CC BY
28
Функциональные методы исследования показали, что при проведении анальной манометрии, ректоа-нальный ингибиторный рефлекс вызывался при болюсном введении в латексный баллон 50 мл воздуха. Это объясняется уменьшением объёмов прямой кишки при резекции мегаректосигмоида в нашей модификации.
Таким образом, вторичный мегаректосигмоид является одной из проблем требующей к себе пристального внимания, после проведения реаноректопластики. Консервативное лечение не всегда оказывается эффективным. Наиболее оптимальным и рациональным способом является резекция мегаректосигмоида с сохранением прямой кишки. При этом, методом выбора является резекция мегаректосигмоида в нашей модификации, дающая наилучший результат в послеоперационном периоде и меньшее количество послеоперационных осложнений - 11,8%, по сравнению с группой детей, перенесших резекцию мегаректосигмоида по A.Pena - 41,2%.
Т^жырым
Зерттеу мацсаты: балаларда аноректальдi мальформацияны тYзетуден кешн болатын нэжюш ^стай алмаушыльщ кезшде мегаректосигмоидтыц хирургияльщ емiнiц взгерiстерiн аныщтау. 17 балага екiншiлiк мегаректосигмоидпен ота жасалынды, соныц iшiнде 8 балага А.Пенья, 9 балага ПЖБХО эдгамен мегаректосигмоидтiц резекциясы жасалынды. Нэтiжесiнде отадан кейiнгi аскынуларыныц саны 41,2% ден 11,8% дейын твмендедi.
Summary
Aim of our study was the investigate of the surgical treatment of megarectosigmoid after correction of the fecal incontinence in children with anorectal malformations. 17 children with megarectosigmoid after surgical correction of the fecal incontinence was operated. The 8-th resected megarectisigmaoid, in 9 was resected megarectosigmoid with modification. Thecomplicationwaslower 11,8% vs 41,2%.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ
Айнакулов А.Д.
АО «Национальный научный центр материнства и детства»
Введение. Термин «Обструктивные уропатии» (ОУ) объединяет комплекс структурно -функциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне ча-шечно-лоханочного, лоханочно-мочеточникового, пузырно-уретерального сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции [1]. Появление такого определения обусловлено расширением знаний о механизмах повреждения почек при ОУ, в формировании которых ведущая роль отводится нарушению уродинами-ки. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений полной утратой функции почек. Поэтому оценка степени сохранности почечной функции определяет как выбор метода лечения обструктивной уропатии, так и прогноз заболевания. С другой стороны, степень сохранности почечной функции напрямую зависит от состояния почечной гемодинамики [2, 3].
К обструктивным уропатиям наиболее часто относятся: гидронефроз, пузырно - мочеточниковый реф-люкс и обструктивный мегауретер. Перечисленные заболевания без своевременной диагностики и адекватного лечения достаточно быстро приводят к возникновению и прогрессированию обструктивного хронического пиелонефрита (ХП) с вторичным сморщиванием паренхимы почек, к ранней инвалидизации и смертности детей.
Таким образом, комплексный подход к оценке состояния верхних мочевых путей у детей с обструктив-ными уропатиями, базирующийся на морфо-функциональных изменениях почечной паренхимы, немыслим без использования новых технологий. Изучению этих вопросов, а также поиску новых способов коррекции выявляемых изменений посвящено данное исследование.
Материал и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 444 детей с врожденными обструктивными заболеваниями мочевых путей, находившихся в отделении урологии АО «ННЦМД» с августа 2007 года. Из них с гидронефрозом - 202 (45,5%), с мегауретером - 79 (17,8%), с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) - 163 (36,7%) таблица 1.
Таблица 1.Распределение детей с обструктивными уропатиями в зависимости от нозологии, пола и возраста
Нозологическая до 3 4-7 8-11 12-15 Всего
форма маль- девоч мальч девоч мальч девоч мальч девоч
чики ки ики ки ики ки ики ки
Гидронефроз 69 28 38 9 24 10 12 12 202 (45,5%)
Мегауретер 36 19 4 10 3 4 2 1 79 (17,8%)
ПМР 38 22 6 39 11 24 9 14 163 (36,7%)
Всего: 143 69 48 58 38 38 23 27 444 (100%)
212 (47,7%) 106 (23,9%) 76 (17,1%) 50 (11,3%)
Как видно из приведенной таблицы преобладали дети до 3-х лет - 212 (47,7%).Это однозначно свидетельствует о более ранней диагностике ВПР МВС. Указанная положительная тенденция обусловлена, прежде всего, широким внедрением в протокол обследования беременных пренатального УЗИ плода. Обращает внимание отчетливая динамика уменьшения частоты ОУ с возрастом, которая кореллирует с возрастной ре г-рессией нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей. В этой связи, можно предположить тесную взаимосвязь имеющейся гиперрефлексии детрузора с развитием ОМУ.
Все больные с обструктивными уропатиями за время пребывания в стационаре обследовались согласно принятому плану, включающему изучение анамнеза, клинико-лабораторные, рентгенологические (КТ-ангиография, МРТ - урография), ультразвуковые, уродинамические и эндоскопические методы исследования.
Для дифференциации органической и функциональной обструкции проводилось ультразвуковое исследование с фармакопробой (лазикс) -диуретическое ультразвуковое исследование (ДУЗИ), допплерография сосудов почек и мочеточниково-пузырного выброса мочи.При функциональной обструкции максимальное расширение лоханки отмечалось на 15 мин. исследования, но не превышало 30% от первоначальных параметров, а возвращение к первоначальным размерам происходило к 45-60 минуте.
Допплерография сосудов почек: сосудистое дерево сохранено, кровоток определяется во всех отделах паренхимы. Реально почечный кровоток оценивался по индексу резистентности. В норме показатели IR колебались в пределах 0,78 у детей первых месяцев жизни, 0,68 у детей старшего возраста. Разброс показателей IR на разных уровнях почечной артерии не превышал 0,03.
Допплерография мочеточниково-пузырного выброса мочи: выбросы мочи наблюдались у всех детей. Выбросы из мочеточника характеризовались неизмененными качественными характеристиками и частотой выброса, направление выбросов было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекались в проекции средней линии и носили чередующийся, независимый друг от друга характер таблица 2.
Из таблицы следует, что количественные параметры допплерограмм при функциональной обструкции приближаются к показателям контрольной группы. При органической форме обструкции расширение ЧЛК отмечалось через 30-40 мин после введения лазикса, при отсутствии регрессии значений к 60-й минуте исследования. Выбросы из мочеточника характеризуются значительным снижением индекса резистентности, уменьшением частоты и скорости мочи и нарушением ренальной гемодинамики, что является достоверными отличительными признаками от функциональной обструкций (ФО).
С пузырно-мочеточниковым рефлюксом I-II степени эхографические и допплерографические параметры почек соответствовали нормативам. У детей с ПМР III степени размеры почек на стороне поражения были уменьшены, дифференцировка паренхимы была снижена. При ЦДК и ЭД определялось диффузное или очаговое обеднение кровотока.
Таблица 2. Допплерографические показатели мочеточникового выбросау детей в норме и при функциональной
ОУ
Возраст Vmax, см/с Vмin, см/с RI
Норма Функц ОУ Норма Функц ОУ Норма Функц ОУ
1 - 3 года 18,8±0,05 16,2±0,03 5,5±0,03 4,05±0,04 0,70±0,02 0,86±0,03
4 - 7 лет 22,7±0,02 19,1±0,02 7,6±0,03 6,1±0,03 0,65±0,02 0,79±0,02
8 - 12 лет 33,1±0,03 27,0±0,03 11,6±0,02 9,0±0,02 0,63±0,02 0,75±0,03
С целью выяснения характера васкуляризации, структурно-функциональных изменений нами использованы высокотехнологичные, малоинвазивный и высокоинфармативный метод: МРТ-урография с ангиогра-
фической фазой рис 1.
Рис. 1 Левосторонний обструктивный мегауретер. МРТ - урография, экскреторная фаза
Патоморфологические изменения в ЛМС характеризовались нарушением гемоциркуляции в виде неравномерного полнокровия сосудов, участками отмежевания плазмы от форменных элементов крови, плазмор-рагиями с развитием паравазального отека. Рис.2
Рис. 2 Гистохимическое исследование миоцитов лоханочно-мочеточникового сегмента
Определялось нарушение соотношения гладкомышечных и соединительнотканных элементов в пользу последних. Обнаруживались обширные поля соединительной ткани. Наблюдалась десквамация переходного эпителия мочеточника.В артериях среднего и мелкого калибра наблюдали признаки полнокровия. Отмечался отек подслизистой основы, участки кровоизлияний, полнокровие новообразованных сосудов. Рис. 3.
Рис. 3 Гистохимическое исследование миоцитов уретеро-везикального сегмента
Дети с функционально обусловленным гидронефрозом получали курс консервативного лечения. Из 83 больных с органической формой гидронефроза, у 67 выполнена пластика пиелоуретерального сегмента по методике Хайнс-Андерсена.
Нами с 2007 года применяется мини люмботомный передне-боковой доступ. Данный доступ позволяет локально работать в зоне ЛМС, без излишнего травмирования и паранефрия почки.
Положительный эффект от хирургического лечения был получен у 64 (96,6%) больных, из них у 46 (71,8%) он расценен как хороший (полное восстановление или существенное улучшение уродинамики и функций почки), у 16 (25,1%) - как удовлетворительный (незначительное улучшение или стабилизация функции оперированной почки, сохранение дооперационных обструктивных проявлений недостаточности уродинамики - расширение лоханки и нарушение её эвакуаторной функции). У 2 (3,1%) пациентов лечение было неэффективным, в связи, чем через 3 года после оперативной коррекции гидронефроза констатировано ухудшение функции почки.
Пузырно-зависимый вариант нарушения уродинамики при обструктивном мегауретере выявлен у 53 (67,1%) больных, который был обусловлен нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря гиперрефлекторного типа. Эти больные составили 1-группу, которые получали консервативное лечение нейрогенного мочевого пузыря. У 16 (20,2%) пациентов диагностирован мочеточниковый вариант функциональной формы обструктивного мегауретера, которые составили 11-группу. Этим больным проведено - эндовидеоскопиче-ское лечение (бужирование, дилатация и стентирование) мочеточниково -пузырного сегмента. В целом положительные результаты эндовидеохирургического лечения ОМУ получены в 85 % наблюдений. У всех этих детей течение хронического пиелонефрита из стадии постоянных обострений переходило в
ную фазу ремиссии, в значительной степени сокращался объем антибактериальной терапии. Разработанная методика эндохирургического лечения мочеточникового варианта без резекции уретеровезикального сегмента позволила изменить существующую хирургическую концепцию в лечении больных с обструктивным мегауретером, ограничить показания к открытому хирургическому лечению и расширить объем эндохирурги-ческих вмешательств.
III- группа - дети с органической формой обструкции нарушения уродинамики, которая выявлена у 10 (12,7%) больных. Детям данной группы проведены различные виды антирефлюксной операции. В лечении ПМР необходимо выделять 3 -основных метода: консервативный, эндоскопический и оперативный метод. При наличии ПМР 1-2 степени проводили курс консервативного лечения. Эффективность консервативной терапии при 1-ст. рефлюкса достигает 100%, при 2 степени - 70%. При безуспешности консервативной терапии при 2ст рефлюкса и 3 ст. ПМР нами проводилась эндоскопическая коррекция «гликогелем». Эффективность эндоскопического лечения при ПМР 2 ст., по нашим данным, составила 100%. При 3 степени -80%. Из них устранение рефлюкса с первого введения имплатанта достигнута у 45%, у 20 % больных рефлюкс устранен при повторном введении через 3 месяца, а у 15% в связи с сохранением рефлюкса потребовалось введение гликогеля в третий раз и получен положительный результат. На фоне сохранения рефлюкса практически у всех больных отмечалось уменьшение степени рефлюкса, а также уменьшились явления дисфункции мочевого пузыря и частота обострений пиелонефрита.
Таким образом, эндовидеоскопическое лечение обструктивных уропатий у детей является патогенетически обоснованным, малоинвазивным и высокоэффективным методом.
Выводы
1. В дифференциальной диагностике функциональной и органической обструкции в зоне пиелоурете-рального и уретеровезикального сегментов наибольшее значение имеют количественная оценка гемодинамиче-ских показателей почки, мочеточниковых выбросов и анализ результатов диуретического ультразвукового исследования.
2. Функциональный вариант обструктивного мегауретера является показанием к эндоскопическому бужированию уретеровезикального сегмента и стентированию мочеточника, что приводит к клинически значимому улучшению уродинамики верхних мочевых путей.
3. Эндоскопическое устранение пузырно - мочеточникового рефлюкса с использованием гликогеля является патогенетически обоснованным, малоинвазивным методом лечения, который восстанавливает ведущие антирефлюксные механизмы, что выражается в существенном улучшении указанных допплерографических показателей.
4. Использование мини инвазвного доступа (передне-боковая люмботомия) создает оптимальные условия для коррекции врожденной обструкции, обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением, нормализует уродинамику сформированного сегмента, что приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 50%.
Список литературы:
1. Диуретическая сонография как метод оценки уродинамики при различных формах обструктивного мегауретера у детей // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004г. - с. 176 - 177. (Сабирзянова З.Р., Казанская И.В., Бабанин И.Л.).
2. Меновщикова Л.Б., Гуревич А.И., Севергина Э.С., Николаев С.Н. Структурно-функциональные особенности поражения почек у детей с пороками развития мочевой системы // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. - 2003. - С.231.
3. Леонова Л.В., Севергина Э.С., Гуревич А.И. Дисплазия сосудов почек при врожденных обструктив-ных уропатиях у детей // Материалы II съезда Российского общества патологоанатомов. - М. - 2006. -С.90-92.
Т^жырым
Балалардагы обструктивп уропатияны эндовидеоскопиялык; жолмен емдеу эдга патогенетикалык; непзделген, азинвазивп жэне жогары тиiмдi эдю болып табылады.
Summary
The videoendoscopic treatment of obstructive uropathy in children is pathogenetically substantiated, minimally invasive and highly effective method.
