CC BY
12
Клинические исследования и опыт в онкологии
© А.Ф. Гильметдинов, В.П. Потанин, 2016
УДК 616.24-006.6-089
ретроспективное исследование роли ипсилатеральной долевой лимфодиссекции в хирургическом лечении
немелкоклеточного рака легкого
А.Ф. Гильметдинов1, В.П. Потанин2
1ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», г. Набережные Челны 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
the retrospective study of the role of the ipsilateral
lobar lymph node dissection in the surgical treatment of non-small-cell lung cancer
A.F. Gilmetdinov1, V.P. Potanin2
'Regional Emergency Medical Center, Naberezhnye Chelny 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
Гильметдинов Артур Флурович - врач-онколог ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru Gilmetdinov A.F. - oncologist of Regional Emergency Medical Center
18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru
реферат. В отечественной и зарубежной литературе не освещается вопрос метастазирования рака легкого в ипсилате-ральные долевые лимфоузлы (12 группа лимфоузлов), при этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогрессирование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов. Представленная работа содержит ретроспективный анализ пятилетней выживаемости 1324 пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (ло-бэктомия, пульмонэктомия) и влияния на этот показатель факта ипсилатеральной долевой лимфодиссекции, заведомо выполняемой при пульмонэктомии. Согласно полученным результатам ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция показана: при периферическом раке легкого без поражения регионарных лимфоузлов (No), при центральном раке легкого без поражения или с поражением регионарных лимфоузлов первого уровня (N0-1), вне зависимости от распространения и размеров первичной опухоли (Тх), морфологического варианта, степени гистопатологической дифференцировки ^х), стороны поражения, локализации процесса.
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, ипсилатеральные долевые лимфатические узлы, лимфатическая дис-секция.
Abstract. The native and foreign literature does not cover the issue of metastasis of lung cancer in the ipsilateral lobar lymph nodes (№12), however, there is the possibility of micrometastasizing, which can result in further development of the disease caused by these lymph node groups' failure. This work contains a retrospective study of 5-year survival of 1324 patients, depending on the volume of surgery (lobectomy, pneumonectomy) and the impact of the ipsilateral lobar lymph node dissection, certainly performed in pneumonectomy. According to the results, ipsilateral lobar lymph node dissection's indications are: the peripheral lung cancer without regional lymph nodes lesion (No), the central lung cancer without or with lesion of regional lymph nodes of the first level (N0-1), regardless of the primary tumor spread and size (Tx), morphological type, histopathological degree of differentiation (Gx), lesion side, tumor localization.
Key words: non-small-cell cell lung cancer, ipsilateral lobar lymph nodes, lymph node dissection.
Введение
Изучение путей лимфатического дренирования и объема лимфатической диссекции являются основополагающими направлениями онкологии. При
этом информации, подробно освещающей данный вопрос в контексте хирургического лечения немел-коклеточного рака легкого, в русскоязычной литературе мало. Также необходимо отметить отсутствие общепринятых российских рекомендаций по объему
лимфатической диссекции при немелкоклеточном раке легкого. Но, несмотря на известную прогрессивность и общность, даже зарубежные публикации содержат информацию по объему лимфатической диссекции только в рекомендательном характере, зачастую варьирующую по показаниям и границам от автора к автору, от сообщества к сообществу [4, 5].
Результат вышесказанного - разрозненность показаний, объема лимфодиссекции, статистических показателей [2]. Поэтому исследования и публикации любого рода в данной области являются актуальными, необходимыми, осуществляющими весомый вклад в теоретическом и практическом плане.
Вся изученная зарубежная литература за последние десять лет в основном охватывает вопрос изучения состояния средостенных лимфоузлов (N2), как самого важного показателя в диагностическом и лечебном плане (неоадъювантная и адъювантная терапия). Значимость изучения состояния средостенных лимфоузлов неоспорима, но пути лимфогенного дренирования не ограничены этим. Ряд исследований продемонстрировал множество вариаций лимфатической системы легкого, которые могут обосновать непредсказуемое лимфогенное метастазирова-ние при раке легкого [1]. При этом в отечественной и зарубежной литературе не освещается вопрос мета-стазирования рака легкого в ипсилатеральные долевые лимфоузлы (12 группа лимфоузлов), а в практике при хирургическом лечении рака легкого долевые лимфатические узлы остающихся долей, при отсутствии макроскопических изменений,как правило,не
подвергаются биопсии или диссекции. При этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогрессирование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов [3].
Представленная работа содержит ретроспективный анализ роли ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции в хирургическом лечении не-мелкоклеточного рака легкого.
Цель - исследование значимости оценки состояния ипсилатеральных долевых лимфоузлов и влияния их лимфодиссекции на выживаемость.
Задачи
1. Ретроспективный анализ пятилетней выживаемости пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (лобэктомия, пульмонэктомия) и влияния на этот показатель факта ипсилатеральной долевой лимфодиссекции, заведомо выполняемой при пульмонэктомии.
2. Определение зависимости возможного мета-стазирования от клинико-анатомической формы, стадии, распространения и размеров первичной опухоли, состояния регионарных лимфоузлов, морфологического варианта, степени гистопатологиче-ской дифференцировки, стороны поражения, локализации процесса.
3. Определение показаний и противопоказаний для выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции, на основании ретроспективного анализа.
Рис. 1. Количественное распределение пациентов по стадиям заболевания (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=944)
Таблица 1. Количество пациентов в зависимости от стадии заболевания, клинико-анатомической формы и объема операции (всего пациентов=944)
Стадия заболевания Периферический рак Центральный рак
Лобэктомия Пульмонэктомия Лобэктомия Пульмонэктомия
IA 57 0 15 0
IB 307 32 65 102
IIA 4 0 2 1
IIB 82 23 20 110
IIIA 23 27 5 69
Материал и методы
Набор клинического материала произведен на базе торакального отделения №1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ.
Для решения поставленных задач анализу подвергнуты стационарные и амбулаторные медицинские карты 1324 пациентов, находившихся под наблюдением ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и оперированных в торакальном отделении №1 в 2000-2009 гг. Выделены группы согласно объему операции (лобэктомия, пульмонэктомия) и показателям, требующих анализа влияния на выносимое положение (клинико-анато-мическая форма, стадия, распространение первичной опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, размер первичной опухоли, морфологический вариант, степень гистопатологической дифференци-ровки, сторона поражения, локализации процесса). Из исследования исключены пациенты согласно следующим показателям: 111В и IV стадии заболевания, наличие осложнений (до-, интра- и послеоперационных), наличие неоадъювантной и адъювантной терапии. Проведен количественный анализ основных групп по стадиям заболевания, для исключения ис-
кажения результатов выживаемости (рис. 1, табл. 1).
Необходимо отметить количественную разнородность для IA и IIA стадий, где представлен всего 1 пациент, перенесший пульмонэктомию. Для исключения влияния данного наблюдения, последние стадии исключены из исследования, проведен анализ выживаемости пациентов при IB, IIB, IIIA стадиях заболевания.
Согласно выставленным положениям подсчитано количество пациентов и рассчитана пятилетняя выживаемость в каждой группе методом оценки Каплан - Майер.
результаты и обсуждение
1. Выживаемость пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (исследуемое положение: объем операции) (рис. 2).
5-летняя выживаемость после пульмонэктомии ниже, чем после лобэктомии. По полученным результатам нельзя сделать вывод о том, что факт выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции отражается на выживаемости.
2. Выживаемость пациентов в зависимости от клинико-анатомической формы (исследуемые поло-
100 80 60 40
20 0
[р=0,001]
54.7 3 °о
(520) 37,74 0 о
(363)
I Лобэктомия Пульмонэктомия
рис. 2. Выживаемость пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=865)
жения: клинико-анатомическая форма, объем операции) (рис. 3).
По полученным результатам можно сделать следующий вывод: показатели выживаемости после пульмонэктомии при центральном раке преобладают над теми же показателями при периферическом раке, что требует выяснения за счет каких групп пациентов это наблюдается.
3. Выживаемость пациентов в зависимости от стадии (исследуемые положения: стадия, клинико-ана-томическая форма, объем операции) (рис. 4, 5).
По полученным результатам можно сделать следующие выводы: 1) при периферическом раке отмечаются высокие показатели выживаемости после пульмонэктомии при 1В стадии; 2) при 11В и 111А стадии периферического заболевания показатели выживаемости после пульмонэктомии значительно уступают тем же показателям, что при 1В стадии; 3) при цен-
тральном раке всех стадий отмечаются относительно высокие показатели выживаемости; 4) показатели выживаемости при IIB, IIIA стадии периферического рака уступают тем же показателям при центральной форме, что требует детального анализа для выявления влияющих факторов.
4. Выживаемость пациентов в зависимости от распространения первичной опухоли и состояния регионарных лимфоузлов (исследуемые положения: стадия, клинико-анатомическая форма, объем операции, распространение первичной опухоли, состояние регионарных лимфоузлов). T2N0 , T2N1, T3N0, T2N2 - исследованные группы; T1N2, T3N1, T3N2 - исключенные из исследования группы, в связи малочисленностью и не показательностью (рис. 6, 7).
По полученным результатам можно сделать следующие выводы: 1) изменение распространения первичной опухоли (T2-3) не ухудшает динамику по-
рис. 4. Выживаемость пациентов с периферическим раком в зависимости от стадии заболевания (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=494)
рис. 3. Выживаемость пациентов в зависимости от клинико-анатомической формы (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=865)
рис. 5. Выживаемость пациентов с центральным раком в зависимости от стадии заболевания (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=371)
казателей выживаемости лобэктомия/пульмонэкто-мия, что свидетельствует о влиянии факта удаления ипсилатеральной долевой группы лимфоузлов на выживаемость вне зависимости от этого показателя; 2) при периферическом раке изменение состояния регионарных лимфоузлов (N1-2) отражается на динамике показателей выживаемости лобэктомия/пуль-монэктомия (выживаемость после пульмонэктомии понижается в 4 раза), что свидетельствует об отсутствии влияния факта удаления ипсилатеральной долевой группы лимфоузлов на выживаемость в данной группе пациентов, что подвтерждает низкие показатели выживаемости после пульмонэктомии при IIB и IIIA стадиях; 3) при центральном раке изменение состояния регионарных лимфоузлов уровня N1
не ухудшает динамику показателей выживаемости лобэктомия/пульмонэктомия, что свидетельствует о влиянии факта удаления ипсилатеральной долевой группы лимфоузлов на выживаемость в данной группе пациентов; 5) при центральном раке изменение состояния регионарных лимфоузлов уровня Ы2 отражается на динамике показателей выживаемости лобэктомия/пульмонэктомия (выживаемость после пульмонэктомии понижается в 2 раза), что свидетельствует об отсутствии влияния факта удаления ипсилатеральной долевой группы лимфоузлов на выживаемость в данной группе пациентов.
Согласно полученным данным, при центральном раке ипсилатеральная долевая лимфодиссек-ция улучшает показатели выживаемости пациентов
рис. 6. Выживаемость пациентов с периферическим раком в зависимости от распространения первичной опухоли (Т) и состояния регионарных лимфоузлов (N1) (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=475)
рис. 7. Выживаемость пациентов с центральным раком в зависимости от распространения первичной опухоли (Т) и состояния регионарных лимфоузлов (N1) (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=328)
вне зависимости от распространения первичной опухоли (Т) и состояния регионарных лимфоузлов уровня Ы1, но не улучшает показатели выживаемости при поражении регионарных лимфоузлов уровня Ы2. При периферическом раке ипсилатеральная долевая лимфодиссекция улучшает показатели выживаемости вне зависимости от распространения первичной опухоли (Т), но при поражении регионарных лимфоузлов (Ы1-2) на выживаемость не влияет. Соответственно при периферическом раке, при условии морфологического подтверждения поражения регионарных лимфоузлов Ы1-2, а также при
центральном раке, при условии морфологического подтверждения поражения регионарных лимфоузлов уровня Ы2, нецелесообразна ипсилатеральная долевая лимфодиссекция. Во всех других случаях (центральный рак ТхЫ0-1 или периферический рак ТхЫ0) ипсилатеральная долевая лимфодиссекция целесообразна.
5. Выживаемость пациентов в зависимости от размеров первичной опухоли (исследуемые положения: стадия, клинико-анатомическая форма, объем операции, размеры первичной опухоли) (рис. 8, 9).
рис. 8. Выживаемость пациентов с периферическим раком в зависимости от размеров первичной опухоли (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=494)
После анализа полученных результатов необходимо сделать следующие выводы: 1) выживаемость пациентов с периферическим раком после пульмо-нэктомии при всех стадиях относительно низкая; 2) показатели выживаемости при центральном раке не дают возможности говорить о влиянии пульмо-нэктомии на этот показатель.
Показатели свидетельствуют о худшем прогнозе периферического рака, но зависимости выживаемости от размеров опухоли и факта выполнения ипсила-теральной долевой лимфодиссекции не выявлено.
6. Выживаемость пациентов в зависимости от гистологического варианта (исследуемые положения:
стадия, клинико-анатомическая форма, объем операции, гистологический вариант) (рис. 10-13).
Лучшие показатели выживаемости после пуль-монэктомии отмечаются при центральном плоскоклеточном раке. При центральной аденокарциноме выживаемость худшая в обеих группах (лобэктомия, пульмонэктомия). При периферическом раке влияние ипсилатеральной долевой лимфодиссекции на выживаемость в зависимости от морфологического варианта опухоли не выявлено. Подробный анализ показал, что морфологический вариант заболевания не оказывает достоверного влияния на выживаемость в зависимости от факта выполне-
рис. 9. Выживаемость пациентов с центральным раком в зависимости от размеров первичной опухоли (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=371)
рис. 10. Выживаемость пациентов при периферической аденокарциноме легкого (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=254)
рис. 11. Выживаемость пациентов при периферическом плоскоклеточном раке лёгкого (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=204)
рис. 12. Выживаемость пациентов при центральной аденокарциноме легкого (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=44)
рис. 13. Выживаемость пациентов при центральном плоскоклеточном раке легкого (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=304)
ния ипсилатеральной долевой лимфодиссекции. Ипсилатеральная долевая лимфодиссекция должна выполняться вне зависимости от морфологического варианта опухоли.
7. Выживаемость пациентов в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки (исследуемые положения: клинико-анатомическая форма, объем операции, степень дифференцировки) (рис. 14, 15).
По полученным результатам, при периферическом раке со снижением степени дифференцировки снижается влияние пульмонэктомии и соответственно ипсилатеральной долевой лимфодиссекции на выживаемость. При центральном раке остается целесо-
образность ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при любой степени дифференциров-ки.
8. Выживаемость пациентов в зависимости от стороны поражения (исследуемые положения: стадия, клинико-анатомическая форма, объем операции, сторона поражения) (рис. 16, 17).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что сторона поражения достоверно не влияет на факт поражения ипсилатеральных долевых лимфатических узлов, а выживаемость в зависимости от их лимфодиссекции не зависит от этого фактора.
9. Выживаемость пациентов в зависимости от локализации процесса (исследуемые положения: ста-
рис. 14. Выживаемость пациентов при периферическом раке легкого в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=480)
рис. 15. Выживаемость пациентов при центральном раке легкого в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=367)
100,00
80,00
60.00
40,00
20,00
0,00
;р=о,оо5] >= 0.001]
54,27% 55,62%
(234) (178)
25.00°о 27,42° о
(20) (62)
Пр а
■ Лоб:
а вое эктомия
Пу:
Левое льмоюктомия
Рис. 16. Выживаемость пациентов при периферическом раке в зависимости от стороны поражения (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=494)
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0.00
;р=од]
55.17% (5 8) 41 о о
(ИЗ)
>=0.2]
53,13% (32) 40,48% (168)
Правое Левое
| Лобэктомия ИПульмонэктомия
Рис. 17. Выживаемость пациентов при центральном раке в зависимости от стороны поражения (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=371)
дия, клинико-анатомическая форма, объем операции, локализация процесса) (рис. 18, 19).
Полученные результаты отражают лучшие показатели выживаемости после пульмонэктомии при локализации процесса в нижней доле легкого. Соответственно выполнение ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при локализации процесса в нижней доле оказывает влияние на выживаемость при любой клинико-анатомической форме. При сравнении групп «центральный рак» и «периферический» рак с локализацией процесса в «верхней доле» необходимо отметить худшие показатели в группе «периферического рака» и лучшие показатели в группе «центрального». Соответственно выполнение ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при локализации процесса в верхней доле оказывает влияние на выживаемость при центральном раке и в меньшей степени при периферическом. Однако, учитывая влияние на выживаемость поражения регионарных лимфатических узлов, детально проанализирована выживаемость в группах ^ и ^ (рис. 20).
Полученные результаты свидетельствуют о худшем прогнозе при локализации процесса в верхней доле легкого. Однако, при исключении влияния пораженных регионарных лимфатических узлов, показатели выживаемости после пульмонэктомии повышаются, что говорит о целесообразности ипсилатеральной лимфатической диссекции в данной группе. Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция показана независимо от локализации первичного очага.
Заключение
Полученные результаты исследования влияния клинико-анатомической формы, стадии, распространения первичной опухоли, состояния регионарных лимфоузлов, размеров первичной опухоли, морфологического варианта, степени гистопатологической дифференцировки, стороны поражения, локализации процесса, позволяют сформулировать основные показания для выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции (табл. 2):
рис. 18. Выживаемость пациентов при периферическом раке в зависимости от локализации первичной опухоли (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=494)
рис. 19. Выживаемость пациентов при центральном раке в зависимости от локализации первичной опухоли (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=302)
рис. 20. Выживаемость пациентов при периферическом раке легкого в зависимости от локализации процесса в группах Т2Ы0 и Т3Ы0 (в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов=378)
— Периферический рак без поражения регионарных лимфоузлов (No) вне зависимости от распространения и размеров первичной опухоли (Тх), морфологического варианта, степени гистопатологической дифференцировки (Gx), стороны поражения, локализации процесса;
— Центральный рак без поражения или с поражением регионарных лимфоузлов первого уровня (N0-1) вне зависимости от распространения и размеров первичной опухоли (Тх), морфологического варианта, степени гистопатологической дифференцировки (Gx), стороны поражения, локализации процесса.
Таблица 2. Показания и противопоказания для выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции
Клинико-анатомическая форма Показания Противопоказания
Периферический рак N o N1-2
Центральный рак N0-1 N2
Противопоказания для ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции:
— Периферический рак с морфологически подтвержденным поражением лимфоузлов первого и второго уровня (N1-2);
— Центральный рак с морфологически подтвержденным поражением лимфоузлов второго уровня (N2).
Литература
1. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. - 2006. - P. 787792.
4.
5.
Lardinois D. Morbidity, survival, and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for nonsmall cell lung cancer / D. Lardinois, H. Suter, H. Hakki et al. // Annals of thoracic surgery. - 2005. -P. 268-274.
Marchevsky A.M. The prognostic significance of intranodal isolated tumor cells and micrometastases in patients with non-small cell carcinoma of the lung / A.M. Marchevsky, J.H. Qiao, S. Krajisnik et al. // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. - 2003. - P. 551-557.
Watanabe Sh., Asamura H. Lymph node dissection for lung cancer: significance, strategy and technique // Journal of thoracic oncology. - 2009. - №4. -P. 652-657.
Suemitsu R. Can a thoracic surgeon identify lymph node metastases during surgery based on their size? / R. Suemitsu, S. Takeo, H. Matsuzawa et al. // Journal of thoracic oncology. - 2010. - №3. - P. 349-353.
