CC BY
12
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Бозиев З.Н., Плотницкий А.В.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТРОМБИРОВАННОЙ ГЕМАНГИОМОЙ ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТРОМБИРОВАННОЙ ГЕМАНГИОМОЙ ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Бозиев З.Н., Плотницкий А.В.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.126.42:616.74-006.311-005.6-089
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THROMBOSED HEMANGIOMA PAPILLARY MUSCLES OF MITRAL VALVE
Shevchenko Yu.L, Popov L.V., Gorohovatskij Yu.I., Gudymovich V.G., Boziev Z.N., Plotnickij A.V.
Новообразования сердца - группа редких заболеваний. Среди них выделяют доброкачественные (более 75% из всех больных) и злокачественные (до 25%) опухоли. Наиболее часто встречаются миксо-мы (до 80% среди всех доброкачественных морфологических форм). Значительно реже выявляются тератомы, рабдомиомы, фибромы, гемангиомы, липомы, сосочко-вые фиброэластомы, параганглиомы и др. Из злокачественных новообразований, как более частые, следует выделить саркомы (рабдомиосаркома, ангиосаркома), а также мезотелиомы перикарда и лимфомы.
Клиническая картина опухолей сердца в первую очередь зависит от локализации, дебютируя такими неспецифическими симптомами и симптомоком-плексами, как боль в груди, синкопальные состояния, периферические эмболии, появление и прогрессирование сердечной недостаточности, наличие шумов в сердце, нарушений ритма, перикар-диального выпота. Диагностика таких новообразований на ранних этапах достаточно трудна и, наиболее часто, относится к категории случайных находок. Непростым представляется и решение об оперативном вмешательстве у этих
пациентов, а объем его определяется, часто, только по результатам интраопе-рационной ревизии. Представляем клиническое наблюдение пациента с такой редкой патологией.
Пациент К., 18 лет, поступил в кардиохирургическое отделение Пироговского Центра 13 января 2014 г. При осмотре жалоб не предъявлял. Однако, из анамнеза стало известно, что четырьмя годами ранее (в 2009 году) при медицинском осмотре во время прохождения медицинской комиссии в военкомате у больного выявлен шум в области сердца. Предпринятое дообследование - эхокар-диография (ЭхоКГ) - выявило наличие удлиненной хорды митрального клапана (МК) без нарушения его функции. Шум расценен как функциональный и поэтому рекомендовано динамическое наблюдение.
При повторном углубленном обследовании (в 2013 году) в полости левого желудочка (ЛЖ) выявлено новообразование, фиксированное к передне-медиальной папиллярной мышце. Больной направлен для консультации в кардиохирур-гическое отделение Пироговского Центра, где наличие новообразования сердца было подтверждено (рис. 1). Установлен клинический диагноз новообразования полости ЛЖ неясной этиологии.
Следует отметить, что локализация образования была нетипичной для наиболее часто встречающихся опухолей - миксом. С некоторой степенью вероятности можно было предположить возникновение как злокачественного новообразования, так и крупной вегетации, тромба или паразитарной кисты.
Именно неясный характер объемного образования в полости сердца, а также угроза развития фатальных осложнений (эмболия, блок выходного отдела левого желудочка, тяжелые нарушения внутрисердечной гемодинамики, возможный инфекционный эндокардит) и стали основными показаниями к операции, а ее приоритетной задачей стало сохранение клапанного аппарата при максимальной радикальности.
Операция - удаление новообразования сердца и пластика МК - выполнена больному 15.01.2014 г. Произведена поперечная аортотомия и ревизия полости ЛЖ осуществлялась через отверстие клапана аорты после бережного разведения его створок. Интраоперационно: в поло-
сти ЛЖ обнаружено округлое новообразование 2 х 1,5 х 1,5 см, мягкоэластичной консистенции, белесовато-бурого цвета (рис. 2), исходящее из верхушки передней папиллярной мышцы и плотно спаянное как со свободным краем передней створки МК, так и с его краевой хордой. После выведения в просвет выходного тракта ЛЖ, не травмируя структуры МК и АК, опухоль иссечена (рис. 3). Для предотвращения развития недостаточности МК свободный край передней створки МК в зоне иссечения сшит с головкой папиллярной мышцы единичным п-об-разным швом на тефлоновых прокладках (рис. 4).
После ушивания аортотомного разреза и восстановления гемодинамики выполнена чреспищеводная ЭхоКГ. МК состоятелен, движение его створок в полном объеме; регургитации не выявлено.
I' f
■t v V i
Рис. 1. ЭхоКГ больного К. В проекции МК - объемное подвижное гетерогенное образование диаметром до 25 мм, вероятно прикрепляющееся к папиллярной мышце. Образование не прилежит к передней створке МК, функция клапана не нарушена
Рис. 2. Поперечная аортотомия, створки аортального клапана (АК) бережно разведены
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Бозиев З.Н., Плотницкий А.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТРОМБИРОВАННОЙ ГЕМАНГИОМОЙ ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 3. Новообразование, плотно спаянное со свободным краем передней створки МК и его краевой хордой, выведено в просвет аорты и иссечено
Рис. 4. Свободный край створки МК в зоне иссечения сшит с головкой папиллярной мышцы
При макроскопической оценке препарата удаленной опухоли отмечено, что внешне она представляла мягкоэластич-ное овоидное образование в капсуле, внешне сходной с эндокардиальной поверхностью; на разрезе выявлены полости различного диаметра, заполненные бурыми фибриновыми массами (рис. 5). Гистологическое исследование позволило установить диагноз - кавернозная гемангиома.
Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной трансторакальной ЭхоКГ движение створок МК в полном объеме; регургитации нет (рис. 6). Больной К. выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.
Таким образом, гемангиома сердца - доброкачественная сосудистая опухоль, характеризующаяся внутриполостным,
Рис. 6. ЭхоКГ больного К. после операции
внутримиокардиальным или эпикар-диальным ростом, и может поражать любой отдел сердца. Наиболее часто не вызывает клинической симптоматики и выявляется при плановом обследовании, но, реже, при поражении проводящих путей миокарда, сопровождается нарушениями ритма сердца, а при прорастании предсердно-желудочкового узла - может даже приводить к внезапной смерти. Дифференциальная диагностика трудна и зачастую требует тщательного анализа не только дооперационных, но и интра-операционных данных, а также резуль-
татов гистологического исследования. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует эту редкую кардиальную патологию - кавернозную гемангиому папиллярной мышцы МК, а также особенности диагностики и нестандартную тактику хирургического лечения пациента с этой патологией.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
