CC BY
22
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
39
Хирургическое лечение недержания кала у детей после коррекции аноректальных мальформаций
Аипов Р.Р., Ахпаров Н.Н., Калабаева М.М., Батырбеков Д.С., Ахтаров К.М. Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК, Алматы
Недержание кала после хирургической коррекции аноректальных мальформаций - тяжелое страдание для ребенка и его родителей, характеризующееся неконтролируемым отхождением кала и газов. Учитывая большую распространенность аноректальных мальформаций 1:4000 - 1:5000 и высокий процент 40-60% неудовлетворительных результатов, актуальность проблемы становится очевидной. По статистике, среди всего населения, в том числе и у взрослых, число больных с недержанием кала среди пациентов с заболеваниями прямой кишки составляет 5-7%. Если принять эту цифру за 100%, куда входят все причины нарушения функции сфинктерного аппарата, то недержание кала на фоне аноректальных мальформаций составляет 5,8%. Однако, несмотря на множество предложенных способов коррекций недержания кала их результаты оставляют желать лучшего.
Учитывая вышеописанное, целью нашего исследования было оценка отдаленных результатов хирургического лечения недержания кала после коррекции аноректальных мальформаций.
Материал и методы исследования
За период 1994 - 2009 годы было произведено 78 реано-ректопластик по поводу недержания кала после коррекции аноректальных мальформаций в возрасте от 1,5 до 15 лет. По характеру оперативных вмешательств все дети разделены на 3 группы: I «А» - 32 ребенка перенесших заднесагиттальную реаноректоапластику; I «Б» - 25 детей после промежностных реаноректопластик и II (контрольная) группа - 21 ребенок после брюшно-промежностной проктопластики по Ромуальди - Ребейну с демукозацией прямой кишки. Всем детям произведен комплекс исследований включающий в себя специальные инструментальные методы: обзорную рентгенографию крестца с расчётом сакрального индекса; КТ сфинктерного аппарата в 30 проекции; полипозиционную проктоирригографию; дистальную стомапроктографию; видеодефекографию; анальную манометрию. Степень недержания кала устанавливали по Международной Крикенбекской классификации (2005). Кроме того, использовалась разработанная нами оценка прогноза удерживающей функции сфинктерного аппарата прямой кишки (заключение о выдаче инновационного патента на заявку №2009/0659.1). Результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Результаты и их обсуждение
Хорошим считался результат, когда у ребенка старше 3-х лет после проведения хирургических и послеоперационных консервативных реабилитационных мероприятий не отмечалось эпизодов не удержания каловых масс или эти эпизоды встречались с частотой не более 1-2 раза в месяц во время аффективного состояния (игровой момент) или при жидком стуле. Запоров не было или были не более 2-х дней регулирующиеся диетой. Дети сохраняют позывы на
дефекацию. При пальцевом исследовании у ребенка имелось крепкое и эффективное сжатие (2 балла по Келли), манометрически давление покоя было больше 30 mmHg, давление сокращения более 50 mmHg. Ректоанальный ингибиторный рефлекс определялся при болюсном введении 30-50 мл воздуха. При использовании прогностической шкалы - это дети набравшие более 10 баллов.
Удовлетворительным считали результат, когда на фоне нормального общего развития и реконструкции анатомических образований аноректальной области отмечается недержание кала I степени с частотой 1-3 раза в неделю, периодически запоры, которые регулируются диетой, позывы на дефекацию могут быть или появляться после проведения консервативного реабилитационного лечения. При пальцевом исследовании слабое и частичное сжатие (1 балл). Манометрически давление покоя 15-29 mmHg, давление максимального сокращения 25-49 mmHg, ректоанальный ингибиторный рефлекс вызывается болюсным введением 50-99 мл воздуха. Согласно прогностической шкале это дети набравшие в сумме от 5-ти до 10 баллов.
Неудовлетворительным считали результат, когда у ребенка после проведенных реаноректопластик отмечалось недержание кала II - III степени, ребенок нуждался в частой смене нижнего белья и пользовался гигиеническими средствами. При пальцевом исследовании отмечалось отсутствие сокращений (0 баллов), либо слабое сокращение усилиями ягодичных мышц. Манометрически давление покоя было менее 14 mmHg; давление максимального сокращения менее 29 mmHg, ректоанальный ингибиторный рефлекс вызывался введением 100 и более мл воздуха или не вызывался совсем. На дефекографии градиент анорек-тального угла был менее 15 градусов. По прогностической шкале результат менее 5-ти баллов.
В наших исследованиях хороший результат был зафиксирован у 28 (35,9%) детей после реаноректопластики с сохранением слизистой прямой кишки, тогда как в контрольной группе хороших результатов не отмечалось. В разрезе групп выглядело следующим образом: I «А» - 21 ребенок (26,9%); I «Б» - 7 (9,0%) детей. Удовлетворительный результат выявлен у 23 (29,5%) детей основной группы (I «А» - 9 (11,5%); I «Б» - 14 (18,0%)), а также - у 9 (11,5%) детей контрольной группы. Неудовлетворительный результат был отмечен у 23,2% детей. При этом в основной группе у 6 (7,8%) детей (I «А» - 2,6%; I «Б» - 5,2%), в контрольной группе процент неудовлетворительных результатов был наибольшим - у 12 (15,4%) детей.
Заключение
Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения недержания кала у детей показал, что применение способов реаноректопластик с сохранением слизистой прямой кишки дают больший процент хороших (35,9%) и удовлетворительных (29,5%) результатов по сравнению с группой детей перенесших брюшно-промежностную реа-норектопластику с демукозацией прямой кишки.
