CC BY
33
© А.А. Аксарин, М.Д. Тер-Ованесов, 2016
УДК 616.24-006.6-089:616.42-089.87
состояние лимфоузлов в клинической i a стадии плоскоклеточного рака легкого
А.А. Аксарин1,2, М.Д. Тер-Ованесов3
1БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут 2БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», г. Сургут 3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
the status of lymph node in clinical stage ia squamous
cell carcinoma of the lung
A.A. Aksarin12, M.D. Ter-Ovanesov3
'Surgut District Clinical Hospital, Surgut 2Surgut State University, Surgut 3RUDN University, Moscow
Аксарин Алексей Александрович - кандидат медицинских наук, руководитель центра онкологии БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница»; ассистент курса онкологии кафедры факультетской хирургии БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»
628408, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14, тел.: (3462) 52-72-11, +7-922-650-89-40, e-mail: alexaa1971@mail.ru
Aksarin A.A. - Cand. Med. Sc., Head of the Oncology Center of Surgut District Clinical Hospital; Assistant of the Oncology Course of Faculty Surgery Department of Surgut State University
14 Energetikov Str., the KHMAO-Ugra, Surgut, Tyumen region, Russian Federation, 628408, tel.: (3462) 52-72-11, +7-922-650-89-40, e-mail: alexaa1971@mail.ru
реферат
Введение. Предоперационные предикторы поражения лимфоузлов при плоскоклеточном раке легкого остаются неизвестными в настоящее время.
цель - выявить возможные предикторы метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией 1А плоскоклеточного рака легкого.
Материал и методы. Клинический материл для исследования составили 80 больных с клинической IA стадией плоскоклеточного рака легкого, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства.
результаты. Поражение лимфоузлов метастазами было выявлено в 12,5%. В данном исследовании мы попытались выявить предоперационные предикторы поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией 1А плоскоклеточного рака легкого. Однако нам не удалось выявить достоверных предоперационных критериев поражения лимфатического коллектора от пола, возраста, размера и локализации опухоли.
Выводы. В клинической стадии IA плоскоклеточного рака, метастаз в лимфатический узел может развиться независимо от размеров опухоли. Поэтому мы считаем обязательное выполнение систематической лимфодиссекции при данном гистологическом строении опухоли.
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, метастазы в лимфатические узлы, систематическая лимфодиссекция. Abstract
Preoperative predictors of lymph node in squamous cell carcinoma of the lung remain unknown at present.
Objective. This study aimed to investigate the predictors of metastatic lymph node status in clinical stage IA squamous cell
carcinoma of the lung.
Material and methods. Clinical material for the study was 80 patients with clinical stage IA squamous cell lung cancer, who have undergone radical surgery.
Results. Lymph node metastases were presented in 12.5%. In this study we tried to identify preoperative predictors of lymph node involvement in patients with clinical stage IA squamous cell carcinoma of the lung. However, we were unable to identify reliable criteria for the preoperative lymph manifold, gender, age, size and location of the tumor.
Conclusions. In clinical stage IA squamous cell carcinoma, metastasis in a lymph node can develop regardless of the size of the tumor. Therefore, we consider it obligatory to perform systematic nodal dissection in this histological structure of the tumor. Key words: non-small cell lung cancer, lymph node metastases, systematic nodal dissection.
Введение
Актуальность проблемы рака легкого обусловлена высоким уровнем заболеваемости, высокой смертностью и неудовлетворительными результатами лечения. Выживаемость больных раком легкого не может считаться удовлетворительной. По разным оценкам пятилетняя выживаемость составляет 24,6-65% [2-5]. Некоторые сторонники уменьшения объема операции считают возможным применять индивидуальные схемы лимфодиссекции, ориентируясь на частоту метастазирования, размеры и локализацию опухоли, форму роста и топографию лимфоузлов [10, 12]. Селективная лимфодиссекция при немелкоклеточном раке легких (НМРЛ) вызывает интерес уже давно [9, 14]. Даже у пациентов с клинической I стадией НМРЛ иногда обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах при патогистологическом исследовании [17]. Систематическая или выборочная лимфодиссекция рекомендуется для точного стадирования небольших клинических стадий НМРЛ [6-8]. Однако если бы мы могли предсказать истинное отсутствие поражения лимфоузлов при НМРЛ, систематическая лимфодиссекция (СЛД) теоретически была бы не нужна и операции при 1А стадии можно было бы выполнять без СЛД. В литературе уже сообщалось о высокой разрешающей способности компьютерной томографии и позитронно-эмиссионой томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) для прогнозирования истинной ранней аденокарциномы легкого [17]. Однако предоперационные предикторы поражение лимфоузлов при плоскоклеточном раке легкого остаются неизвестными в настоящее время.
цель - выявить возможные предикторы метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией 1А плоскоклеточного рака легкого.
Материал и методы
Клинический материл для исследования составили 80 больных с клинической 1А стадией плоскокле-
точного рака легкого, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства в лечебных онкологических учреждениях Югры в период с 1999 по 2011 гг., и наблюдавшиеся до 01.01.2015 г.
Среди пациентов преобладали представители мужского пола 72 (90,0%) над женским полом -8 (10,0%). Средний возраст соответствовал 57,5 лет.
Тридцатидневная летальность после операции составила 1,3%. Критериями включения были диагноз плоскоклеточного рака легкого, клиническая стадия IA, отсутствие второго первичного рака другой локализации в течение последующих 5 лет, R0 резекция с помощью стандартной лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии. Предоперационное обследование включало анализы крови, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки, бронхоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и оценку функции внешнего дыхания.
В качестве возможных прогностических факторов были оценены пол, возраст, диаметр опухоли, стороны поражения, централизация опухоли.
Сведения о больных были систематизированы в базе данных Microsoft Excel. Полученные данные подвергались статистической обработке. Выживаемость была рассчитана методом Каплан - Мейера. Статистическая значимость различий определялась с помощью лог-ранг теста. Все статистические анализы были двусторонними и проводились с использованием пакета SPSS (версия 17.0 для Windows).
результаты и обсуждение
У всех пациентов на догоспитальном этапе выполнена рентгенография органов грудной клетки. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием была выполнена у 64 пациентов (80%). У всех пациентов до операции отсутствовали данные о поражении лимфоузлов.
Данные о патоморфологической стадии заболевания, установленной на основании гистологического исследования, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение оперированных больных по рТЫМ
Стадии Число наблюдений
Стадия I А 65 (81,3%)
Стадия I В 4 (5,0%)
Стадия II А 6 (7,5%)
Стадия II В 1 (1,3%)
Стадия ША 3 (3,8%)
Стадия ШБ 1 (1,3%)
Всего 80
Таблица 2. Распределение оперированных больных по символу N
Состояние лимфоузлов Число наблюдений
PNo 70 (87,50%)
PN, 7 (8,75%)
PN2 3 (3,75%)
Всего 80
Соответствие клинической IA стадии и патоморфо-логической IA стадии было в 81,3%.
У пациентов, которым до операции была выполнена компьютерная томография (64), pIA стадия была у 53 (82,8%).
Соответствие между клинической и патоморфо-логической стадией по символу Т было в 56 (87,5%) случаях. У 7 (10,9%) пациентов диагностирован pT2. В одном случае (1,6%) было прорастание опухоли в легочную артерию (pT4).
Данные о частоте соответствия cN0 и pN0 приведены в таблице 2.
Соответствие клинического и послеоперационного состояния лимфоузлов было выявлено в 87,5%.
Поражение внутрилегочных лимфоузлов (pN1) выявлено у 7 (8,75%) пациентов. Метастазы в средо-стенных лимфоузлах обнаружены у 3 (3,75%) больных. В двух случаях были поражены субкаринальные лимфоузлы, в одном - верхние трахеобронхиальные лимфоузлы.
У пациентов, которым была выполнена компьютерная томография, отсутствие поражения лимфоузлов было в 90,6% (58 из 64).
Интересные данные в прогнозировании N2 при использовании КТ ОГК получены в исследовании Zhang Y. et al. (2012): среди 530 больных с немелкоклеточным раком легкого в клинической T1N0M0 стадии, которым выполнили компьютерную томографию, в 16,8%
случаев были выявлены метастазы в средостенные лимфоузлы (Ы2) [22]. Авторы выявили четыре предрасполагающих фактора: молодой возраст, больший размер первичной опухоли (более 2 см), центральную локализацию опухоли, инвазивную аденокарциному.
У наших пациентов, которым до операции была выполнена только рентгенография без компьютерной томографии, соответствие клинической и патоморфо-логической стадии было в 12 из 16 случаев (75%). У 4 из 16 (25%) были выявлены метастазы во внутрилегочных лимфоузлах (рЫ1).
В нашем исследовании поражение лимфоузлов среди мужчин было выявлено в 9,7% (9 из 72). У женщин - в 12,5% (1 из 8). Данное различие было статистически не значимое (р>0,05).
Метастазы в лимфоузлах чаще выявлялись у пациентов моложе 60 лет - в 14,3% (7 из 49), чем в более старшем возрасте - 9,7% (3 из 31). Однако данное различие было также статистически не значимое (р>0,05).
При левосторонней локализации первичной опухоли поражение лимфоузлов было обнаружено в 15,2% (5 из 33), при правосторонней - в 10,6% (5 из 47), но также статистически не значимое (р>0,05).
При центральном и периферическом расположении опухоли метастазы в лимфоузлах выявлялись с одинаковой частотой - в 13,0 и 12,3% соответственно.
Мы не выявили зависимости частоты выявления метастазов в лимфоузлах от размера первичной опухоли.
рис. 1. Общая выживаемость в зависимости от объема лимфодиссекции
В исследовании Tsutania Y. et al. (2014-2015) среди 100 пациентов с плоскоклеточным раком легкого не удалось выявить предикторов поражения лимфоузлов от размера опухоли по КТ, результатов ПЭТ-КТ, уровня онкомаркеров [20].
Анализируемые операции, по объему хирургического вмешательства на легочной ткани, составили: 4 (5,0%) пневмонэктомии, 72 (90,0%) лобэктомии и 4 (5,0%) билобэктомии.
При оценке оперативного вмешательства на лимфатическом коллекторе мы использовали классификацию медиастинальной лимфодиссекции (P. Goldstraw) [2]:
1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.
2. Системная биопсия (удалялись только пораженные лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы).
3. Систематическая лимфодиссекция (ипсилате-ральная радикальная лимфодиссекция - 1-10 группы лимфоузлов по классификации T. Naruke).
При сравнении общей выживаемости, последняя была выше после операций с СЛД (р<0,05, log rank test), (рис. 1). Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) после операций с СЛД составила 90%, а десятилетняя 76,1%. После системной биопсии ОВ пятилетняя - 68,1%, десятилетняя - 53,0%. ОВ после операций без лимфодиссекции 5-летняя - 67,1%, 10-летняя - 51,9%.
По различным причинам никто из больных не получал адьювантного лечения.
Вероятнее всего полученные различия в отдаленных результатах лечения в зависимости от объема удаляемого лимфатического коллектора обусловлены субклиническими микрометатстазами в лимфатических структурах на стороне поражения, которые удаляются при выполнении СЛД.
заключение
Несмотря на то, что в последнее время отмечается увеличение распространенности ранней аденокар-циномой легкого в мире [15], плоскоклеточный рак является самым распространенным подтипом НМРЛ в Югре [1]. При аденокарциноме предиктором Ы0 являются размер опухоли менее 0,8 см [13, 18] или накопление радиофармпрепарата менее 1,5 при ПЭТ/ КТ [19, 21]. В отличие от аденокарциномы легкого, в настоящее время, мы не имеем предикторов поражения лимфатических узлов метастазами у пациентов с ранним плоскоклеточным раком легкого.
В данном исследовании мы попытались выявить предоперационные предикторы поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией 1А плоскоклеточного рака легкого. Однако нам не удалось выявить достоверных предоперационных критериев поражения лимфатического коллектора от пола,
возраста, размера и локализации опухоли. Из-за различной биологической природы аденокарциномы и плоскоклеточного рака, мы должны четко определять оптимальную хирургическую тактику лечения.
Выводы
В клинической стадии IA плоскоклеточного рака, метастаз в лимфатический узел может развиться независимо от размеров опухоли. Поэтому мы считаем обязательное выполнение СЛД при данном гистологическом строении опухоли. Хотя имеется несколько сообщений, в которых упоминаются предикторы метастатического поражения лимфатических узлов в клинической стадии IA НМРЛ, включая аденокарци-ному, плоскоклеточный рак и другие подтипы, о влиянии каждого гистологического подтипа пока не было сообщено [11, 16]. Было бы желательно провести отдельное проспективное исследование на основе гистологических подтипов. Из-за относительно небольшого размера выборки и ретроспективного дизайна, дальнейшие исследования с использованием большой когорты является оправданным.
Литература
1. Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д., Мордовский А.А. Опыт хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого в Югре // Московский хирургический журнал. - 2014. - №2. - С. 30-34.
2. Голдстроу П. Систематическая лимфодиссекция -«золотой стандарт» оценки состояния внутригруд-ных лимфоузлов? // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохи-на РАМН. - 2004. - №4. - С. 56-59.
3. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. — М.: Радикс, 1994. - 209 с.
4. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев А.К. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция - стандарт в хирургическом лечении больных не-мелкоклеточным раком легкого I, II и IIIA стадии // Пульмонология. - 2007. - №3. - С. 72-76.
5. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.
6. Darling G.E., Allen M.S., Decker P.A., et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. - №3 (141). - P. 662-670.
7. Doddali C., Aragon A., Barlesi F., et al. Does the extent of lymph node dissection influence outcome in patients with stage I non-small cell lung cancer? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2005. - №4 (27). -P. 680-685.
8. Gajra A., Newman N., Gamble G.P., et al. Effect of number of lymph nodes sampled on outcome in patients with stage I non-small cell lung cancer // J. Clin. Oncol. - 2003. - №6 (21). - P. 1029-1034.
9. Ginsberg R.H., Rubinstein L.V. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 60. - P. 615-623.
10. Ishiguro F., Matsuo K., Fukui T. et al. Effect of selective lymph node dissection based on patterns of lobe-specific lymph node metastases on patient outcome in patients with resectable non-small cell lung cancer: A large-scale retrospective cohort study applying a propensity score // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. -№4 (139). - P. 1001-1006.
11. Li X., Zhang H., Xing L., et al. Predictive value of primary fluorine-18 fluorodeoxyglucose standard uptake value for a better choice of systematic nodal dissection or sampling in clinical stage IA non-small cell lung cancer // Clin. Lung Cancer. - 2013. - Vol. 14. -P. 568-573.
12. Maniwa T., Okumura T., Isaka M. et al. Recurrence of mediastinal node cancer after lobe-specific systematic nodal dissection for non-small-cell lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - №1 (44). - P. e59-e64. - doi: 10.1093/ejcts/ezt195 First published online: May 3, 2013.
13. Murakawa T., Konoeda C., Ito T., et al. The ground glass opacity component can be eliminated from the T-factor assessment of lung adenocarcinoma // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - №5 (43). -P. 925-932.
14. Okada M., Koike T., Higashiyama M., et al. Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer: a multicenter study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. - №4 (132). - P. 769-775.
15. Sawabata N., Miyaoka E., Asamura H., et al. Japanese lung cancer registry study of 11,663 surgical cases in 2004: demographic and prognosis changes over decade // J. Thorac. Oncol. - 2011. - №6. - P. 1229-1235.
16. Takenaka T., Yano T., Morodomi Y., et al. Prediction of true-negative lymph node metastasis in clinical IA non-small cell lung cancer by measuring standardized uptake values on positron emission tomography // Surg. Today. - 2012. - Vol. 42. - P. 934-939.
17. Tsutani Y., Miyata Y., Nakayama H., et al. Prediction of pathological node-negative clinical stage IA lung adenocarcinoma for optimal candidates undergoing sublobar resection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2012. - №6 (144). - P. 1365-1371.
18. Tsutani Y., Miyata Y., Nakayama H., et al. Prognostic significance of using solid versus whole tumor size on high-resolution computed tomography for predicting malignant grade of tumors in clinical stage IA lung adenocarcinoma: a multicenter study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - №3 (143). - P. 607-612.
19. Tsutani Y., Miyata Y., Misumi K., et al. Difference in prognostic significance of maximum standardized uptake value on [18F]-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography between adenocarcinoma and
squamous cell carcinoma of the lung // Jpn J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 41. - P. 890-896.
20. Tsutani Y., Murakami S., Miyata Y., et al. Prediction of lymph node status in clinical stage IA squamous cell carcinoma of the lung // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2015. - №6 (47). - P. 1022-1026.
21. Uehara H., Tsutani Y., Okumura S., et al. Prognostic role of positron emission tomography and highresolution computed tomography in clinical stage IA lung adenocarcinoma // Ann. Thorac. Surg. - 2013. -№6 (96). - P. 1958-1965.
22. Zhang Y., Sun Y., Xiang J., et al. A prediction model for N2 disease in T1 non-small cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - №6 (144). - P. 1360-1364.
