CC BY
18
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Мамадалиев Д.М.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С АНОМАЛЬНЫМ ТРЕХСТВОРЧАТЫМ ЛЕВЫМ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫМ КЛАПАНОМ И МИКСОМОЙ АТИПИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОБЛАСТИ ЗАДНЕЙ ЕГО СТВОРКИ
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С АНОМАЛЬНЫМ ТРЕХСТВОРЧАТЫМ ЛЕВЫМ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫМ КЛАПАНОМ И МИКСОМОЙ АТИПИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОБЛАСТИ ЗАДНЕЙ ЕГО СТВОРКИ
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Мамадалиев Д.М.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.124.2/.125.2/.126.3/.126.45-089
EXCISION OF MYXOMA WITH RARE LOCALIZATION CLOSE TO POSTERIOR LEAFLET OF ANOMALOUS TRILEAFLET LEFT ATRIOVENTRICULAR VALVE
Shevchenko Yu.L., Popov L.V., Gorohovatskij Yu.I., Gudymovich V.G., Mamadaliev D.M.
Наиболее частой опухолью сердца является миксома или эмбриональная фиброма (более 75% среди всех новообразований этой локализации). Типичное ее расположение - в области овального окна. Нетипичная локализация (как в пределах левого предсердия (ЛП), так и в других камерах сердца) в большинстве требует нестандартного подхода при хирургическом лечении. Сочетание миксомы с аномалиями развития внутрисердечных структур является крайне редким, более того, наличие опухоли в некоторых случаях может служить определенной «маской», ограничивая разрешающие возможности диагностических процедур.
В клинику грудной и сердечнососудистой хирургии Пироговского Центра по направлению кардиолога поступил пациент К. 27 лет. При опросе жалоб не предъявлял. Из анамнеза удалось выяснить, что по поводу перене-
сенного в начале 2015 года простудного заболевания он обратился за помощью к семейному доктору, который назначил лечение и настоял на выполнении эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), при котором выявлено новообразование сердца. Это послужило поводом для консультации и дальнейшей госпитализации в кардиохирургический стационар.
Проведенное дообследование подтвердило наличие в области митрального клапана (МК) подвижного объемного образования диаметром около 20 мм, которое фиксировалось предположительно в проекции фиброзного кольца, или в основании задней створки (рис. 1). Опухоль при сокращении левого желудочка (ЛЖ) пролабировала через атрио-вентрикулярное (А-В) отверстие как в ЛЖ, так и в ЛП. Следует отметить, что при этом нарушения функции клапана не выявлено. Остальные сегменты МК, доступные ультразвуковой оценке, были интактны, патологического градиента давления на клапане не зафиксировано. Другие показатели стандартного протокола ЭхоКГ были в пределах нормальных величин.
На основании данных клинического обследования установлен диагноз «новообразование сердца неясной этиологии (миксома? абсцесс? киста? гемангиома?)
с локализацией в области митрального клапана». Учитывая наличие объемного образования, высокий риск его фрагментации или отрыва, невозможность исключения инфекционного или паразитарного генеза, а также опасность скрытой внутрисердечной инфекции или высокую вероятность ее возникновения, принято решение выполнить хирургическое вмешательство - удаление новообразования.
После выполнения правосторонней передне-боковой торакотомии подключен аппарат искусственного кровообращения по схеме «восходящая аорта - полые вены». Аорта пережата, защита миокарда путем нагнетания в корень аорты кардиоплегического раствора «кустодиол» в сочетании с наружным охлаждением сердца тающим льдом. Атриотомия ЛП. В области МК выявлено образование желтого цвета, студенистой консистенции, диаметром около 2 см, полностью пролабировавшее в полость ЛЖ. После фрагментарного удаления основной массы опухоли обнаружена ее «ножка» с широким основанием (диаметр основания до 7 мм), место крепления которой располагалось по свободному краю задней створки (сегмент Р2) с переходом на одну из опорных хорд I порядка, фиксированных в данной зоне (рис. 2).
Рис. 1. Ультразвуковая картина левых отделов сердца и МК в разных проекциях при трансторакальной ЭхоКГ. 1 - ЛП; 2 - ЛЖ; 3 - створки МК; 4 - новообразование; 5 - поток крови в систолу желудочков, которому препятствуют створки МК и новообразование
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Мамадалиев Д.М. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С АНОМАЛЬНЫМ ТРЕХСТВОРЧАТЫМ ЛЕВЫМ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫМ КЛАПАНОМ И МИКСОМОЙ АТИПИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОБЛАСТИ ЗАДНЕЙ ЕГО СТВОРКИ
Рис. 3. Полное расщепление задней створки левого А-В клапана (указано стрелкой)
Рис. 4. Три створки А-В клапана (указаны стрелками), отсутствие регургитации в систолу
После радикального иссечения образования в пределах здоровых тканей продолжена дальнейшая ревизия с целью оценки анатомических особенностей и функциональной состоятельности МК. Тщательный осмотр задней створки позволил выявить полное ее расщепление до фиброзного кольца с формированием двух отдельных полустворок, содержащих полноценный подклапанный хордальный аппарат (рис. 3). Однако, гидравлическая проба подтвердила состоятельность функции аномального трехстворчатого левого А-В клапана, а также отсутствие повреждения опорных хорд в зоне иссечения опухоли. Учитывая это, внутрисердечный этап операции был завершен.
После остановки аппарата ИК выполнена чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ, при которой удалось более подробно (по сравнению с дооперационной) оценить функцию левого А-В клапана и подтвердить полную кооптацию трех его створок (рис. 4).
Рисунок 4. Три створки А-В клапана (указаны стрелками), отсутствие регурги-тации в систолу.
В дальнейшем неоднократный ЭхоКГ-контроль, в том числе и с использованием 3^ реконструкции, подтвердили состоятельность запирательной функции левого А-В клапана и позволили оценить его работу в режиме реального времени (рис. 5).
Гистологическое исследование препарата окончательно верифицировало патоморфологию образования - миксо-мы сердца.
Послеоперационный период протекал без осложнений, на 10 сутки после операции больной выписан для дальнейшего лечения под контролем кардиолога по месту жительства.
Обсуждение
Миксома левых камер сердца является редким заболеванием. Однако среди всех доброкачественных новообразований она выявляется более чем в 50% случаев. В большинстве наблюдений миксомы растут медленно, не нарушая функцию МК. Растущая опухолевая ткань может обтурировать А-В отверстие или фрагментироваться с развитием материальной эмболии.
Врожденная недостаточность МК впервые классифицирована А. Карпантье (1983). Первый из трех типов, согласно данной классификации, характеризуется нормальным движением створок, от-
сутствием митральной недостаточности или минимальным уровнем регургита-ции. К нему относится и расщепление задней створки МК (как неполное, так и полное - трехстворчатый А-В клапан). Данная аномалия обнаруживается редко и чаще всего является хирургической находкой.
Золотым стандартом в диагностике расщепления задней створки МК является ЧПЭхоКГ в режиме реального времени и с 3^ реконструкцией. В 2009 году Wyss С.А. с коллегами провел когортное инструментальное обследование 19320 пациентов. По данным ультразвукового исследования частота возникновения изолированного расщепления задней створки МК составила 0,11% (п = 22). Данный вид аномалии достаточно часто сопровождался выраженной недоста-
Рис. 5. Трехстворчатый левый А-В клапан по результатам ЭхоКГ с 3^ реконструкцией
точностью, что требовало хирургической коррекции (45% (п = 10) - аннуло-пластика опорным кольцом, 5% (п = 1) - протезирование).
В доступной литературе нам не удалось встретить сочетания достаточно редкой аномалии развития МК
К Л И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашов В.А., Вахромеева М.Н., Борщев Г.Г.
ТРУДНОСТИ ВЫБОРА ОБЪЕМА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С ВЫСОКИМ РИСКОМ
(трехстворчатый левый А-В клапан) и атипичной локализации миксомы в области свободного края задней створки. Данное клиническое наблюдение позволило сделать некоторые выводы о том, что, несмотря на достаточно малые размеры опухоли, отсутствие клинической симптоматики и молодой возраст пациента, выполненная опера-
ция позволила устранить риск жизне-угрожающих осложнений. Трехстворчатое строение левого А-В клапана без функциональной несостоятельности не требует хирургической коррекции, но пациенты с выявленной аномалией должны подвергаться динамическому наблюдению и периодическому ЭхоКГ-контролю.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
ТРУДНОСТИ ВЫБОРА ОБЪЕМА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С ВЫСОКИМ РИСКОМ
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашов В.А., Вахромеева М.Н., Борщев Г.Г.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.12-005.4-089
DIFFICULT CHOICE OF VOLUME REVASCULARIZATION IN THE TREATMENT OF ISCHEMIC HEART DISEASE IN HIGH-RISK PATIENTS
Shevchenko Yu.L, Popov L.V., Batrashov V.A., Vahromeeva M.N., Borshhev G.G
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). При этом более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ИБС и мозговым инсультом. В развитых странах Европы и Северной
Америки на 1 млн населения приходится 30-40 тыс. больных ИБС. По статистике в 2012 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 17,5 млн человек, из них 7,4 млн - от ИБС. Летальность от ишеми-ческой болезни сердца и её осложнений продолжает возрастать повсеместно. Одним из наиболее эффективных методов лечения этой патологии является прямая реваскуляризация миокарда — операция шунтирования коронарных артерий, позволяющая не только увеличить отдаленную выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни.
Последнее десятилетие в экономически развитых странах отчетливо оформился демографический сдвиг в сторону увеличения старших возрастных групп населения. Ежегодно количество людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. Успехи консервативной терапии и эндоваскулярных методов лечения ИБС привели к тому, что значительная часть пациентов, направляемых на хирургическую реваскуляризацию миокарда, стали иметь худший кардиологический и общесоматический дооперационный статус. Больные с исходно высоким хирургическим риском на сегодняшний день представляют значительную часть кандидатов на операцию, и в перспективе их доля будет только возрастать.
Изначально операции коронарного шунтирования выполняли пациентам с ИБС среднего возраста, имеющим хорошее дистальное венечное русло по результатам коронарографии, без выраженной сопутствующей патологии
по данным лабораторных и инструментальных методов обследования. Однако по мере развития медицинской науки и технического обеспечения были расширены показания к выполнению данного типа хирургического вмешательства.
В дальнейшем, при попытке выполнения коронарного шунтирования более соматически «тяжелой» категории пациентов, хирурги и исследователи столкнулись с увеличением количества осложнений и летальных исходов. По мере накопления опыта были выделены основные факторы риска, при наличии которых увеличивался процент перио-перационных осложнений и летальных исходов.
«Пациент с повышенным хирургическим риском» - это пациент с наличием факторов риска, которые по одиночке или в совокупности существенно могут повлиять на исход, вызвать развитие осложнений при выполнении прямой реваскуляризации миокарда. Консенсус международного общества кардиотора-кальных хирургов в 2004 году определил преимущества использования реваскуля-ризации миокарда без ИК у следующих пациентов с высоким хирургическим риском:
• EuroSCORE I более 4;
• Значительное снижение сократительной способности левого желудочка;
• Атеросклеротическое поражение аорты.
Пациент А., 75 лет поступил в НМХЦ им. Н.И Пирогова с жалобами на
