CC BY
33
мости в республике, приходившиеся именно на эти годы. Многие из того поколения выпускников в последующие годы активно восполняли пробелы знаний, самосовершенствовались, набирались практического опыта. Но осталась небольшая группа педиатров, которые по причине не желания, лени или каких-либо форс-мажорных обстоятельств жизни, остались на прежних позициях или продвинулись в профессиональном росте не значительно. Именно они в настоящее время являются дискредитирующей медицину и педиатрию в глазах коллег и пациентов прослойкой.
Изменения социально-экономических условий жизни населения Казахстана, международное сотрудничество в сфере науки, образовании, наблюдающиеся последние 7-8 лет, а так же присоединение к Бо-лонскому процессу (2010 г.), привели к возрождению проблемно-ориентированного обучения на педиатрическом факультете.
В настоящее время на кафедре детских болезней №1 внедрены такие методы и формы обучения студентов и резидентов-педиатров, как:
1.деловые игры - ролевое участие всех студентов группы (родитель или больной, врач поликлиники, врач стационара, узкий специалист, функционалист, эксперт);
2. дискуссия (студенты сами выпирают тему);
3. взаимный обмен вопросами студентов (жекпе-жек);
4.решение проблемы «один на один» (бетпе-бет), когда студенту приходится самостоятельно определить тактику лечения;
5. написание эссе по интересующей студента проблеме;
6. создание тематических презентаций-проектов с последующей защитой (резидентура);
7.журнальный клуб (анализ периодики с последующей подготовкой презентации), применяется при обучении резидентов;
8. создание портфолио резидентами, обучающимися на кафедре;
9. электронные презентации лекций, дефектные и графические задачи, «немые» фотографии.
10.организация «Школ молодого педиатра» (кардиолога, нефролога, эндокринолога и т.д.) с приглашением ведущих специалистов;
11.проведение тематических конференций и многое другое.
Учитывая, что в настоящее время подготовка педиатров идет по ГОСО-2006, с одной стороны стереотип нашего мышления, вызывает некоторую грусть и беспокойство, что не большое количество студентов факультета «общая медицина» выберет специальность «педиатрия». Согласно нашему опросу, эта профессия не является привлекательной с экономической точки зрения и ожидаемых трудностей в практике. С другой стороны, профессия педиатра может приобрести статус элитной, характеризующейся ограниченным количеством людей, выбирающим эту дисциплину, качественным обучением, использованием новейших форм и методов преподавания, возможностью более эффективного использования коечного фонда детских клиник. Именно в этих условиях могут вновь создаваться «авторские группы» с индивидуальной траекторией обучения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕГАРЕКТОСИГМОИДА У ДЕТЕЙ С НЕДЕРЖАНИЕМ КАЛА ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ АНОРЕКТАЛЬНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ
Аипов Р.Р., Ахпаров Н.Н., Карталова Д.Ф., Крючков В.А., Момынкулов А.О.
Кафедра детской хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК Детская городская клиническая больница №1, г.Алматы
Недержание кала после коррекции аноректальных мальформаций представляет собой социальную и медицинскую проблему современной колопроктологии детского возраста. Результаты хирургического лечения недержания кала зависят от многих факторов. Наиболее важным из них является вторичное расширение ректо-сигмоидного отдела толстой кишки.
Как известно, наличие хронического стаза приносит ребенку не меньшие страдания, чем само недержание кала. В некоторых случаях, постоянный толстокишечный стаз сам является причиной недержания кала, усугубляя его тяжесть, даже при адекватно реконструированном сфинктерном комплексе. Это обстоятельство приводит к выраженному нарушению функций прямой кишки, вплоть до образования каловых камней.
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение результатов хирургического лечения ме-гаректосигмоида у детей с недержанием кала после коррекции аноректальных мальформаций
В научном центра педиатрии и детской хирургии за период с 1996 по 2009 гг находилось на лечении 46 ребенок с мегаректосигмоидом после коррекции аноректальных мальформаций. У 21 ребенка, вторичное расширение дистальных отделов толстой кишки стало причиной проведения брюшно-промежностной реаноректо-пластики с интраректальной демукозацией прямой кишки по Ромуальди-Ребейну. После проведенных промеж-ностных реаноректопластик (промежностные, заднесагиттальные), у 25 (32%) из 57 оперированных детей наблюдались хронические запоры, длительностью от 5 до 14 дней. Всем детям проведено консервативное лечение
в течение 6-18 мес., которое включало в себя: послабляющую диету; очистительные клизмы; медикаментозное лечение (препараты лактулозы, магнезия, пшеничные отруби и др.); физиотерапию (электростимуляция толстой кишки, электрофорез с прозерином на обл. живота).
У 8-ми (32%) из 25 - ти детей нарушения эвакуации кала из толстого кишечника были разрешены консервативными мероприятиями. У 17-ти (68%) из них, многократно проводимая консервативная терапия эффекта не принесла, в связи с чем, проведено оперативное лечение. При выборе метода хирургического лечения этих детей, мы придерживались наших концептуальных подходов, а именно максимального сохранения прямой кишки, особенно её слизистой.
17 детям была проведена резекция мегаректосигмоида с сохранением прямой кишки. Из них 8 -м детям произвели резекцию мегаректосигмоида с наложением анастомоза «конец в конец» на уровне 3 -4 см выше переходной складки по Пенья, 9-м детям резекцию мегаректосигмоида проводили по модифицированному нами методу (авторское свидетельство РК №63833).
Сутью операции является резекция функционально неполноценного ректосимгоидного отдела толстой кишки. Технически операцию производится следующим образом: нижнесрединным или поперечным лапаро-томным разрезом вскрывается брюшная полость. Выделяется расширенный ректосигмоидный отдел толстой кишки, оценивается состояние и характер её кровоснабжения, сосуды брыжейки мобилизуются до ректосигмо-идного перехода. При этом, дистальный расширенный отдел прямой кишки резецируют, вначале по брыжеечному краю в поперечном направлении, на длину равной поперечному размеру проксимального отдела с наложением анастомоза в этом месте. Далее резекцию проводят в косом направлении до уровня чуть ниже переходной складки (2 - 3см), без демукозации прямой кишки (Рис. 1).
1 - прямая кишка;
2 - наружный сфинктер прямой кишки;
3 - уровень резекции; 4 -анастомоз
До резекции
После резекции и анастомоза
Рисунок 1 - Схема наложения анастомоза, согласно заявленного способа
Резекция мегаректосигмоида с наложением анастомоза в нашей модификации была использована у 9-ти детей с недержанием кала, обусловленным коррекцией аноректальных мальформаций, после проведенных реаноректопластик. Послеоперационный период у одного ребенка осложнился пневмонией. Осложнений, связанных с наложением анастомоза, не было. Стул нормализовался на 3-и сутки. Все дети были выписаны в удовлетворительном состоянии. В позднем послеоперационном периоде случаев запоров не наблюдалось. У одного ребенка отмечалось недержание кала I степени. Полипозиционная проктоирригография, проведенная с целью динамического наблюдения за состоянием толстого кишечника через 12 - 18 месяцев, после резекции мега-ректосигмоида показала уменьшение поперечных размеров и объёма прямой кишки. Прямая кишка принимает форму неправильного ромба, вершины которого расположены кверху кзади и книзу спереди. При этом наибольшие поперечные размеры прямой кишки не находятся выше переходной складки. Данные результатов резекции мегаректосигмоида по А.Репа и в нашей модификации приведены в таблице 1.
Таблица 1 - Результаты хирургического лечения мегаректосигмоида, после коррекции недержания кала у детей
Виды оперативных вмешательств Количество оперированных детей Осложнения Общее количество осложнений
Недержание кала Запоры Пневмония
п % п % п % п % п %
Резекция по А.Репа 8 47,1 3 17,6 4 23,5 - - 7 41,2*
Резекция в нашей модификации 9 52,9 1 5,9 - - 1 5,9 2 11,8*
Всего 17 100 4 23,5 4 23,5 1 5,9 9 52,9
Примечание - *- достоверное различие (Р<0,05) между двумя группами
Функциональные методы исследования показали, что при проведении анальной манометрии, ректоа-нальный ингибиторный рефлекс вызывался при болюсном введении в латексный баллон 50 мл воздуха. Это объясняется уменьшением объёмов прямой кишки при резекции мегаректосигмоида в нашей модификации.
Таким образом, вторичный мегаректосигмоид является одной из проблем требующей к себе пристального внимания, после проведения реаноректопластики. Консервативное лечение не всегда оказывается эффективным. Наиболее оптимальным и рациональным способом является резекция мегаректосигмоида с сохранением прямой кишки. При этом, методом выбора является резекция мегаректосигмоида в нашей модификации, дающая наилучший результат в послеоперационном периоде и меньшее количество послеоперационных осложнений - 11,8%, по сравнению с группой детей, перенесших резекцию мегаректосигмоида по A.Pena - 41,2%.
Т^жырым
Зерттеу мацсаты: балаларда аноректальдi мальформацияны тYзетуден кешн болатын нэжюш ^стай алмаушыльщ кезшде мегаректосигмоидтыц хирургияльщ емiнiц взгерiстерiн аныщтау. 17 балага екiншiлiк мегаректосигмоидпен ота жасалынды, соныц iшiнде 8 балага А.Пенья, 9 балага ПЖБХО эдгамен мегаректосигмоидтiц резекциясы жасалынды. Нэтiжесiнде отадан кейiнгi аскынуларыныц саны 41,2% ден 11,8% дейын твмендедi.
Summary
Aim of our study was the investigate of the surgical treatment of megarectosigmoid after correction of the fecal incontinence in children with anorectal malformations. 17 children with megarectosigmoid after surgical correction of the fecal incontinence was operated. The 8-th resected megarectisigmaoid, in 9 was resected megarectosigmoid with modification. Thecomplicationwaslower 11,8% vs 41,2%.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ
Айнакулов А.Д.
АО «Национальный научный центр материнства и детства»
Введение. Термин «Обструктивные уропатии» (ОУ) объединяет комплекс структурно -функциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне ча-шечно-лоханочного, лоханочно-мочеточникового, пузырно-уретерального сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции [1]. Появление такого определения обусловлено расширением знаний о механизмах повреждения почек при ОУ, в формировании которых ведущая роль отводится нарушению уродинами-ки. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений полной утратой функции почек. Поэтому оценка степени сохранности почечной функции определяет как выбор метода лечения обструктивной уропатии, так и прогноз заболевания. С другой стороны, степень сохранности почечной функции напрямую зависит от состояния почечной гемодинамики [2, 3].
К обструктивным уропатиям наиболее часто относятся: гидронефроз, пузырно - мочеточниковый реф-люкс и обструктивный мегауретер. Перечисленные заболевания без своевременной диагностики и адекватного лечения достаточно быстро приводят к возникновению и прогрессированию обструктивного хронического пиелонефрита (ХП) с вторичным сморщиванием паренхимы почек, к ранней инвалидизации и смертности детей.
Таким образом, комплексный подход к оценке состояния верхних мочевых путей у детей с обструктив-ными уропатиями, базирующийся на морфо-функциональных изменениях почечной паренхимы, немыслим без использования новых технологий. Изучению этих вопросов, а также поиску новых способов коррекции выявляемых изменений посвящено данное исследование.
Материал и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 444 детей с врожденными обструктивными заболеваниями мочевых путей, находившихся в отделении урологии АО «ННЦМД» с августа 2007 года. Из них с гидронефрозом - 202 (45,5%), с мегауретером - 79 (17,8%), с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) - 163 (36,7%) таблица 1.
Таблица 1.Распределение детей с обструктивными уропатиями в зависимости от нозологии, пола и возраста
Нозологическая до 3 4-7 8-11 12-15 Всего
форма маль- девоч мальч девоч мальч девоч мальч девоч
чики ки ики ки ики ки ики ки
Гидронефроз 69 28 38 9 24 10 12 12 202 (45,5%)
Мегауретер 36 19 4 10 3 4 2 1 79 (17,8%)
ПМР 38 22 6 39 11 24 9 14 163 (36,7%)
Всего: 143 69 48 58 38 38 23 27 444 (100%)
212 (47,7%) 106 (23,9%) 76 (17,1%) 50 (11,3%)
