CC BY
12
© А.Ф. Гильметдинов, В.П. Потанин, 2015
УДК 616.24-006.6-089
ВЛИЯНИЕ ИПСИЛАТЕРАЛЬНОЙ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО
А.Ф. Гильметдинов1, В.П. Потанин2
1 ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», г. Набережные Челны
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
THE IMPACT OF THE IPSILATERAL BRONCHOPULMONARY LYMPH NODE DISSECTION ON THE SURVIVAL IN SQUAMOUS CELL LUNG CANCER
A.F. Gilmetdinov1, V.P. Potanin2
1 Regional Emergency Medical Center, Naberezhnye Chelny
2 Tatarstan Cancer Center, Kazan
Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru Gilmetdinov A.F. — oncologist of Regional Emergency Medical Center
18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru
Реферат. Пути лимфогенного дренирования не ограничены средостенным направлением, что продемонстрировано рядом исследований, обосновывающих порой непредсказуемое лимфогенное метастазирование при раке легкого. При этом в литературе не освещается вопрос метастазирования рака легкого в ипсилатеральные бронхопульмональные лимфоузлы (11 группа лимфоузлов), а в практике при хирургическом лечении рака легкого бронхопульмональные лимфатические узлы остающихся долей, при отсутствии макроскопических изменений, как правило, не подвергаются биопсии или диссек-ции. При этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогрессирование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов. Проведен анализ выживаемости пациентов при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от объема выполненной операции и факта ипсилилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции. Наилучшие результаты после пульмонэктомии получены при центральной клинико-анатомической форме, что связано с диссекцией пораженных ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов. Приведенные результаты подтверждают необходимость биопсии или диссекции ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак легкого, ипсилатеральные бронхопульмональные лимфатические узлы, лимфо-диссекция.
Abstract. The lymphatic drainage way is not limited just by mediastinal direction, that is demonstrated by a number of studies, showing sometimes unpredictable lymphogenous metastasis in lung cancer. By the time the literature does not cover the issue of metastasis of lung cancer in the ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes (11th lymph node group), and in the course of surgical treatment of lung cancer bronchopulmonary lymph nodes of the remaining lobes, in case there are no macroscopic changes, are usually not subject to biopsy or dissection. However, there is the possibility of micrometastasizing, which can result in further development of the disease caused by these lymph node groups' failure. We analyzed the patients' survival with squamous cell lung cancer depending on the volume of the operation and the fact of ipsililateral bronchopulmonary lymph node dissection. The best results were obtained after pneumonectomy, with a central form, which is associated with dissection of affected ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes. These results prove the necessity of ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes biopsy or dissection.
Key words: squamous cell lung cancer, ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes, lymph node dissection.
Введение
Заболеваемость и смертность при раке легкого занимают лидирующие позиции во всех странах, несмо-
тря на большое внимание к профилактике и лечению данного заболевания. Задача торакальных хирургов и онкологов определена — улучшение показателей общей и безрецидивной выживаемости. Положитель-
Таблица 1. Выживаемость пациентов В стадии при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от клинико-анатомиче-ской формы и объема операции (всего пациентов=284)
Клинико-анатомическая форма Операция Количество наблюдаемых пациентов 5-летняя выживаемость
Периферический Лобэктомия 121 57,02±9,00%
Периферический Пульмонэктомия 22 40,91±21,46%
Центральный Лобэктомия 54 64,81±13,00%
Центральный Пульмонэктомия 87 50,57±10,72%
ная динамика в названных показателях есть, но она не утешительна и нельзя с уверенностью сказать, что прогрессивна. Доказательством тому является эволюция взглядов на лимфодиссекцию при раке легкого:
1) начало изучения путей лимфогенного дренирования при раке легкого датируется 1900 годом [4];
2) первое хирургическое лечение рака легкого, сопровождавшееся регионарной лимфодиссекцией, выполнено в 1951 году [1];
3) первая карта лимфатических узлов предложена Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 5];
4) в 2004 году Европейским обществом торакальных хирургов определены показания и объем каждого вида лимфодиссекции [2].
Между основными этапами развития взглядов на лимфодиссекцию проходило по 30-50 лет. При этом корректная оценка состояния лимфатических узлов является основным компонентом стадирования и лечения рака легкого. Конечно, достигнутые результаты имеют огромную значимость, но показатели выживаемости все еще не утешительны и вопрос лечения рака легкого будет актуальным долгое время.
Вся изученная литература за последние десять лет в основном охватывает вопрос изучения состояния средостенных лимфоузлов (N2), как самого важного показателя в диагностическом и лечебном плане (неоадъювантная и адъювантная терапия). Все настоящие исследования, посвященные внутригрудным лимфоузлам, несмотря порой на противоположность задач, имеют одну цель — внесение изменений в принятую систему стадирования, на основании которой уже стала бы возможной мультимодальная и персонифицированная терапия. Во многом мировое торакальное сообщество уже пришло к консенсусу и по многим вопросам уже имеет общие положения, но остается ряд нерешенных вопросов, бурные дебаты по которым ведутся до сих пор.
Значимость изучения состояния средостенных лимфоузлов неоспорима, но пути лимфогенного дре-
нирования не ограничены этим. Ряд исследований продемонстрировал великое множество вариаций лимфатической системы легкого, которые могут обосновать такое порой непредсказуемое лимфогенное метастазирование при раке легкого [2]. При этом в отечественной и зарубежной литературе не освещается вопрос метастазирования рака легкого в ип-силатеральные бронхопульмональные лимфоузлы (11 группа лимфоузлов), а в практике при хирургическом лечении рака легкого бронхопульмональные лимфатические узлы остающихся долей, при отсутствии макроскопических изменений, как правило, не подвергаются биопсии или диссекции. При этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогрессирование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов.
Целью исследования является анализ выживаемости пациентов с плоскоклеточным раком легкого в зависимости от объема хирургического лечения (ло-бэктомия, пульмонэктомия) и влияния на этот показатель факта ипсилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции.
Материалы и методы
Набор клинического материала произведен на базе торакального отделения № 1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань. Для решения поставленных задач анализу подвергнуты стационарные и амбулаторные медицинские карты 1324 пациентов, находившихся под наблюдением ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и оперированных в торакальном отделении № 1 в 2000-2009 гг. Сформированы группы со следующими условиями: объем операции (лобэктомия или пульмонэктомия), морфологический вариант (плоскоклеточный рак), стадия (I-IIIA), отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, отсутствие неоадъювантного и адъювант-ного лечения. Рассчитана 5-летняя выживаемость в
Таблица 2. Выживаемость пациентов IIB стадии при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от клинико-анатомиче-ской формы и объема операции (всего пациентов=149)
Клинико-анатомическая форма Операция Количество наблюдаемых пациентов 5-летняя выживаемость
Периферический Лобэктомия 34 32,35±16,05%
Периферический Пульмонэктомия 9 11,11±22,22%
Центральный Лобэктомия 16 50,0±25,82%
Центральный Пульмонэктомия 90 40,0±10,33%
Таблица 3. Выживаемость пациентов И^ стадии при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от клинико-анатомиче-ской формы и объема операции (всего пациентов=75)
Клинико-анатомическая форма Операция Количество наблюдаемых пациентов 5-летняя выживаемость
Периферический Лобэктомия 6 16,67±30,43%
Периферический Пульмонэктомия 12 16,67±22,47%
Центральный Лобэктомия 4 25,0±50,0%
Центральный Пульмонэктомия 53 32,08±12,82%
каждой группе пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (лобэктомия, пульмонэкто-мия) методом Каплан-Майера и проанализирована зависимость этого показателя от факта ипсилатераль-ной бронхопульмональной лимфодиссекции, заведомо выполняемой при пульмонэктомии.
Результаты
Выделены группы согласно стадии (IB, IIB, IIIA — наиболее показательные стадии на основании предыдущих исследований), клинико-анатомической форме (периферический или центральный), объему операции (лобэктомия и пульмонэктомия) и морфо-
логическому варианту (плоскоклеточный рак). Общее количество пациентов — 508. Периферическая кли-нико-анатомическая форма — 204, центральная — 304. Подсчитано количество пациентов и рассчитана выживаемость в каждой группе (табл. 1-3).
Выживаемость при плоскоклеточном раке имеет определенную закономерность: сравнивая 5-летнюю выживаемость при периферической клинико-анато-мической форме рака легкого разница между лобэк-томией и пульмонэктомией при всех стадиях примерно одинакова (рис. 1).
При центральной клинико-анатомической форме плоскоклеточного рака легкого получены другие результаты (рис. 2).
Лобэктомия Пульмонэктомия
Рис. 1. Выживаемость пациентов при периферическом плоскоклеточном раке
♦•■-Лобэктомия я Пульмонэктомия
Рис. 2. Выживаемость пациентов при центральном плоскоклеточном раке
100,00 J|= 80,00
а
¡В IIB IIIA
•*■♦■■ Периферический И Центральный
Рис. 3. Выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком после пульмонэктомии
После пульмонэктомии при плоскоклеточном центральном раке легкого наблюдаются близкие показатели выживаемости к тем же показателям после лобэктомии: IB стадия — 50,57±10,72% против 64,81 ± 13,00%, IIB стадия — 40,0±10,33% против 50,0±25,82%, IIIA стадия — 32,08±12,82 против 25,0±50,0%. С повышением стадии заболевания отраженная закономерность становится все более существенной — чем выше стадия, тем лучше результаты пульмонэктомии по сравнению с лобэктомией.
Также при центральном плоскоклеточном раке легкого показатели выживаемости после пульмонэктомии существенно выше чем при периферическом его варианте (рис. 3): IB стадия — 50,57±10,72% против 40,91 ±21,46%, IIB стадия — 40,0±10,33% против 11,11 ±22,22%, IIIA стадия — 32,08±12,82% против 16,67±22,47%. Также чем выше стадия, тем разница существеннее.
Выводы
Полученные данные выживаемости при плоскоклеточном раке легкого отражают определенную
закономерность в зависимости от клинико-анатоми-ческой формы и объема выполненной операции. Наилучшие результаты после пульмонэктомии получены при центральной клинико-анатомической форме, что связано с диссекцией пораженных ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов. Приведенные результаты подтверждают необходимость биопсии или диссекции ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов.
Литература
1. Cahan W.G. Radical pneumonectomy / W.G. Cahan, W.L. Watson, J.L. Pool // Journal of thoracic surgery. — 1951. — P. 449—473.
2. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancerb / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. — 2006. — P. 787—792.
3. Naruke T. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer / T. Naruke, K. Suemasu, S. Ishikawa // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. — 1978. — P. 832—839.
4. Rusch V. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer / V. Rusch, H. Asamura, H. Watanabe et al. // Journal of thoracic oncology. — 2009. — № 4. — P. 568—577.
5. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance, strategy and technique / Sh. Watanabe, H. Asamura // Journal of thoracic oncology. — 2009. — № 4. — P. 652—657.
