CC BY
232
ВЫРАЖЕННАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РЕГУРГИТАЦИИ
Шевченко Ю.Л., Волкова Л.В., Гудымович В.Г., Зыков А.В. УДК 616.126.422-008.17
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
SEVERE MITRAL INSUFFICIENCY: EVALUATION OF THE DEGREE OF REGURGITATION
Shevchenko Yu.L, Volkova L.V., Gudymovich V.G., Zykov A.V.
Митральный клапан (МК) имеет сложную морфологию и подвергается значительным функциональным нагрузкам. Структурные или функциональные изменения одного или нескольких элементов его аппарата, как правило, приводят к существенному нарушению функции в целом. Наиболее частым вариантом такого патологического расстройства является недостаточность [1,8]. Следует отметить, что частота развития этого вида порока возрастает. По прогнозам ВОЗ количество пациентов с митральной недостаточностью (МН) должно удвоиться к 2030 году. В настоящее время увеличивается количество больных с дегенеративными, ишемическими изменениями и инфекционным эндокардитом (ИЭ) [9].
Важность порока обусловлена прежде всего достаточно частым отсутствием его клинических проявлений при наличии значимых гемодинамических расстройств. Оценка причин и выраженности МН позволяет окончательно установить показания к оперативному вмешательству и определить его объем. Несмотря на развитие инвазивных и неинвазивных методов оценки внутри-сердечной гемодинамики (эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенконтрастные технологии, магнитно-резонансная томография и др.), проблема адекватного определения митральной регургитации (МР) остается. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации ЭХОКГ (2006) предлагается лишь градация МН по степеням на легкую, умеренную и тяжелую [6]. Выраженность патофизиологических изменений и клинические проявления зависят от объема МР, который не является величиной постоянной, так и от реакции воспринимающего этот объем левого предсердия (ЛП) и легочного русла. При этом существенную роль могут играть фаза сердечного цикла, сократимость левого желудочка (ЛЖ), объемные характеристики камер сердца. Степень МР зависит от динамического взаимодействия между векторами напряжения, сокращения структур сердца и потоков в полостях ЛП и ЛЖ. Следует отметить, что применение препаратов для наркоза, а тем более инотропных средств может уменьшить степень МР [10], изменяя давление в полостях сердца. Общая анестезия снижает преднагрузку, уменьшает объемные показатели ЛЖ, тем самым влияя на натяжение хорд и, соответственно, степень МР [13]. При эксцентрическом распространении МН истинный объем возврата может
не соответствовать ЭХОКГ картине. Анатомо-физиоло-гические особенности создают условия для недооценки обратного тока [25]. Примером может служить эффект пристеночной адгезии струи (эффект Коанды). Суть его в том, что между струей крови, забрасываемой в предсердие, и стенок предсердия образуется зона пониженного давления, которая создает отклонение струи к стенке и изменение ее пространственной конфигурации. Струя часто течет практически вдоль стенки, что уменьшает ее размер в вертикальном направлении, в горизонтальном направлении размер струи умеренно возрастает. Данные обстоятельства обязывают при оценке степени МН учитывать эксцентричность струи. Если в вертикальной позиции выявлена отклоняющаяся струя, то площадь ее увеличивается на 8 ± 4%, если струя «стелющаяся» - площадь уменьшается на 34 ± 5%. В горизонтальной позиции при наличии отклоняющейся струи площадь не изменяется, при наличии стелющейся струи площадь регургитации увеличивается на 18 ± 13%. Ограничением использования формулы расчета фракции регургитации является комбинация МН и митрального стеноза. Необходимо отметить, что результаты цветного допплеров-ского исследования зависят от многих факторов, в том числе гемодинамических, геометрических (ограничение струи стенкой ЛП) и технических. К тому же надо иметь в виду, что при исследовании расширенного ЛП происходит потеря чувствительности цветного допплеровского исследования на большой глубине, и можно недооценить тяжесть МН. Определенное влияние оказывает градиент давления, возникающий во время систолы между ЛЖ и ЛП. Скорость кровотока находится в прямой зависимости от ширины спектра, колебаний пред- и постнагрузки, размера и комплайнса (растяжимости) принимающей полости (в данном случае - ЛП). Причем уменьшение объема принимающей полости приводит к значительному увеличению поверхности регургитирующего потока. Образование же цветной карты допплеровского сканирования зависит от чувствительности приборов и их настройки. К сожалению, стандартов в этой области не существует. Площадь поверхности потока на одном и том же приборе может меняться в зависимости от ритма получения изображений, от настройки усиления, от частоты передачи и приема ультразвуковых сигналов [5].
Шевченко Ю.Л., Волкова Л.В., Гудымович В.Г., Зыков А.В.
ВЫРАЖЕННАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РЕГУРГИТАЦИИ
Прослеживается взаимосвязь между увеличением МР при физической нагрузке и неблагоприятным прогнозом в виде высокой вероятности возникновения отека легких, повышения систолического давления в легочной артерии (ЛА), являющегося независимым предиктором сердечной смерти, развитием ремоделирования ЛЖ и ЛП, как следствие, возникновение электромеханической диссоциации [21,24].
Количественная оценка МН при наличии значительного митрального стеноза сопряжена с рядом дополнительных сложностей:
- вычисление фракции регургитации в случае митрального стеноза не обосновано;
- использование соотношения интеграла линейной скорости митрального кровотока к интегралу линейной скорости аортального кровотока уже не оправданно, так как митральный стеноз сам по себе приводит к росту интеграла линейной скорости митрального кровотока;
- показатель максимальной площади потока регурги-тации или его площади относительно площади ЛП на цветной допплерограмме может применяться, но с вышеизложенными ограничениями;
- изучение зоны конвергенции представляет особый интерес в данной ситуации, так как сохраняется значение этого показателя для количественной оценки регургитации. Измерение диаметра потока регурги-тации у основания также сохраняет свою значимость при митральном пороке [29].
Согласно А. Саграпйег, МН в зависимости от подвижности створок МК, делят на три категории:
1. МН с патологической подвижностью створок (разрыв или элонгация компонентов митрального клапанного аппарата, в том числе сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок);
2. МН с ограниченной подвижностью створок, обусловленной хроническим фиброзным процессом при ревматическом поражении сердца или реже инфарктом сосочкой мышцы;
3. МН с нормальной подвижностью створок на фоне расширения клапанного кольца (глобального - при дилятационной кардиомиопатии, регионального - при инфаркте миокарда(ИМ) задней стенки ЛЖ) или расщеплением створок либо их эндокардитной перфорацией.
Расширения фиброзного кольца МК возникает вследствие дилатационной кардиомиопатии, ишемической МР. Так же в данную группу следует включить и пациентов с сочетанным поражением других клапанов (наиболее часто аортальным) и развитием митрализации. При ан-нулоэктазии неишемического генеза чаще увеличивается комиссуро - комиссуральный диаметр (например, синдром Морфана). При этом деформация митрально-аортального продолжения приводит к увеличению площади передней створки МК, при ишемической дилатации фиброзного кольца (ФК) обнаруживается либо локальная,
либо асимметричная аннулоэктазия. Для возникновения ишемической митральной недостаточности (ИМН) более характерно формирование переднего ИМ. Расширение ФК может стать модулирующим фактором только при наличии натяжения створок. Значимым считается увеличение септально - бокового диаметра ФК, тогда как расширение комиссурально - комиссурального диаметра остается достаточно дискутабельным. В норме соотношение площади створок и поверхности ФК больше 2, на основании этого феномена D.C. Milles и коллеги 2001 г. разработали принцип митральной аннулопластики, согласно которому септально - боковой диаметр ФК должен быть уменьшен и фиксирован, что приводит к формированию эффективной кооптации створок [23].
Изменения структур створок (фиброз, кальциноз) наиболее часто являются отражением основного патологического процесса, происходящего в сердце (ревматизм, персистирующая внутрисердечная инфекция, атеросклероз). Кальцинаты и сопутствующие разрастания ткани клапана в сочетании с ее дезорганизацией приводят к существенному изменению подвижности створочного аппарата, утолщению и укорочению подклапанных структур. А появление дополнительных точек патологической адгезии створок при хроническом воспалении усугубляет нарушение их мобильности. Уменьшение площади коаптации происходит за счет уменьшения площади самих створок. В результате в систолу створки не могут осуществить замыкательную функцию. Чаще страдает задняя створка (как анатомически более короткая). При дегенеративном поражении МК и сопутствующей МР выявляется утолщение створок (более 5-6 мм) из-за фиброэластического дефицита и замещения нормальной ткани клапана и ФК кальцинатами [2].
Ревматическая МН встречается все реже, а при ревматическом поражении МК преобладает его стеноз, случаи «чистой» МН или ревматического митрального порока с преобладанием МН относительно редки. Укорочение створок и подклапанного аппарата, связанное с ревматическим процессом, приводит к тому, что створки МК испытывают во время систолы повышенное натяжение. Уменьшение площади поверхности створок и ограниченная их подвижность обусловливают недостаточное смыкание створок и частое появление центральной струи регургитации.
Риск неблагоприятного прогноза после хирургической коррекции ревматической МН резко возрастает, если больных оперируют, когда конечно - систолический размер ЛЖ превышает 50 мм. Если же операцию выполняют, когда этот параметр ЛЖ еще не превышает 40 мм, то результаты бывают удовлетворительные.
Пролапс створок в настоящее время становится одной из ведущих причин МН неревматической этиологии. Первичный пролапс МК (синдром Барлоу, синдром Энгла, синдром хлопающего клапана, «парусящий клапан», баллонная деформация МК, сегментарная карди-опатия) - представляет собой смещение (выпячивание)
одной или обеих створок МК в полость ЛП более чем на 2 мм относительно плоскости митрального кольца при сканировании вдоль длинной оси сердца из парастерналь-ной или апикальной позиции датчика. Если основываться на приведенном выше определении, то частота пролапса в популяции составляет примерно 2% и совпадает с секционными данными. Пролапс митрального клапана делится на 2 типа:
1. Классический пролапс - если пролабирующая створка в дистальной части во время диастолы имеет максимальную толщину не менее 5 мм.
2. Неклассический пролапс - максимальная толщина створок в диастолу меньше 5 мм.
Причиной утолщения створок может быть мик-соматозная пролиферация или избыточность тканей митрального клапанного аппарата. Большая площадь поверхности створок или длина сухожильных хорд приводит к тому что створки в диастолу не подвергаются натяжению и выглядят толще, чем в систолу.
Принципиальность разделения пролапса МК на 2 типа обусловлена частотой возникновения осложнений: при классическом варианте гораздо выше частота возникновения эндокардита, тяжелой МР и желудочковых аритмий, тогда как пациенты с неклассической формой пролапса соответствуют здоровым людям [5].
Разрыв папиллярных мышц и/ или разрыв и рубцовое перерождение миокарда ЛЖ - при ИМН возникает поражение папиллярной мышцы в результате ИМ (наиболее часто заднее - нижней локализации). Чаще это происходит в первые 10 суток инфаркта в период максимальной миомаляции и лейкоцитарной инфильтрации зоны некроза. На сегодняшний день патофизиологическая теория ишемической МР объединяет несколько механизмов, которые приводят к развитию МН:
- первичное развитие регургитации обусловлено наличием локального и/или глобального ремоделирования ЛЖ, которое нарушает геометрическую взаимосвязь между желудочком и клапанным аппаратом, приводя к рестриктивной моторике и некомпетентному закрытию створок МК;
- дилатация и / или дисфункция ФК ЛЖ;
- дисфункция миокарда ЛЖ;
- механическая диссинхрония ЛЖ.
Нарушение геометрии ЛЖ в виде перехода из эллиптической формы к сферической, формирование дилатации ЛЖ и снижение сократительной функции являются ведущими механизмами в генезе ишемической МР [30].
Оценка направления и степени смещения папиллярных мышц, имеет важное значение. Выделяют два типа натяжения створок: 1. Симметричное - возникает в результате глобального ремоделирования и апикального смещения обеих папиллярных мышц, приводит к формированию центральной струи; 2. Асимметричное натяжение - возникает в результате локального ремоде-лирования со смещением заднемедиальной папиллярной
мышцы, приводит к формированию эксцентричной струи вдоль заднемедиальной комиссуры и задней стенки ЛП [11]. ^епе ЕВ. и соавт. (2002) в клинико - морфологической работе обосновали три важнейших постулата формирования МР:
1. Степень левожелудочковой дилатации не всегда определяет выраженность аннулодилатации и МР, так как эти процессы независимы (не у всех больных с дилатацией ЛЖ есть аннулодилатация, и не у всех пациентов с аннулодилатацией появляется регурги-тация).
2. Для формирования значительной аннулоэктазии должна произойти деформация фиброзного скелета с увеличением диаметра ФК более чем в 1,75 раза от должного или в 1,5 раза от должного при апикальном смещении заднебоковой сосочковой мышцы.
3. В процессе аннулодилатации участвует как задняя, так и передняя полуокружность кольца МК, что важно при оценке потенциальной возможности использования шовной пластики, особенно для приверженцев коррекции только задней полуокружности ФК [19].
Отрывы хорд и перфорации створок являются наиболее частыми вариантами поражения при острых и подострых формах ИЭ. Возможны разрывы хорд и при различных гиперкинетических состояниях при запущенной артериальной гипертензии, а также при травмах (падение с высоты) [7].
Диагностика МН и степени ее выраженности играет важную роль при определении тактики и показаний к хирургическому лечению.
Американское общество эхокардиографии рекомендует комплексный подход к диагностике МН. При этом существенное значение имеют следующие положения [5]:
1. Специфические данные вместе со вспомогательными достаточны для того, чтобы без дальнейших измерений отнести МН к легкой или тяжелой форме.
2. Если полученные данные указывают на легкую степень МН, то следует выполнить количественное исследование.
3. С помощью количественных параметров можно дифференцировать легкую и умеренную недостаточность от тяжелой, обозначить верхнюю и нижнюю границы умеренной МН.
Характеристики потока регургитации имеют ряд специфических, дополнительных и количественных параметров. Среди специфических параметров выделяют: наличие центральной струи регургитации в ЛП; направление потока регургитации, определение минимальной зоны конвергенции, обратный заброс крови в легочные вены; наличие разрыва сухожильных хорд, молотящей створки, разрыва сосочковой мышцы.
Среди дополнительных данных используются: доминирующий в систолу ток крови из легочных вен, показатели ЛЖ, ЛП, интенсивность сигнала МР при не-прерывноволновой допплерографии.
Шевченко Ю.Л., Волкова Л.В., Гудымович В.Г., Зыков А.В.
ВЫРАЖЕННАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РЕГУРГИТАЦИИ
К наиболее значимым количественным признакам следует отнести: площадь и объем регургитации; фракцию регургитации; величину минимальной части сходящегося потока (Vena Contracta).
Согласно положению об оценке МН, первично необходимо определить к какой степени она относится: к легкой или тяжелой. Оценку следует начинать с характера расположения струи: большая центральная струя занимающая более 40% площади ЛП, или отклоняющаяся к стенке не- зависимо от ее размера, с завихрением будет говорить о тяжелой степени МН. Используется определение Vena Contracta (VC). Концепцией VC является допущение, что отверстие регургитации имеет округлую форму. Параметр определяется диаметром самой узкой поперечной области струи МР на уровне створок клапана. Может рассчитываеться как при центральной, так и при асимметричной струе, при множественных струях показатель не рассчитывается. Этот параметр меньше зависит от давления в камерах сердца и от сердечного выброса, больше, чем глубина проникновения регургитации струи и в предсердие [22]. Измерять следует по возможности меньший диаметр (обычно при исследовании вдоль длинной оси сердца или в позиции четырехкамерного сердца). Ошибка при измерении (завышенное значение) тем больше, чем меньше разрешающая способность цветового допплера.
Тяжесть МН особенно ярко характеризует определение зоны конвергенции потока методом изучения проксимальной зоны регургитации (proximal isovelocity surface area - PISA). Данная концепция является одним из основных методологических подходов, характеризующих выраженность МН. Это часть цветного спектра на желудочковой стороне МК.
Однако, у метода PISA есть свои преимущества и недостатки. Прежде всего, это риск занижения степени порока. Вблизи от регургитирующего отверстия на цветной допплерограмме происходит потеря полусферической формы зоны конвергенции с тенденцией к уплощению изоскоростной поверхности, что может привести к значительному занижению объема проксимальной струи и площади на уровне регургитирующего отверстия. При измерении максимального радиуса зоны конвергенции у больных со значительными изменениями в систолу, наоборот, существует риск завышения
степени регургитации. Эта ситуация особенно часто возникает при пролапсе створок, когда нередко констатируют явное увеличение объема проксимальной струи регургитации и эффективной регургитирующей площади в середине и в конце систолы [3]. Кроме того, измерения при данном методе достоверны только при регулярном ритме и отсутствии признаков дегенерации клапана. На основании метода PISA вычисляют следующие показатели:
- площадь проксимальной струи МР (PISA) =2 nR2, где R - это радиус изоскоростного потока; показатель площади необходим для вычисления объемной скорости регургитации Q = PISA х Va , где Va - линейная скорость айлазинговой струи, которая в свою очередь определяет эффективную площадь просвета МР ERO = Q/Vm, где Vm - скорость потока на уровне створок [22].
Тяжесть МР по ERO оценивается следующим образом: незначительная степень - ERO менее 0,2 см2; умеренная степень - ERO менее 0,2-0,39 см2; выраженная степень - ERO 0,4 см2 и более (табл. 1).
В ряд специфических критериев тяжелой МР также можно поставить гемодинамический параметр - обратный заброс крови в легочные вены в систолу (возникает при повышении давления в предсердии) и морфологический (разрыв сухожильных хорд, «молотящая» створка, разрыв сосочковой мышцы).
О легкой степени МР говорят, когда имеется небольшая центральная струя регургитации < 4 см2 или занимающая < 20% площади ЛП., диаметр VC < 0,3 см, минимальная зона конвергенции < 0,4 см, либо ее отсутствие [5].
Согласно второму положению о способах оценки МР необходимо подтвердить точность легкой степени МН и, что более важно, определить границы умеренной регургитации. Для этого используют дополнительные данные и количественные параметры.
Дополнительные параметры позволяют определить степень и остроту МН.
Дилатация желудочка и предсердия указывает на органическую природу МН, но лишь при хронической ее форме. Измерение размеров ЛЖ и оценка его функции важны не только для суждения о преднагрузке его а, прежде всего, для того, чтобы понять как ЛЖ справляется с возросшей нагрузкой объемом.
Табл. 1. Основные параметры определения выраженности МН
Степень МН Распространение МР ¡%уи МР(см2) Scw МР/5ЛП (см2) VC (см) PISA(r) (мм) ФР (%) ERO (см2)
I над краями створок 1-4 см2 < 20% < 0,3 см < 5 мм <30% < 0,2см2
II до середины предсердия 4-7см2 20-40 % 0,3-0,69 см 6-9 мм 30-39% 0,2-0,29 см2
III до купола ЛП 7-10см2 40-80% > 0,7 см > 9 мм 40-49% 0,29-0,39 см2
IV > 10см2 > 80% > 50% < 0,2 см2
Примечание: МР -митральная регургитация, Sструи МР- площадь струи митральной регургитации, Sструи МР^ЛП-отношение площади струи к площади ЛП, VC - минимальной части сходящегося потока (Vena Contracta), PISA- проксимальной зоны регургитации, ФР - фракция регургитации, ERO - площадь отверстия регургитации.
Дополнительный параметр, такой как увеличение ЛЖ и ЛП, нарушение функции, доминирование в диастолу митрального кровотока соответствующего Е-волне (Е > 1,2 м/с), интенсивный сигнал МР треугольной формы при непрерывноволновой допплерографии в совокупности с соответствующими специфичными данными, то говорят о тяжелой степени МН. В противовес нормальные размеры ЛЖ и ЛП, сохранная функция, сигнал МР имеющий параболический профиль при непрерывноволновой допплерографии, доминирование в диастолу митрального кровотока, соответствующего А - волне выявляются при легкой степени МР.
Для оценки границ умеренной МН используют количественные параметры (таб. 1) Регургитирующий объем и фракцию МР вычисляют на основании данных двухмерного ЭХОКГ и допплеровского исследования.
Определение притекающего в ЛЖ объема (объем, проходящий через митральное отверстие (Forward Flow) производят по формуле: Forward Flow = VTI^ х D2^. х 0,785. Полный поток в аорту или антеградный ударный объем (УО) рассчитывают по формуле: УО = VTIAK х D2BT х 0,785. Регургитирующий объем (РО) рассчитывается как разница между притекающим и антеградным объемами: РО = Forward Flow- УО.
Тяжесть МР по регургитирующему объему делят на 4 степени: I - степень менее 30 мл; II - степень - 30-39 мл ; III - степень 40-49 мл; IV - степень 50 мл и более. Фракция регургитации (ФР) вычисляется по формуле:
ФР = (Forward Flow- УО)/ Forward Flow. Тяжесть МР делится на четыре степени I - степень - ФР менее 30%; II - степень - ФР 30-44%; III - ФР 45-59%; IV - ФР 60% и более [18].
Отсутствие в настоящее время референсного стандарта, который бы не только точно характеризовал струю и значимость регургитации, но и соответствовал клиническим симптомам, заставляет искать новые методы оценки МР. L. Thomas и соавт. (1999) предлагают использовать 6 переменных для расчета индекса МР и оценки ее тяжести по формуле: Индекс МР = кол-во баллов /Число вариаций, где баллы отмечаются арабскими цифрами от 0 до 3; вариации - римскими цифрами от I до IV.
I - Проникновение струи: оценивается из парастер-нального доступа длинной оси ЛЖ, апикального доступа позиции четырех и двух камер.
Если регургитация не регистрируется, то это соответствует 0; 1- если струя центральная и не касается боковой стенки ни в одной проекции; 2- если эксцентрическая и достигает одной из легочных вен; 3- эксцентрическая струя, заполняющая все ЛП.
II - PISA: нет МР - 0 баллов; 1 балл - PISA не более 0,5 см2; 2 балла - PISA 0,5- 1,0 см2; 3 балла - PISA 1,0 см2 и более.
III - Интенсивность и характер ретроградной струи в режиме постоянно -волнового допплера: поток не ре-густрируется - 0 баллов; 1 балл - неполная развертка потока; 2 - балла - полностью прописанный поток, равный
20-50% притока; 3 балла - плотность обратного потока составляет 50-70% притока.
VI - систолическое давление в легочной артерии: если давление менее 25 мм рт. ст. - 0 баллов; 1 балл - давление равно 25-30 мм рт. ст.; 2 балла - 31-45 мм рт. ст.; 3 балла
- больше 45 мм рт. ст.
V - характер потока в легочных венах: если выявляется доминирующий систолический поток с пиком, превышающий диастолический поток на 50% или более
- 0 баллов; 1 балл - систолический доминирующий поток превышает диастолический менее чем на 50%; 2 балла
- доминирующий диастолический поток; 3 балла - наличие реверсивного потока в систолу.
VI - размер ЛП: если предсердие не увеличено
- 0 баллов; 1 балл - незначительное увеличение; 2 балла
- умеренно выраженное; 3 балла - значительно выраженное [27].
Каждое значение индекса по L. Thomas (1999) соответствует различной тяжести МР при различной систолической функции ЛЖ. Для пациентов с нормальной систолической функцией: при индексе МР, равном 1,1 ± 0,3, регургитация может быть расценена как незначительная, при 1,9 ± 0,3 - умеренная, при 2,4 ± 0,3 - тяжелая. Для больных со сниженной ФВ: при индексе МР, равном 1,2 ± 0,4, регургитация может быть расценена как незначительная, при 1,8 ± 0,4 - умеренная, при 2,4 ± 0,3 - тяжелая.
С целью оценки ремоделирования МК и подклапан-ных структур было предложено использовать показатели, характеризующие конфигурацию клапана и подклапан-ных структур с позиции планиметрической геометрии. Данная оценка включает следующие параметры: площадь фиброзного кольца МК, площадь натяжения хорд МК, коаптационное расстояние, межпапиллярная дистанция, размеры ЛП, определение углов ALA и PLA.
Внедрение методики ЧП ЭхоКГ произошло с начала 80-х годов ХХ века, когда стал увеличиваться удельный вес клапаносберегающих операций на МК по сравнению с его протезированием. Данное исследование в практике кардиохирургических центров позволило более точно определить характер изменений МК, локализацию участков кальциноза, пролапса, локализацию клапанной недостаточности, более точную оценку размеров ФК МК и полостей сердца, наличие и распространение вегетаций на створках и хордах. С помощью ЧП ЭхоКГ можно лучше проанализировать механизм регургитации, а также более точно определить, какое удастся провести хирургическое вмешательство[8].
Безусловно наиболее полноценное представление о структурных и морфологических особенностях клапана дает выполнение 3D и 4D реконструкции. Роль 3D - ЭХОКГ в оценке МН состоит в более глубоком понимании морфологии клапана (этиология и механизм регургитации), а также более точном определении тяжести регургитации. Использование трехмерной ЭхоКГ важно при планировании реконструктивных хирургических вмешательств. Особенно важно то преимущество трехмерной ЭХОКГ,
Шевченко Ю.Л., Волкова Л.В., Гудымович В.Г., Зыков А.В.
ВЫРАЖЕННАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РЕГУРГИТАЦИИ
что она способна создавать объемное изображение, которое позволяет оценить пространственное расположение патологических изменений. С 2007 года в 3D-ЭхоКГ получил широкое развитие метод Mitral Valve Quantification (MVQ), позволяющий проводить количественный анализ геометрии МК. С помощью этого метода можно также оценить параметры геометрии створок и хордальный аппарат МК. Основные параметры МК, измеряемые с помощью MVQ; диаметр ФК от переднебоковой до за-днебоковой стенки, диаметр ФК от передней до задней стенки, площадь ФК, высота ФК, угол и площадь передней створки, угол и площадь задней створки, непланарный угол створок, высота и объем тента, высота и объем пролапса, длина хорд папиллярных мышц. При оценке тяжести МН наиболее прогностически значимыми показателями являлись: 1) полисегментарное поражение створок МК; 2) дилатация ФК с его вертикальной деформацией (высота ФК МК); 3) объем пролапса; 4) объем тента; 5) высота тента; 6) высота пролапса. Наиболее важными параметрами из выше перечисленных являются полисегментарное поражение створок, высота пролапса и угол задней створки. Данная информация необходима для выбора дальнейшей хирургической тактики, при этом модель МК, построенная с помощью MVQ, позволяет кардиохирургу выбрать оптимальное для конкретного пациента оперативное вмешательство на клапане, скорректировать подход к клапаносохраняющей операции, что в свою очередь положительно скажется на качестве жизни пациента в послеоперационном периоде [4, 15].
Таким образом, даже опытный специалист, занимающийся ЭхоКГ, часто испытывает затруднение в оценке степени клапанной регургитации. Наиболее объективная оценка строится на анализе всех вариантов исследования. Своевременная многокомпонентная диагностика и эффективно выполненное оперативное вмешательство - продлевают жизнь больным митральным пороком, повышая ее качество и сохраняя социальную активность оперированных пациентов.
Литература
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно - сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. №5 , 2012. - 19 с.
2. Дземешкевич С.Л. , Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение/ / М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2015. - 352 с.: ил.
3. Жбанов И.В., А.В. Молочков, Б.В. Шабалкин. Реконструктивная хирургия осложненных форм ишемической болезни сердца// М.: Практика. - 2013.
- 152 с., 52 ил.
4. Машина Т.В., Джанкетова В.С., Шамсиев Г.А.,Голухова Е.З. Интраопера-ционная чреспищеводная трехмерная эхокардиография: клинический случай и литературная справка// Креативная кардиология. 2013. - Т 1. - С. 88-93.
5. Практическая эхокардиография: Руководство по эхокардиографисекой диагностике// под ред. Франка А. Флакскампфа; пер. с нем.; под общ. ред. акад. РАН, проф. В.А. Сандрикова.-2-е изд.-М.: МЕДпресс - информ. - 2013. - 872 с.: ил.
6. Рыбалкова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография// Изд. 2-е, испр. И доп. М.: Издательский дом Видар - М. - 2008. - 544с., ил.
7. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Халак Н.И. Абсцессы сердца: Причины и диагностика// Кардиология. - 1993. - Т. 33. №2. - С. 45-56.
8. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Травин Н.О. Интраопераци-
онная чреспищеводная эхокардиография при вмешательствах на сердце // Москва, 2004. - 207 с.
9. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии/Ю.Л. Шевченко - Москва: Династия, 2015.
- 448 с.: ил.
10. Aklog L. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation ?//Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 68-75.
11. Agricola E. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused dy restricted motion according to tethering pattern//Eur. J.Echocardiogr.
- 2004. - Vol. 5. - P. 326-334.
12. Agricola E. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification//Eur.J.Echocardiogr. - 2007. - Vol. 9. - P. 207-221.
13. Bach D.S. Accuracy of intraoperative transesophageal echocardiography for estimating the severity of functional mitral regurgitation/ Bach D.S., Deeb G.M., Bolling S.F //Am.J.Cardiol. - 1995. - Vol. 76. - P. 508-512.
14. Boon N., Bloomfield P. Medical management of valve heart disease// Ibid.
- 2002. - Vol. 87. - P. 395-400.
15. Chikwe J., Adams D.H., Su K.N., Anyanwu A.C. et al. Can threeimensional echocardiography accurately predict complexity of mitral valve repair?// Eur. J. Cardi-othorac. Surg. 2012. - Vol. - 3. - P. 518-24.
16. Delabays A., Jeanrenaund X., Chassot P.G. et all. Localization and quantification of mitral valve prolapse using three - dimensional echocardiography// Eur J Ehocardiogr 2004Vol. - 5. - P. 422-429.
17. Enriquez - Sarano M., Miller F., Haynes S. et al. Effective mitral regurgitation orifice area: clinical use and pitfalls of the proximal isovelocity surface area method // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P. 703-709.
18. Enriquez-Sarano M., Sinak L., Tajik A. et al. Changes in effective regurgitation orifice throughoutsystole in patients with mitral valve prolapse.A clinical study using proximal isovelocitysurfacearea method // Circulation. - 1995. - Vol. 92.
- P. 2951-2958.
19. Hueb A.C., Jatene F.B. , Moreira L.F.P. et al. Ventricular remodeling and mitral valve modifications in dilated cardiomiopathy: new insights from anatomic study// Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 124. - P. 1216-1224.
20. Kongsaerepoug V., Shiota M., Gillinov M., Ehocardiographic predictors of successful versus unsuccessful mitral valve repaire in ischemic mitral regurgitation // Am.J. Cardiol 2006. Vol. - 29. - P. 456-504.
21. Lancellotti P. Pragnostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction//Circulation.
- 2003. - Vol. 108. - P. 1713-1717.
22. Lancellotti P. European association of echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation: mitral and tricuspid regurgitation// Eur. J . Echocardiog. - 2011. - Vol. 11. - P. 307-332.
23. Miller D.C. Ischemic mitral regurgitation redux: to repair or to replace?// J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol 122. - P. 1059-1062.
24. Pierard L. Stress testing in valvular heart disease// Heart. - 2007. - Vol. 93.
- P. 766-772.
25. Roldan C.A. The ultimate echo guide. - Lippincott Williams and Wilkins. 2005.
26. Salustri S.D.,Spitaels S.,McGhie J. et all Transthoracic three-dimensional echo-cardiophy in adult patients with congenital heart disease// J Am CollCardiol. - 1995.
- Vol. - 26. - P. 759-767.
27. Thomas L., Foster E., Hoffman J.I.E., Schiller N.B. The mitral regurgitation index: an echocardiographic guide to severity//J.Am.Coll.Cardiol. - 1999. Vol. 33.
- P. 2016-2022.
28. Uemura T. Papillary muscle dysfunction attenuates ischemic mitral regurgitation in patients with localized basal inferior left ventricular remodeling: sights from tissue Doppler strain imaging//. - 2005. - Vol. 46. - P. 113-119.
29. Vandervoort P., Rivera J., Mele D. et al. Application of colour doppler flow mapping to calculate the regurgitation orifice area // Circulation. - 1993. - Vol. 88.
- P. 1150-1156.
30. Yiu S.F. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction: a quantitative clinical study// Circulation.
- 2000. - Vol. 102. - P. 1400-1406.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
