Роль ипсилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.Ф. Гильметдинов, В.П. Потанин, 2014

УДК 616.24-006.6-089

РОЛЬ ИПСИЛАТЕРАЛЬНОЙ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

А.Ф. Гильметдинов1, В.П. Потанин2

1 ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», г. Набережные Челны

2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

THE ROLE OF THE IPSILATERAL BRONCHOPULMONARY LYMPH NODE DISSECTION IN THE SURGICAL TREATMENT OF NON-SMALL-CELL LUNG CANCER

A.F. Gilmetdinov1, V.P. Potanin2

1 Regional Emergency Medical Center, Naberezhnye Chelny

2 Tatarstan Cancer Center, Kazan

Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», г. Набережные Челны 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru Gilmetdinov A.F. — oncologist of Regional Emergency Medical Center, Naberezhnye Chelny

18 Naberezhnochelninsky Prospect, Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru

Реферат. При хирургическом лечении рака легкого бронхопульмональные лимфатические узлы остающихся долей, при отсутствии макроскопических изменений, как правило, не подвергаются биопсии или диссекции. При этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогрессирование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов. Проведен анализ выживаемости пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (лобэктомия, пульмонэктомия) и влияния на этот показатель факта ипсилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции, заведомо выполняемой при пульмонэктомии. Анализу подвергнуты медицинские карты пациентов, находившихся под наблюдением ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и оперированных в торакальном отделении №1. Полученные данные подтверждают необходимость дальнейшего исследования состояния ипсилатеральных бронхопульмональных лимфатических узлов. Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, ипсилатеральные бронхопульмональные лимфатические узлы, лимфодиссекция.

Abstract. Bronchopulmonary lymph nodes of remaining lobes, in case there are no macroscopic changes, are usually not subject to biopsy or dissection in the course of surgical treatment of lung cancer. However, there is the possibility of micrometastasizing, which can result in further development of the disease caused by these lymph node groups' failure. The subject of this investigation: patients' survival rate varying depending on the kind of surgical treatment (lobectomy, pulmonectomy) and the impact of ipsilateral bronchopulmonary lymph node dissection, generally performed in pulmonectomy. Case histories of the patients treated in Tatarstan Cancer Center and operated in first thoracic department were analyzed. The findings prove the necessity of further investigation of ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes' condition.

Key words: non-small-cell lung cancer, ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes, lymph node dissection.

Введение

В 1951 году Cahan W.G. предложил вариант пульмонэктомии с рутинной регионарной лимфодиссек-цией при раке легкого. Затем в 1960 году он сообщил о 48 случаях лобэктомий с удачно проведенной регионарной лимфодиссекцией и назвал эту методику

«радикальной лобэктомией». С тех пор данная процедура была принята повсеместно и стала стандартном при хирургическом лечении рака легкого [3].

Терминология, предложенная Cahan W.G., претерпела ряд изменений. В 1996 году Международной ассоциацией по изучению рака легкого (IASLC) термин «медиастинальная лимфодиссекция» был исключен,

т.к. недооценивал важность диагностики N1 лимфоузлов. Термин «радикальная» также был отменен. Процедура регионарной лимфодиссекции при раке легкого приобрела название «систематической лимфатической диссекции» (systematic node dissection), которая означает удаление в едином блоке тканей, включающих в себя лимфатические узлы с окружающей жировой клетчаткой, в анатомических областях, соответствующих путям лимфогенного метастази-рования (все лимфоузлы 3 и 4 этапа регионарного метастазирования, согласно Международной анатомической номенклатуре). После диссекции группы лимфоузлов отдельно маркируются и направляются на гистологическое исследование [4].

В дополнение к этому, принят термин «систематическая выборочная лимфодиссекция» (systematic sampling), означающий биопсию определенных лимфоузлов, подозрительных по до- и интраопераци-онным данным. Возможность применения данной методики, как альтеранативы систематической лим-фодиссекции, находится на стадии изучения [3].

Согласно Международной анатомической номенклатуре (1980), внутригрудные лимфатические узлы подразделены на группы, которым соответствуют 4 этапа регионарного метастазирования [1]:

• первый этап — легочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные;

• второй этап — бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль долевых бронхов;

• третий этап — корневые лимфатические узлы, локализующиеся вдоль главного бронха и сосудов корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные, а также узлы у нижней стенки непарной вены;

• четвертый этап — паратрахеальные, ретрока-вальные, предаортокаротидные, прикардиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы.

За все время изучения регионарного метастазирования рака легкого в основном поднимался вопрос относительно поражения медиастинальных лимфоузлов. Ключевые вопросы в этом направлении — закономерность регионарного метастазиро-вания, нарушение этапности, сложность до- и интра-операционной диагностики поражения регионарных лимфоуозлов, объем лимфодиссекции [2].

При этом в отечественной и зарубежной литературе не освещается вопрос метастазирования рака легкого в ипсилатеральные бронхопульмональные лимфоузлы, а в практике при хирургическом лечении рака легкого бронхопульмональные лимфатические узлы остающихся долей, при отсутствии макроско-

пических изменений, как правило, не подвергаются биопсии или диссекции. При этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогресси-рование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов.

Цель — анализ выживаемости пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (лобэкто-мия, пульмонэктомия) и влияния на этот показатель факта ипсилатеральной бронхопульмональной лим-фодиссекции, заведомо выполняемой при пульмо-нэктомии.

Материалы и методы

Анализу подвергнуты стационарные и амбулаторные медицинские карты 945 пациентов, находившихся под наблюдением ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и оперированных в торакальном отделении №1 в 2000-2009 гг. Условия включения в исследуемую группу: объем операции (лобэктомия или пульмонэктомия), морфологический вариант (немелкоклеточный рак), стадия (1-111А), отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, отсутствие адъювантного и неоадъювантного лечения. Выделены группы согласно клинико-анатомической форме (периферический или центральный) и объему операции (лобэктомия и пульмонэктомия). Подсчитано количество пациентов и рассчитана выживаемость в каждой группе. Выживаемость рассчитана методом Каплан — Майера. Помимо выделенных 4 групп, проведен анализ выживаемости по стадиям заболевания (1-111А стадии).

Результаты

5-летняя выживаемость при периферическом раке легкого после лобэктомии — 57,08±4,55% (473 пациента), пульмонэктомии — 26,83±9,79% (82 пациента). При центральном раке легкого 5-летняя выживаемость после лобэктомии — 55,14±9,62% (107 пациентов), пульмонэктомии — 41,13±5,86% (282 пациента). После лобэктомии показатели 5-летней выживаемости практически одинаковые в обеих группах. 5-летняя выживаемость пациентов после пульмонэктомии при центральном раке легкого значительно выше, чем при периферическом, что свидетельствует о большем влиянии удаления бронхопульмональной группы лимфоузлов на выживаемость при центральной форме.

Выживаемость по стадиям заболевания отражена в таблице 1.

Таблица 1. Выживаемость пациентов в зависимости от клинико-анатомической формы, стадии заболевания и объема операции

Клинико-анатомиче-ская форма Стадия Объем операции Количество наблюдаемых пациентов 5-летняя выживаемость

периферический МИА лобэктомия 473 57,08±4,55%

периферический !А лобэктомия 57 71,93±11,90%

периферический !Б лобэктомия 307 63,52±5,49%

периферический !!А лобэктомия 4 75,00±50,0%

периферический !!В лобэктомия 82 31,71±10,28%

периферический !!!А лобэктомия 23 21,74±17,59%

периферический !-!!!А пульмонэктомия 82 26,83±9,79%

периферический !А пульмонэктомия 0

периферический !В пульмонэктомия 32 46,88±17,93%

периферический !!А пульмонэктомия 0

периферический !!В пульмонэктомия 23 17,39±15,81%

периферический !!!А пульмонэктомия 27 11,11±12,33%

центральный !-!!!А лобэктомия 107 55,14±9,62%

центральный !А лобэктомия 15 60,0±26,19%

центральный !В лобэктомия 65 60,0±12,15%

центральный !!А лобэктомия 2 50,0±100,0%

центральный !!В лобэктомия 20 45,0±22,83%

центральный !!!А лобэктомия 5 20,0±40,0%

центральный !-!!!А пульмонэктомия 282 41,13±5,86%

центральный !А пульмонэктомия 0

центральный !В пульмонэктомия 102 50,98±9,90%

центральный !!А пульмонэктомия 1 100%

центральный !!В пульмонэктомия 110 38,18±9,26%

центральный !!!А пульмонэктомия 69 30,43±11,08%

Полученные результаты выживаемости по стадиям заболевания отражают картину общих групп: показатели выживаемости для отдельных стадий заболевания после пульмонэктомии при центральной форме значительно превышают те же показатели при периферическом раке. Помимо этого, при центральной клинико-анатомической форме стадийная выживаемость после пульмонэктомии приближается к тем же показателям после лобэктомии (чем выше стадия, тем ближе показатели), а при ША стадии заболевания даже превышает — 30,43±11,08% после пульмонэктомии против 20,0±40,0% после лобэктомии. Полученные результаты опять же свидетельствуют о лучших результатах выживаемости после удаления бронхопульмональных лимфоузлов

при центральной форме заболевания, а с ростом стадии заболевания эта зависимость становится более явной.

Выводы

Полученные данные подтверждают необходимость дальнейшего исследования состояния ипси-латеральных бронхопульмональных лимфатических узлов и целесообразности биопсии или рутинной лимфодиссекции в зависимости от клинико-анато-мической формы. Требуется более детальный анализ и выявление зависимости с учетом возрастных групп, локализации, морфологических вариантов, а также включение в исследование пациентов с адъю-

вантной терапией. При обосновании поставленных задач, необходимо исследование методов до- и ин-траоперационной диагностики состояния бронхо-пульмональных лимфоузлов, разработка техники выполнения биопсии и лимфодиссекции.

Литература

1. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. — 660 с.

2. Давыдов М.И. Совершенствование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого / М.И. Давыдов и др. // Российский онкологический журнал. — 2001. — № 5. — С. 14—18.

3. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance, strategy and technique / Sh. Watanabe, H. Asamura // Journal of thoracic oncology. — 2009. — № 4. — P. 652—657.

4. Goldstraw P. Report on the International workshop on intrathoracic staging / P. Goldstraw // Lung Cancer. — 1997. — P. 107—111.