CC BY
108
' № 4(96) август 2016 г. I том 1
практическая медицина ^ 55
УДК 616.833.36-009.7-089
A.A. БОГОВ, И.Г. ХАННАНОВА, М.Р. ЖУРАВЛЕВ, A.A. БОГОВ мл., А.Ф. ШАДРИНА
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хирургическое лечение кубитального синдрома
Богов Андрей Алексеевич - доктор медицинских наук, заведующий отделением травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru
Ханнанова Илюса Гаделевна - кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: hannanovaig@gmail.com
Журавлев Мурад Равильевич - врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. +7-904-669-96-29, е-mail: sguirl@mail.ru Богов Алексей Андреевич - травматолог-ортопед отделения травматологии №2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com
Шадрина Алена Федоровна - врач функциональной диагностики отделения функциональной диагностики №1, тел. (843) 231-21-98, e-mail: alshadrina@rambler.ru
В статье представлены результаты лечения 89 пациентов с кубитальным синдромом. Оценены особенности и результаты хирургического лечения кубитального синдрома с использованием увеличительной оптики и микрохирургической техники.
Ключевые слова: нейропатия локтевого нерва, кубитальный синдром, антеризация локтевого нерва.
A.A. BOGOV, I.G. KHANNANOVA, M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV Jr., A.F. SHADRINA
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Surgical treatment of cubital syndrome
Bogov A.A. - D. Med. Sc., Head of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru
Khannanova LG. - Cand. Med.Sc., traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: hannanovaig@gmail.com
Zhuravlev M.R. - traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, tel. +7-904-669-96-29, e-mail: sguirl@mail.ru
Bogov A.A. - traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, postgraduate student of the Department of Traumatology,
Orthopeadics and Emergency Surgery, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com
Shadrina A.F. - doctor of functional diagnostics at the Department of functional diagnostics №1, tel. (843) 231-21-98, e-mail: alshadrina@rambler.ru
The article presents the results of treatment of 89 patients with cubital syndrome. Features and results of surgical treatment of cubital syndrome using magnifying optics and microsurgical techniques are estimated.
Key words: neuropathy of an ulnar nerve, cubital syndrome, anterization of an ulnar nerve.
Синдром кубитального канала занимает второе место по частоте среди компрессионно-ишемических нейропатий верхней конечности и характеризуется поражением локтевого нерва [1]. Его частота составляет 20,9 на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание возникает у пациентов в возрасте 40-50 лет [2].
Частота поражения локтевого нерва в области локтевого сустава составляет 70% от всех нейро-
патий локтевого нерва [3, 4]. Основой развития кубитального синдрома является топографически «неудачное» расположение локтевого нерва в костно-фиброзном канале в области локтевого сустава (канал Муше), образованном связкой Осбор-на, капсулой локтевого сустава, задней порцией медиальной коллатеральной связки сустава и медиальным надмыщелком. Компрессия здесь возможна при деформации медиального надмыщелка,
56 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
при сдавлении связкой Осборна. Возможна также компрессия нерва на уровне аркады Struthers и медиальной межмышечной перегородки и в области сгибательно-пронаторного апоневроза.
Консервативное лечение, эффективное на начальных этапах заболевания (периодические парестезии, отсутствие атрофии мышц) направлено на снятие отека нерва, профилактику длительного сгибания локтевого сустава, включает ЛФК и витамины группы В [5, 6].
При неэффективности вышеописанных мер в течение 3-х месяцев, либо при обращении пациента с тяжелыми формами нейропатии (с мышечными атрофиями и контрактурами) становится актуальным хирургическое лечение. Оперативное лечение больных с кубитальным синдромом направлено на декомпрессию локтевого нерва, которая заключается в невролизе и/или транспозиции нерва в более благоприятные условия.
Материал и методы
С 2011 по 2015 гг. в отделении микрохирургии кисти РКБ МЗ РТ проходили лечение 89 пациентов с кубитальным синдромом. Пациенты поступали в плановом порядке по направлениям неврологов и травматологов поликлиник и районных больниц.
Всем пациентам проводилось оперативное лечение. В 7 случаях были прооперированы обе конечности. Предоперационное обследование включало сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента с оценкой местного статуса, в том числе в области локтевой борозды, неврологического статуса, оценки функции мышц и чувствительности кисти, наличие и выраженность мышечных атрофий, проведение рент-генографий и ультразвукового исследования (УЗИ) локтевого сустава, проведение электронейромио-графии (ЭНМГ), в некоторых случаях проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) локтевых суставов.
Дифференциальная диагностика проводилась с иными поражениями локтевого нерва (поражение С8 шейного корешка, синдром грудного выхода, синдром Панкоста, синдром Гийонова канала, по-линейропатия, боковой амиотрофический склероз и иные).
При поражении локтевого нерва наибольшее значение имеет ЭНМГ исследование, позволяющее определить сам факт поражения локтевого нерва, оценить уровень повреждения и обладает прогностической ценностью. Проводимые нами исследования соответствуют стандартам ЭМГ диагностики синдрома кубитального канала, сформулированными Американской ассоциацией электродиагностической медицины в 1999 г. В программу исследования входили первая межкостная мышца, локтевой сгибатель запястья, мышцы гипотенара.
В случаях, когда стимуляционная ЭНМГ неинформативна, что бывает при выраженном поражении аксонов, прибегают к игольчатой ЭНМГ. Проведение игольчатой ЭНМГ позволяет более четко определить нарушение проводимости к определенным мышцам. Однако ЭнМг исследование моторных волокон не является самостоятельным методом диагностики, так как признаки поражения локтевого нерва в области локтя могут выявляться у здоровых людей. Надо учитывать, что в области кубитально-го канала локтевой нерв уже может быть разделен на отдельные пучки, и на данном уровне чаще поражаются волокна, иннервирующие мышцы кисти, при этом мышцы предплечья остаются интактными
как клинически, так и электромиографически, что может имитировать поражение в Гийоновом канале. Поражение же всех мышц, иннервируемы локтевым нервом возможно как при кубитальном синдроме, с поражением всех пучков в области кубитального канала, так и при синдроме грудного выхода. Немаловажным при ЭНМГ исследовании локтевого нерва является скорость проведения импульса (СПИ) по сенсорным и моторным волокнам в области локтевого сгиба. Локальное замедление СПИ в области локтевого сгиба является основным критерием поражения локтевого нерва в кубитальном канале. Дистальнее же локтевого сгиба происходит замедление СПИ, совместно со снижением амплитуды М-ответа, что является следствием дегенерации аксона, и реже быстро обратимого изменения возбудимости мембраны нервного волокна.
Исследование проведения по локтевому нерву производилось из несколько точек стимуляции: в межлестничном пространстве, на 7-8 см прокси-мальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости, на 2-3 см дистальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости и слегка проксимальнее лучезапястно-го сустава. При таком ЭНМГ исследовании охватываются все возможные уровни блока проведения по локтевому нерву, что позволяет дифференцировать поражение нерва в области выхода из грудной клетки, кубитальном, либо Гийоновом каналах.
Вторым по значимости является ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет четко визуализировать нерв, определить его структурные изменения на уровнях до входа в канал, на уровне канала и на выходе из канала, оценить площадь поперечного сечения. Площадь поперечного сечения при УЗИ оценивалась на четыре сантиметра проксимальнее внутреннего надмыщелка плеча (ВНП), на уровне ВНП, и на четыре сантиметра дистальнее ВНП. Исследование в продольном направлении позволяло визуализировать сам нерв и ткани вокруг нерва, оценить их изменения, возможные дислокации структур.
Среди пациентов преобладали мужчины — 56 человек, женщин — 32 человека, чаще болела основная рука (62 случая, двусторонне поражение — 7 случаев, неосновная рука — 20 случаев), сочетание с другими нейропатиями встречалось не часто (3 случая — сочетания с шейным остеохондрозом, 5 случаев — сочетания с синдромом Гийо-нова канала, 5 случаев — сочетания с карпальным синдромом). Большинство пациентов обратилось на сроке заболевания более 1 года — 54 пациента, от 6 месяцев до года — 26 пациентов, до 6 месяцев — 9пациентов. Атрофия мышц встречалась у большинства — 60 пациентов, без атрофии — 29 пациентов, когтеобразная деформация 5 или 5, 4 пальцев была у 7 пациентов, 5, 4, 3 и частично 2 пальцев — в 1 случае. Травма локтевой области в анамнезе отмечалась у 35 пациентов, против 55 идиопатических. Отмечено 2 случая четкой провокации заболевания травмой локтевой области на фоне имеющихся признаков нейропатии локтевого нерва. Сопутствующие заболевания (диабет, токсический гепатит, злоупотребеление алкоголем, ревматоидный артрит, врожденная патология костей и суставов, тиреотоксикоз, приобретенная деформация локтевой области, синдром Рейно) имелись у 14 пациентов. Среди всех случаев был 1 пациент, перенесший ранее невролиз локтевого нерва по поводу идиопатического кубитального синдрома (за 13 лет до повторного обращения). Поздние пара-
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 57
личи локтевого нерва возникали на сроке до 55 лет после получения травмы и приобретения деформации локтевой области.
Всем пациентам проводилось оперативное лечение — невролиз локтевого нерва с транспозицией в толщу мышц сгибателей.
Операция выполнялась под проводниковой анестезией, обескровливание достигалось применением раствора с адреналином и электрокоагуляцией (именно такой способ обескровливания, по нашему мнению, позволяет наиболее четко визуализировать сосудистый рисунок нерва). Кожный разрез выполнялся на 0,5-1 см кпереди от внутреннего надмыщелка, начинался на 7-10 см выше надмы-щелка и заканчивался на 8-10 см ниже. При этом удавалось сохранить медиальный кожный нерв предплечья. После вскрытия фасции, и рассечения кубитального канала выделялся локтевой нерв, который освобождался от уровня аркады Struthers, до уровня сгибательно-пронаторного апоневроза, что позволяло устранить все возможные участки компрессии на уровне локтевого сгиба, даже если они не были четко верифицированы. Производилась его гидропрепаровка 0,25% раствором новокаина. Ревизия всех нервов осуществлялась с использованием операционного микроскопа. Среди выявленных изменений отмечались утолщение нерва в ку-битальном канале, фиброзирование и матовость нерва с отсутствием сосудистого рисунка и наличием перетяжек, отек нерва с расширением сосудов, наличие внутриствольных уплотнений, врастание нерва в капсулу сустава после травмы. Определялось уплотнение нерва, с нарушением его проходимости при гидропрепаровке. Далее проводился невролиз, а при необходимости и эндоневролиз. Критерием оценки необходимости эндоневролиза служило отсутствие визуализации сосудистого рисунка нерва. Затем, с использованием микрохирургической техники, производилось фасцикулировние нерва, с целью сохранения чувствительной ветви к локтевому суставу, и сохранения питающих локтевой нерв сосудов. Производилось рассечение мышц сгибателей на предплечье, с целью формирования канала для перемещения нерва. Выделенный локтевой нерв перемещался кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости в сформированный канал. Мышцы ушивались. Производилось послойное ушивание раны, с последующей гипсовой иммобилизацией конечности на срок до 3 недель.
Описанная методика с использованием микрохирургической техники позволяет сохранить все ветви локтевого нерва, сохранить сосуды, питающие локтевой нерв, освободить нерв на всех возможных уровнях компрессии в области локтевого сгиба и переместить нерв из неблагоприятного участка.
Нами было выявлено 3 случая поражения локтевого нерва на уровне аркады Struthers и медиальной межмышечной перегородки, 9 случаев — на уровне сгибательно-пронаторного апоневроза, 70 случаев поражения — на уровне канала Муше, и в 7 случаях не удавалось четко установить уровень поражения.
Среди оперированных больных был пациент, обратившийся на сроке 33 года после травмы, с поздним параличом локтевого нерва, резвившимся на сроке 32 года после травмы, с рентгенологическими признаками ложного сустава медиального над-мыщелка. Клинически ложный сустав пациента не беспокоил. Ему проведено оперативное лечение по описанной выше методике. С хорошим восстановле-
нием функции в последующем. У 2 пациентов, ранее оперированных по поводу переломов дисталь-ного эпиметафиза плечевой кости была выявлена подкожная дислокация локтевого нерва. Нами проведен невролиз с погружением его в толщу мышцы. В последующем у пациента наступило улучшение.
Также стоит отметить случай контакта нерва с металлическим эндопротезом локтевого сустава, установленным по поводу ревматоидного артрита, когда также наступило улучшение после невролиза и транспозицией в мышцу. Позже у этой же пациентки была оперирована вторая конечность, где локтевой нерв при установке эндопротеза локтевого сустава был травмирован костным опилом в области кубитального канала, выполнен невролиз и антеризация нерва и в последующем достигнуто улучшение.
В послеоперационном периоде пациенты получали витамины группы В, прозерин, пентоксифиллин, физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, ДДТ, электромиостимуляция мышц кисти), массаж шеи. После снятия иммобилизации производилось реабилитационное лечение: ЛФК, массаж, электро-миостимуляция, противорубцовая терапия: парафинотерапия, фонофорез и электрофорез с ферментами на область локтевого сустава.
В послеоперационном обследовании учитывались жалобы, субъективные ощущения пациентов, объективные изменения (объем и сила движений, чувствительность, регрессирование атрофии, изменения кожи и ногтей, потоотделения, отеков), проводилось ЭНМГ, анкетирование DASH.
Наступление положительной динамики у 19 пациентов отмечалось на следующий день после операции, и выражалось в субъективном улучшении чувствительности в 4 пальце. На сроке 5-9 дней после операции уже 39 пациентов отмечали субъективное улучшение чувствительности в 4 и 5 пальцах, большую уверенность в мышцах кисти, исчезновение болей в области кубитального канала. В дальнейшем у этой группы пациентов отмечалось постепенное субъективное улучшение самочувствия, хотя объективно значимых изменений до срока 3 месяца не отмечалось. У 30 пациентов субъективное улучшение начиналось только на сроке от 2 месяцев. У 14 пациентов улучшение наступило на сроке от 6 месяцев. У 6 пациентов положительная динамика не выявлялась даже на сроке 2 года, при этом отсутствовала и отрицательная динамика (атрофия мышц не нарастала, чувствительные нарушения не прогрессировали). У 1 пациента из них наметилась незначительная положительная динамика на сроке 40 месяцев, выраженная в субъективном улучшение чувствительности в 4, 5 пальцах.
Удовлетворяющие пациентов результаты достигнуты на сроке от 4 месяцев до 2 лет. При этом достигнутые сила, объем движений и чувствительность (в частности, дискриминационная) не достигала значений здоровой конечности.
Объективно наиболее раннее восстановление функции конечности наступало у пациентов с непродолжительной, невыраженной клиникой. У пациентов же с длительным анамнезом заболевания, в тяжелой стадии заболевания и после травмы восстановление наступает, как правило, в более поздние сроки и бывает неполным.
Вывод
Оперативное лечение кубитального синдрома должно проводиться с использованием увеличительной оптики и микрохирургической техники, так
58 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
как только тогда можно оценить микрососудистый рисунок нерва, сохранить все ветви локтевого нерва при его транспозиции. Наилучшие функцио-
ЛИТЕРАТУРА
1. Caliandro P., La Torre G., Padua R. et al. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow // Cochrane Data base Syst. Rev. — 2011 (2): CD006839
2. Bartels R.H.M.A., Menovsky T., van Overbeeke J.J., Verhagen W.I.M. Surgical management of ulnar nerve compression at the elbow: an analysis of the literature // J. Neurosurg. — 1998. — 89. — P. 722-727.
3. Paine R.W.T. Tardy ulnar palsy // Can. J. Surg. — 1970. — 13. — P. 255-261.
нальные результаты получены у пациентов, прооперированных на ранних сроках, при условии неэффективности консервативной терапии.
4. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. — М.: Ньюдиамед, 2010. — С. 138.
5. Caliandro P., La Torre G., Padua R. et al. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012; 7:CD006839. Review.
6. Svernlov B., Larsson M., Rehn K., Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome // J. Hand Surg. Eur. — 2009. — 34 (2). — P. 201-207.
