CC BY
47
оригинальные статьи
УДК 616.24-006.6-089.87
Роль объема операции на легком и лимфатическом коллекторе в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого I стадии
А.А. АкСАрин
Сургутская окружная клиническая больница Клинико-диагностический центр онкологии, г. Сургут
Аксарин Алексей Александрович
кандидат медицинских наук, руководитель Клинико-диагностического центра онкологии 628403, Тюменская область, г. Сургут, ул. Маяковского, д. 9/2, кв. 48, тел. (3462) 24-30-42, e-mail: alexaa1971@mail.ru
В статье изложены результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Общая 5- и 10-летняя выживаемость после операций с систематической медиастинальной лимфодиссекцией составила 82%. Предпочтение в I стадию НМРЛ следует отдавать органосохраняющим операциям (лобэктомия). Радикальная операция даже при I стадии НМРЛ должна быть выполнена с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией.
ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, хирургическое лечение, систематическая медиастинальная лим-фодиссекция.
The role of the volume of operations on the lungs and lymph collectors in the surgical treatment non-small cell lung cancer stage I
A.A. AKSARIN
Surgut District Clinical Hospital Clinical Diagnostic Center of Oncology, Surgut
In the article are presented the results of surgical treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC). Overall 5- and 10-year survival rate after surgery with systematic mediastinal lymph node dissection was 82%. Preference for stage I NSCLC should be given to lobectomy. Radical surgery, even in stage I NSCLC should be performed with the obligatory systematic nodal dissection.
Key words: non-small cell lung cancer (NSCLC), surgical treatment, systematic mediastinal lymph node dissection.
Рак легкого — наиболее распространенное злокачественное новообразование (ЗНО) как в мире, так и в России, в частности Ханты-Мансийском автономном округе — Югре [1]. В мире диагностируется ежегодно 1600000 новых случаев рака легкого и 1200000 смертей от этого злокачественного заболевания. В России диагностировано 56985 первичных случаев в 2010 г (25,18 на 100 тыс. населения). В 2011 г. в Югре зарегистрировано 368 новых случаев рака легкого (29,60 на 100 тыс. населения) [2]. Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения ЗНО мужского населения Югры. Летальность на первом году жизни с момента установки диагноза составляет 42,1%. Ранняя выявляемость рака легкого в Югре остается низкой — 32,2%. Продолжительность жизни даже после радикального хирургического лечения
остается невысокой. Пятилетняя выживаемость в России составляет в среднем 30% и не имеет тенденции к повышению [3]. До сих пор остаются дискутабельными объемы оперативного вмешательства на легком и лимфатическом коллекторе при раке легкого. Остаются неутешительными показатели десятилетней выживаемости после радикальных операций при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) [3-6].
цель исследования: Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при хирургическом лечении I стадии немелкоклеточного рака легкого для достижения наилучших результатов лечения.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 671 больного с немелкоклеточным раком легкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных он-
Таблица 1.
распределение больных с раком легкого по полу и возрасту
Пол Возраст больных Всего
20-44 лет 45-60 лет 61-74 лет 75 и более
Мужской 44 381 136 6 567 (84,5%)
Женский 22 57 24 1 104 (15,5%)
Всего (%) 66 (9,8%) 438 (65,3%) 160 (23,9%) 7 (1,0%) 671
кологических учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 г., и наблюдавшиеся до 01.01.2011. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Среди пациентов преобладали пациенты мужского пола в трудоспособном возрасте — от 20 до 60 лет. Самому молодому пациенту было 22 года. Самому старому — 79 лет. Средний возраст составлял 55,1+8,4года.
Распространенность онкопроцесса среди оперированных представлена в таблице 2. Распространенность опухолей (в стадиях pTNM) была определена либо пересмотрена на основании сведений историй болезней по классификации иіСС 6 издания (2002 г.).
Таблица 2.
распределение оперированных больных по распространенности
Стадии Число наблюдений
Стадия !А 145 (21,6%)
Стадия !В 217 (32,3%)
Стадия !!А 31 (4,6%)
Стадия !!В 99 (14,8%)
Стадия !!!А 145 (21,6%)
Стадия !!!В 34 (5,1%)
Всего 671
Как видно из таблицы, в I стадии были прооперированы 362 пациента (53,9% от всех радикально прооперированных больных). Статистически значимых возрастных отличий в зависимости от распространенности процесса не наблюдалось.
Гистологическая структура опухолей, выявленная у пациентов с I стадией заболевания, представлена в таблице
3. В структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак. Частота аденокарциномы составила 40,6%, крупноклеточного рака — 4,7%. Среди опухолей смешанной структуры преимущественно определялись сочетания плоскоклеточного и железистого рака.
Таблица 3.
гистологическая структура опухолей
Структура опухолей Число наблюдений Процент
Плоскоклеточный рак 187 51,7%
Аденокарцинома 147 40,6%
Диморфный 11 3,0%
Крупноклеточный рак 17 4,7%
Всего 362 100%
Сведения о больных систематизированы в базе данных Microsoft Excel, статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS 17.0. Выживаемость рассчитывалась по методу Kaplan-Meier.
результаты и их обсуждение. Анализируемые операции по объему хирургического вмешательства на легочной ткани составили: 70 (19,3%) пневмонэктомий, 253 (69,9%) лобэктомий и 39 (10,8%) билобэктомий (таблица 4).
Из приведенной данных видно, что в IA стадии практически выполнялись только резекции легкого. В IB стадии выполнены 30,0% пневмонэктомий, что обусловлено поражением большими периферическими опухолями соседних долей, а также локализацией опухоли в дистальной части главного бронха. В целом в I стадии преимущественно выполнялись органосохраняющие операции (80,7%).
Зависимость отдаленных результатов от объема оперативного вмешательства на легком представлена на рис. 1.
рисунок 1.
Общая выживаемость в зависимости от объема операции на легком
—♦— Лоб-, билобжгомия
20------
—И-Пневмоюктомия
10---------
0 -I----------1--------1---------1---------.--------1---------1--------т---------1---------1--------1-----
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Срок ЖИЗНИ, месяцы
Общая пятилетняя выживаемость после пневмонэкто-мии составила 65%, а после лоб-, билобэктомии — 67%. Десятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 54%, после лоб-, билобэктомии — 48,5%. Данные различия были статистически незначимыми (р>0,05). Медиана выживаемости после лоб-, билобэктомии составила 113 месяцев, а после пневмонэктомии не была достигнута. Очевидно, что объем операции на легком не влияет на отдаленные результаты. Полученные данные согласуются с современными мировыми тенденциями [5]. Однако объем удаляемой легочной ткани имеет значительное влияние на непосредственные результаты лечения и качество жизни. Поэтому предпочтительнее в I стадии заболевания выполнять органосохраняющие операции.
Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов операций при раке легкого с различным объемом лимфодиссекции. Мы использовали следующую классификацию медиастинальной лимфодиссекции (P. Goldstraw):
хирургия. онкология
Таблица 4.
Объем оперативных вмешательств на легком
Стадия Пневмонэктомия Билобэктомия Лобэктомия Всего
I А 5 (3,4%) 16 (11,0%) 124 (85,6%) 145
I В 65 (30,0%) 23 (10,6%) 129 (59,4%) 217
Всего 70 39 253 362
1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.
2. Системная биопсия (удалялись только пораженные лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы).
3. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция — 1-10-я группы лимфоузлов по классификации Т. Naruke).
4. Двусторонняя (ипси- и контралатеральная) лимфо-диссекция.
В нашем исследовании выполнялись первые три варианта лимфодиссекции. Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространенностью опухоли, соответствующей критериям рТ1-2^М0.
При сравнении общей выживаемости она была статистически значимо выше после операций с систематической лимфодиссекцией (р<0,05), (рис. 2).
Так, пятилетняя и десятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лим-фодиссекцией составила 82%. После других вариантов: пятилетняя — 57-62%, десятилетняя — 38-40%. Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией не была достигнута, тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 84 месяца, а при отсутствии таковой — 89 месяцев.
Вероятнее всего, полученные различия в отдаленных результатах при разных объемах лимфодиссекции при ле-
Таблица 5.
Характер послеоперационных осложнений
Осложнения Число наблюдений
Хирургические
Несостоятельность шва бронха 9
Послеоперационные кровотечения 3
Свернувшийся гемоторакс 1
Эмпиема плевры без НШБ 7
Нагноение послеоперационной раны 5
Всего хирургических 25
Терапевтические
Острый инфаркт миокарда 3
ТЭЛА 2
Пневмония 9
Острая дыхательная недостаточность 8
Нарушение ритма сердца 1
Всего терапевтических 23
Всего оперировано: 362
— с осложнениями 46 (12,7%)
— без осложнений 316 (87,3%)
Рисунок 2.
Кривые общей выживаемости после различных вариантов лимфодиссекции
чении пациентов в ІА и ІВ стадиях обусловлены субклини-ческими микрометастазами в лимфатических структурах на стороне поражения, которые удаляются при выполнении систематической лимфодиссекции. О необходимости выполнения полной медиастинальной лимфодиссекции в
I стадии заболевания указывает и ОеіЮІІо R. et аі. [6].
Послеоперационные осложнения и летальность. В
таблице представлены послеоперационные осложнения, наблюдавшиеся с 1999 по 2009 г.
Различные осложнения зарегистрированы у 46 (12,7%) пациентов. Общее число осложнений, нередко сочетанных, составило 48. Из них 52,1% было хирургических и 47,9% терапевтических. Нами не было выявлено зависимости частоты развития осложнений от объема выполненной лимфодиссекции, однако объем операции на легком оказал существенное влияние на частоту развития осложнений. После пневмонэктомии различные послеоперационные осложнения развились у 21 (30,0%) пациента. В то время как после лобэктомии — у 25 (8,6%) пациентов. После пневмонэктомии чаще развивались такие грозные осложнения, как несостоятельность швов бронха (7,1% против 1,4 при лобэктомии), эмпиема плевры (7,1% против 0,7) и острая дыхательная недостаточность (8,5% против 0,7). Послеоперационный период после лобэктомии осложнился в 9 случаях (3,1%) развитием пневмонии в оставшейся части легкого. После пневмонэктомии такого осложнения не было.
Отражением общего возросшего уровня хирургии рака легких является послеоперационная летальность. Объем хирургического вмешательства на лимфатическом кол-
литература
1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 181.
2. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа в 2011 году. — Ханты-Мансийск, 2011. — С. 2.
3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 338-355.
4. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легко-
лекторе легких не повлиял на частоту летальных исходов. Наши данные показали, что после радикальных операций при раке легкого послеоперационная летальность в I стадию составила 1,7% (6 из 362). После пневмонэктомий она составила 2,9% (2 из 70). А после резекции легкого — 1,7% (4 из 292). Она была обусловлена развитием послеоперационных осложнений: кровотечения, несостоятельности швов бронха, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и других.
Выводы
1. Выполнение пневмонэктомии по сравнению с органосохраняющими операциями (лобэктомия, билобэкто-мия) не улучшает отдаленных результатов, но значительно увеличивает количество послеоперационных осложнений и влияет на качество жизни. Предпочтительнее в I стадию заболевания выполнять органосохраняющие операции.
2. Пятилетняя и десятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфо-диссекцией составила 82%. После других вариантов пятилетняя — 57-62%, десятилетняя — 38-40% (р<0,05).
3. Радикальная операция (лоб-, билобэктомия или пневмонэктомия) даже при I стадии немелкоклеточного рака легкого должна быть выполнена с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией.
го: автореф. дис. ... доктора медицинских наук. — Москва, 1995. — 30 с.
5. Cardillo G., Galetta D., Schil P. et al. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. — 2012. — 42. — № 3. — Р 405-409.
6. Cerfolio R., Bryant A. Survival of Patients With True Pathologic Stage I Non-Small Cell Lung Cancer // Ann Thorac Surg. — 2009. — № 88. — Р 917923.
УДК 616.36-006.6-07
Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования
С.р. З0Г0Т, Р.Ф. АКБЕР0В
Казанская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 7, г. Казань
Зогот Светлана Ренатовна
кандидат медицинских наук, заведующая рентгенорадиологическим отделением 420039, г. Казань, ул. Восход, д. 20, кв. 60, тел. (843) 564-70-e-mail: zogott_svetla@mail.ru
На большом клиническом репрезентативном материале (3750 больных с онкологическими заболеваниями различной локализации, за период с 2002 по 2012 г.: рак легких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы, почки, надпочечника) изучены частота метастазирования в печень и лучевая (УЗ, КТ, МРТ) семиотика.
Ключевые слова: рак различной локализации, метастазы, печень, частота, лучевая семиотика.
Frequency and x-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors on the results of a comprehensive radiologic study
