CC BY
13УДК 616.22-009.11-031.5-089-036.1
doi: 10.18692/1810-4800-2016-4-22-26
хирургическое лечение пациентов с двусторонним параличом гортани с различным сроком заболевания
Кирасирова Е. А., Пиминиди О. К., Лафуткина Н. В., Мамедов Р. Ф., Резаков Р. А.
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии
им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы, 117152, Москва, Россия
(Директор - проф. А. И. Крюков)
surgical treatment of patients with bilateral
laryngeal paralysis at different stages of the disease
Kirasirova E. A., Piminidi O. K., Lafutkina N. V., Mamedov R. F., Rezakov R. A.
Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology
named after L. I. Sverzhevsky the Department of Health in Moscow, Moscow, Russia
Целью нашего исследования являлась оптимизация хирургического лечения больных двусторонним параличом гортани. Проведен сравнительный анализ патоморфологического исследования черпа-ловидного хряща и голосовой складки больных с различным сроком заболевания с интра- и послеоперационными осложнениями и анализ отдаленных результатов хирургического лечения.
Ключевые слова: паралич гортани, трахеостома, черпаловидный хрящ, патоморфологическое исследование, голосовые складки.
Библиография: 12 источников.
The objective of our research was to optimize surgical treatment of patients with bilateral laryngeal paralysis. The authors analyzed the results of pathology studies of arytenoid cartilage and vocal fold in patients at different stages of the disease. The article provides comparative analysis of the data of the intra and postoperative complications in such patients and the analysis of the long-term results of surgical treatment.
Key words: paralysis of the larynx, tracheostomy, arytenoid cartilage, pathology study, vocal folds.
Bibliography: 12 sources.
В течение многих десятилетий в центре внимания оториноларингологов продолжают оставаться нарушения двигательной функции гортани. Наиболее распространенной причиной двустороннего паралича гортани (ДПГ) является хирургия щитовидной железы [1-5]. Основной контингент больных ДПГ составляют женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Тактика лечения определяется этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, характером адаптационных и компенсаторных механизмов, наличием отягощающей сопутствующей патологии [6, 7]. Несмотря на наличие современных методик хирургического лечения двустороннего паралича гортани, остается ряд проблем, связанных как с диагностикой, так и с лечением этой тяжелой категории больных [8, 9]. Отсутствие своевременной диагностики на догоспитальном этапе, зачастую постановка неправильного диагноза приводят к несвоевременному проведению хирургического лечения в оптимальном объеме [10, 11]. Ориентация только на факт деканюляции больных как на основной критерий эффективности хирургического лечения приводит к тому, что не учитываются тактика и сроки лечения, уро-
вень качества жизни пациентов во время лечения и степень восстановления функции гортани [12].
Пациенты и методы исследования. В 20132015 гг. на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова нами обследовано и пролечено 52 пациента с двусторонним параличом гортани различной этиологии. Хроническими канюленосителями на момент поступления являлись 38 пациентов. Возраст больных колебался от 32 до 67 лет, из них 32 женщины и 20 мужчин.
Причиной двустороннего паралича гортани у 35 пациентов явилась проведенная ранее тиреоидэктомия по поводу многоузлового эутиреоидного зоба, рецидивного узлового зоба и папиллярного рака щитовидной железы, у 12 пациентов - операция на сосудах шеи, у 5 пациентов выявлен паралич гортани неясной этиологии. По данным эндоскопического исследования у всех больных выявлен двусторонний паралич голосовых складок с шириной голосовой щели от 1 до 3 мм. По данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у 35 больных отмечались выраженные изменения дыхания по обструктивному типу. Данное исследование не представлялось возможным выполнить 17 пациентам из-за выраженности стеноза голосового отдела гортани.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от длительности паралича гортани:
- первую группу составили 24 больных с длительностью заболевания до 1 года, у 14 из них имелась трахеостома;
- во вторую группу были включены 28 пациентов с длительностью заболевания более 1 года, трахеостома была у 16 из них.
Всем пациентам с трахеостомой проведено хирургическое лечение в объеме ларингопласти-ки, односторонней миоаритеноидхордэктомии. Двум пациентам с рубцово-грануляционным стенозом начального шейного отдела трахеи с локализацией по верхнему краю трахеостомы, одномоментно выполнена ларинготрахеопластика. Пациентам без трахеостомы была произведена одномоментная трахеостомия и ларингопласти-ка с односторонней миоаритеноидхордэктомией. Во время проведения реконструктивной операции удаленный черпаловидный хрящ с участком задней трети голосовой складки отправляли на патоморфологическое исследование. Для оценки функционального результата операции всем пациентам через 3 недели после операции исследовали ФВД.
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводили консервативное лечение, протезирование сформированного просвета голосового отдела гортани. В отдаленном послеоперационном периоде проводили занятия с фонопе-дом и дыхательную гимнастику.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов первой группы (п = 24) по данным эндоскопии отмечался умеренный отек слизистой оболочки в зоне операции с наложением фибринового налета. По данным динамического эндоскопического контроля у 7 пациентов обнаружены реактивные явления и грануляции в области трахеостомы. Грануляции гортани и трахеи удаляли эндоскопически. Отмечено значительное улучшение показателей ФВД, однако у 4 пациентов отмечались умеренные нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу, у 3 - смешанного характера, что увеличивало сроки реабилитации.
По данным патоморфологического исследования черпаловидного хряща и участка голосовой складки у пациентов первой группы были выявлены преимущественно признаки хронического воспаления, выраженной полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрации в субэпителиальной строме (рис. 1), отек хрящевой ткани, отек межмышечной стромы (рис. 2), перихондральный фиброз (рис. 3). Степень выраженности воспалительных изменений черпа-ловидного хряща и голосовой складки зависела от длительности канюленосительства и наличия осложнений, связанных с наличием трахео-
Научные статьи
стомы и отсутствием адекватного ухода за ней. Патоморфологические изменения хряща и мышцы были наиболее выражены у пациентов с реактивными явлениями в области трахеостомы и хондроперихондритом гортани. У 10 пациентов первой группы, поступивших в отделение без тра-хеостомы, преобладало типичное строение хрящевой ткани с незначительными дистрофическими изменениями, голосовые складки, покрытые несколько утолщенным многослойным плоским эпителием с участками гиперкератоза (рис. 4), умеренной воспалительной инфильтрацией, незначительный отек мышечных волокон (рис. 5), поперечно-полосатые волокна с умеренными дистрофическими изменениями.
По данным эндоскопического исследования пациентов второй группы в раннем послеоперационном периоде отмечались реактивные явления в области трахеостомы, выраженный отек слизистой оболочки с фибриновым налетом в зоне операции на гортани. При дальнейшем эндоскопическом контроле у 9 пациентов этой группы выявлены грануляции в шейном отделе трахеи и области трахеостомы, у 3 больных отмечались грануляции в области голосового отдела гортани. По данным исследования ФВД через 3 недели после операции показатели легочной вентиляции были в норме у 11 пациентов второй группы, у 12 пациентов сохранялись умеренные нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу, у 5 сохранялись выраженные изменения показателей ФВД смешанного характера.
По данным результатов патоморфологиче-ского исследования у пациентов второй группы, помимо воспалительных изменений хрящевой ткани и голосовой складки, отмечались грубые дистрофические изменения хрящевой ткани (рис. 6) вплоть до фокусов оссификации (рис. 7), перихондральный фиброз. Определялись поперечнополосатые мышечные волокна с дистрофи-
Рис. 1. Фрагмент голосовой складки: имеется воспалительная инфильтрация фиброзированной субэпителиальной стромы. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.
Рис. 2. Фрагмент черпаловидного хряща с участком голосовой Рис. 3. Фрагмент черпаловидного хряща: перихондральный складки: отек мышечных волокон и хрящевой ткани. Окраска фиброз черпаловидного хряща. Окраска гематоксилином и
гематоксилином и эозином, х 100.
эозином, х 100.
Рис. 4. Фрагмент голосовой складки: гиперкератоз слизистой Рис. 5. Фрагмент голосовой складки: отек мышечных воло-оболочки голосовой складки, утолщение эпителия. Окраска кон. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.
гематоксилином и эозином, х 100.
Рис. 6. Фрагмент черпаловидного хряща с голосовой складкой: определяются отек на фоне дистрофических изменений хрящевой ткани, отек прилежащих мышечных волокон. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.
ческими и атрофическими изменениями, разрастание грубоволокнистой соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки и прилежащих скелетных мышцах.
Рис. 7. Фрагмент черпаловидного хряща: очаги метаплазии хрящевой ткани в костную. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.
Следует отметить, что в обеих группах у пациентов, поступивших с трахеостомой, были выявлены как воспалительно-деструктивные изменения хряща и голосовой складки, связанные
= ^^
Научные статьи
с длительностью канюленосительства, так и дистрофические изменения. У больных, поступивших в отделение без трахеостомы, в большей степени были выражены дистрофические изменения хряща и голосовой складки, атрофия мышечных волокон, связанные с длительной неподвижностью голосовых складок.
Показаниями к заключительному этапу реконструктивного лечения - пластике трахеаль-ного дефекта - являлись ширина голосовой щели при эндоскопическом осмотре не менее 6-7 мм, а также нормальные или приближенные к норме значения показателей легочной вентиляции по данным ФВД.
Срок деканюляции пациентов первой группы в среднем составил 1 месяц, второй группы - 3 месяца.
Во второй группе 1 пациент не был деканюли-рован из-за сохранения стеноза голосового отдела гортани. Пациент страдал сахарным диабетом и ожирением, с чем, по всей вероятности, и связаны плохое заживление мягких тканей и наличие послеоперационных осложнений.
Таким образом, у пациентов с длительным течением паралича гортани и длительным каню-леносительством наряду с явлениями хронического воспаления в тканях гортани и анкилоза пер-
стнечерпаловидных суставов выявлены признаки атрофии мышечной ткани, утолщение эпителия голосовых складок, утолщение надхрящницы и костной метаплазии черпаловидного хряща в результате его длительной неподвижности. Данное обстоятельство негативно влияет как на проведение реконструктивной операции, усложняя выделение и удаление черпаловидного хряща, который нередко удаляется фрагментарно, образуя обширный послеоперационный дефект мягких тканей, так и на течение послеоперационного периода и периода реабилитации. Полное восстановление показателей легочной вентиляции в наиболее короткие сроки после операции отмечено у больных, с длительностью паралича гортани менее 1 года, которым одномоментно проводились трахеосто-мия и ларингопластика. Пациенты с длительным течением паралича гортани и длительным каню-леносительством нуждались в более длительном реабилитационном периоде. При эндоскопическом контроле отмечался выраженный рост грануляций в области операции, требующих удаления. По данным ФВД сохранялись нарушения легочной вентиляции. В течение нескольких месяцев продолжалась консервативная терапия, дыхательная гимнастика. Сроки деканюляции у данной группы пациентов значительно увеличивались.
Выводы
Для своевременного выявления и лечения двустороннего паралича гортани все пациенты, перенесшие тиреоидэктомию и операцию на сосудах шеи, должны быть в обязательном порядке в пред- и послеоперационном периоде осмотрены квалифицированным оториноларингологом.
Ранняя диагностика двустороннего паралича гортани и своевременно проведенная ла-рингопластика позволяют повысить функциональный результат хирургического лечения и значительно сократить сроки реабилитации данной категории больных.
Выраженность патоморфологических изменений черпаловидного хряща и голосовых складок зависит от длительности паралича голосовых складок, длительности канюленоси-тельства и наличия связанных с ним осложнений.
Скрининговое исследование ФВД в сочетании с данными эндоскопического исследования гортани позволяют объективно оценить функциональное состояние дыхательных путей после реконструктивной операции и определить возможность деканюляции больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. 2006. 368 с.
2. Ветшев П. С., Карпова О. Ю., Чилингариди К. Е., Салиба М. Б. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе // Хирургия. 2005. № 10. С. 28-34.
3. Спирин Н. Н. Неврологические аспекты нарушения функции щитовидной железы: метод. пособие. Ярославль: Ремдер, 2007. 40 с.
4. Procacciante F. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy / World Jum. Surg. 2001 Feb. Vol. 25, N 2. P. 252-253.
5. Robertson M. L. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131, N 5. P. 596-600.
6. Кирасирова Е. А., Лафуткина Н. В., Мамедов Р. Ф., Гогорева Н. Р., Екатеринчев В. А., Резаков Р. А. Тактика обследования и лечения больных с парезом и параличом гортани различной этиологии // Русский медицинский журн. Т. 11. 2013. С. 564-566.
7. Плужников М. С. Анатомические предпосылки для различного положения голосовой складки при параличах возвратного гортанного нерва // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2004. № 2. С. 183-186.
8. Кирасирова Е. А., Тарасенкова Н. Н., Лафуткина Н. В. Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте // Вестн. оториноларингологии. 2007. № 3. С. 44-47.
9. Grillo H. C. Successful treatment of idiopathic laryngotracheal stenosis by resection and primary anastomosis // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 2003 Sep. 112 (9, pt. 1). P. 798-800.
Российская оториноларингология № 4 (83) 2016
10. Ежова Е. Г. Диагностика и лечение острых постинтубационных стенозов гортани и трахеи: автореф. дис. ... канд. мед. наук, М., 2002. 18 с.
11. Ермаков В. Н. Функциональная диагностика хронических стенозов гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2003. 21 с.
12. Кирасирова Е. А., Гуров А. В., Резаков Р. А., Екатеринчев В. А., Лафуткина Н. В., Гогорева Н. Р., Мамедов Р. Ф. Влияние трахеальных стентов на микробиоценозы гортани и трахеи при различной длительности канюлено-сительства // Вестн. оториноларингологии. 2014. № 4. С. 7-12.
Кирасирова Елена Анатольевна - докт. мед. наук, руководитель отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2; тел.: 8(495) 633-92-06, e-mail: 43lor@mail.ru
Пиминиди Ольга Кузьминична - н. с. отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2; тел.: 8(495) 536-91-83, e-mail: 43lor@mail.ru
Лафуткина Надежда Васильевна - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2; тел. 8(495) 536-91-83, e-mail: laf3008@mail.ru
Мамедов Рамис Фирудунович - ст. н. с. отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2; тел. 8(495) 536-91-83, e-mail: 43lor@mail.ru
Резаков Руслан Анатольевич - канд. мед. наук, н. с. отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2; тел. 8(495) 536-91-83, e-mail: polarx@yandex.ru
REFERENCES
1. Valdina E. A. Zabolevaniya shchitovidnoi zhelezy [Thyroid disorders]. 2006: 368 (In Russian).
2. Vetshev P. S., Karpova O. Yu., Chilingaridi K. E., Saliba M. B. Profilaktika i lechenie narushenii podvizhnosti golosovykh skladok pri operatsiyakh na shchitovidnoi zhelezy [Prevention and treatment of the vocal cords displaceability disorders in thyroid surgery]. Khirurgiya; 2005; 10: 28-34 (In Russian).
3. Spirin N. N. Nevrologicheskie aspekty narusheniya funktsii shchitovidnoi zhelezy. Metod. posobie [Neurological aspects of thyroid disorders. The guidance manual]. Yaroslavl': Remder, 2007. 40 (In Russian).
4. Procacciante F. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. World J Surg.; 2001; Feb; 25; 2: 252-253.
5. Robertson M. L. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? Otolaryngol Head Neck Surg.; 2004; Nov.; 131; 5: 596-600.
6. Kirasirova E. A., Lafutkina N. V., Mamedov R. F., Gogoreva N. R., Ekaterinchev V. A., Rezakov R. A. Taktika obsledovaniya i lecheniya bol'nykh s parezom i paralichom gortani razlichnoi etiologii [The methods of examination and treatment of patients with larynx paresis and paralysis of various ethology]. Russkii meditsinskii zhurnal; 11; 2013: 564-566 (In Russian).
7. Pluzhnikov M. S. Anatomicheskie predposylki dlya razlichnogo polozheniya golosovoi skladki pri paralichakh vozvratnogo gortannogo nerva [Anatomic preconditions for various position of the vocal fold in paralysis of recurrent laryngeal nerve]. Novosti otorinolaringologii i logopatologii; 2004; 2: 183-186 (In Russian).
8. Kirasirova E. A., Tarasenkova N. N., Lafutkina N. V. Reabilitatsiya bol'nykh s dvustoronnim paralichom gortani vo vremennom aspekte [Rehabilitation of patients with bilateral laryngeal paralysis in time aspect]. Vestnik otorinolaringologii; 2007; 3: 44-47 (In Russian).
9. Grillo H. C. Successful treatment of idiopathic laryngotracheal stenosis by resection and primary anastomosis. Ann Otol Rhinol Laryngol.; 2003; Sep. 112 (9 Pt 1): 798-800.
10. Ezhova E. G. Diagnostika i lechenie ostrykh postintubatsionnykh stenozov gortani i trakhei: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Diagnostics and treatment of acute post-intubation stenosis of larynx and trachea: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2002: 18 (In Russian).
11. Ermakov V. N. Funktsional'naya diagnostika khronicheskikh stenozov gortani: avtoref. diss. ... kand. med. nauk [Functional diagnostics of chronic larynx stenosises: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. SPb.; 2003: 21 (In Russian).
12. Kirasirova E. A., Gurov A. V., Rezakov R. A., Ekaterinchev V. A., Lafutkina N. V., Gogoreva N. R., Mamedov R. F. Vliyanie trakheal'nykh stentov na mikrobiotsenozy gortani i trakhei pri razlichnoi dlitel'nosti kanyulenositel'stva [The influence of tracheal stents on larynx and trachea microbiocenosis in different duration of cannula wearing]. Vestnik otorinolaringologii; 2014; 4: 7-12 (In Russian).
Elena Anatol'evna Kirasirova - MD, Head of the Department of Reconstructive Surgery of Hollow Organs of Neck of Scientific and Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Svirzhevskiy of Moscow Healthcare Department. 117152, Moscow, 18A/2 Zagorodnoye Shosse, tel. 8(495) 633-92-06, e-mail: 43lor@mail.ru
Ol'ga Kuz'minichna Piminidi - research associate of the Department of Reconstructive Surgery of Hollow Organs of Neck of Scientific and Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Svirzhevskiy of Moscow Healthcare Department. 117152, Moscow, 18A/2 Zagorodnoye Shosse, tel. 8(495) 536-91-83, e-mail: 43lor@mail.ru
Nadezhda Vasil'evna Lafutkina - MD Candidate, senior research associate of the Department of Reconstructive Surgery of Hollow Organs of Neck of Scientific and Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Svirzhevskiy of Moscow Healthcare Department. 117152, Moscow, 18A/2 Zagorodnoye Shosse, tel. 8(495) 536-91-83, e-mail: laf3008@mail.ru
Ramis Firudunovich Mamedov - senior research associate of the Department of Reconstructive Surgery of Hollow Organs of Neck of Scientific and Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Svirzhevskiy of Moscow Healthcare Department. 117152, Moscow, 18A/2 Zagorodnoye Shosse, tel. 8(495) 536-91-83, e-mail: 43lor@mail.ru
Ruslan Anatol'evich Rezakov - MD Candidate, senior research associate of the Department of Reconstructive Surgery of Hollow Organs of Neck of Scientific and Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Svirzhevskiy of Moscow Healthcare Department. 117152, Moscow, 18A/2 Zagorodnoye Shosse, tel. 8(495) 536-91-83, e-mail: polarx@yandex.ru
