,7%
higher than in other age groups. Long-term results of treatment in young patients in I and III stages were better than those of middle and old age.
Key words: nonsmall cell lung cancer, surgery
Литература
1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - С. 181-207.
2. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа в 2011 году. - Ханты-Мансийск, 2011. - С. 2.
3. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого (результаты, факторы прогноза и биологические особенности опухоли): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995. - 52 с.
4. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 251 - 372.
5. Cerfolio R.J., Bryant A.S., Minnich D.J. Complete Thoracic Mediastinal Lymphadenectomy Leads to a Higher Rate of Pathologically Proven N2 Disease in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer // Ann. Thorac. Surg. -2012. - Vol. 94, № 3. - P. 902-906.
6. Hubbard M.O., Margevicius P. Fu, S., Dowlati A. et al. Five-year survival does not equal cure in non-small lung cancer: A Surveillance, Epidemiology, and End Results-based analysis of variables affecting 10- to 18-year survival // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - Vol. 143, № 6. - Р. 1307-1313.
7. Martini N., Rusch V.W., Bains M.S. et al. Factors influencing ten-year survival in resected stages I to IIIA non-small cell lung cancer.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999. - Vol. 117, № 1. - Р. 32-38.
Сведения об авторах
Аксарин Алексей Александрович - кандидат медицинских наук, руководитель клинико-диагностического центра онкологии, Бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница».
Адрес: 628408, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14; тел. (3462) 527244; e-mail: alexaa1971@mail.ru.
Копейка Сергей Михайлович - врач-онколог онкологического отделения клинико-диагностического центра онкологии, Бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница».
Адрес: 628408, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14; тел. (3462) 527244; e-mail: kopsm@yandex.ru.
Стадия Молодой возраст (n=36) Средний возраст (n=209) Пожилой возраст (n=100)
I 92±4,5% 82±2,7% 74±4,4%
II 75±7,2% 42±3,4% 69±4,6%
III 57±8,2% 29±3,1% 32±4,7%
