CC BY
152
164 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 616.833.36-009.7
И.Г. ХАННАНОВА1, А.Р. ГАЛЛЯМОВ1, А.А. БОГОВ млад.1, М.Р. ЖУРАВЛЕВ1, А.А. БОГОВ12
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Синдром кубитального канала. Литературный обзор
Ханнанова Илюса Гаделевна — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru
Галлямов Алмаз Рафаэлевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com
Богов Алексей Андреевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com Журавлев Мурад Равильевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии №2, заведующий циклом пластической хирургии, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru
В статье рассмотрены анатомические основы кубитального синдрома и методики его лечения. Описаны положительные и отрицательные стороны методов лечения и их исходы на основании данных литературы.
Ключевые слова: кубитальный синдром, консервативное лечение, оперативное лечение, невролиз, антеризация.
I.G. KHANNANOVA1, A.R. GALLYAMOV1, A.A. BOGOV jr.1, M.R. ZHURAVLEV1, A.A. BOGOV12
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Cubital channel syndrome. Literature review
Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru
Gallyamov A.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com Bogov AA — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com Zhuravlev M.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru Bogov AA — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery of KSMA, Chief Researcher of the Research Department, Head of Traumatology Department №2 of RCH, tel. +7-987-290-99-55, e-mail: Bogov_a@mail.ru
The article views the anatomic bases for cubital channel syndrome and the techniques of its treatment. Positive and negative aspects of the treatment techniques and their outcomes are described, based on literature data.
Key words: cubital channel syndrome, conservative treatment, operative treatment, nuerolysis, anterization.
Синдром кубитального канала занимает второе место по частоте среди компрессионно-ишемиче-ских нейропатий верхней конечности и характеризуется поражением локтевого нерва [1], его частота 20,9 на 100 000 человек в год. Наиболее часто болеют люди 40-50 лет [2].
Локтевой нерв является смешанным нервом и соответственно его нейропатия характеризуется нарушением моторики мышц кисти, мышечными атро-фиями кисти, формированием «когтистой лапы», а также, в зависимости от вида иннервации, нарушением чувствительности в 5 пальце и локтевой
половине 4 пальца, [3] или 5 пальце, 4 пальце и локтевой половине 3 пальца. Локтевой нерв иннер-вирует мышцы гипотенара, червеобразные и межкостные мышцы, но также встречается и вариант «полностью локтевой кисти», когда все мышцы кисти иннервируются локтевым нервом [4, 5].
Кубитальный синдром впервые описан Панас в 1878 г. у пациента с посттравматической вальгус-ной деформацией локтевого сустава [6], а затем Feindal W. и Stratford J. в 1958 г. [7, 8].
Развитие клиники поражения локтевого нерва наиболее часто возможно при поражении нерва
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 165
на уровне С8 корешка, выхода из верхней грудной апертуры, аркады Struthers и медиальной межмышечной перегородки, медиального надмыщелка плечевой кости, в самом канале Муше, а так же в области сгибательно-пронаторного апоневроза, Гийонова канала, что требует проведения дифференциальной диагностики. Термин же кубитальный синдром объединяет в себе поражение нерва на уровне аркады Struthers и медиальной межмышечной перегородки, медиального надмыщелка плечевой кости, в канале Муше, в области сгибательно-пронаторного апоневроза.
Однако наиболее часто поражение локтевого нерва происходит на уровне локтевого сустава, и частота его достигает 70% [9, 10].
Аркада Struthers располагается на 8-10 см прок-симальнее медиального надмыщелка плечевой кости и представляет из себя мышечно-фасциальную связку шириной 1,5-2,0 см, проходящая от медиальной головки трицепса к медиальной межмышечной перегородке. Сама межмышечная перегородка, утолщаясь в нижней части плеча, так же может вызывать сдавление локтевого нерва при напряжении медиальной головки трицепса.
Подвижность локтевого нерва в локтевом канале при движениях в локтевом суставе составляет до 10 мм в проксимальном направлении и до 6 мм в дистальном [11] и может достигать более 23 мм при самом «неблагоприятном» положении плеча, предплечья, кисти и пальцев[12]. Изменения в области медиального надмыщелка плечевой кости приводят как непосредственно к сдавлению нерва, так и мешают скольжению нерва в данной области.
В области медиального надмыщелка плечевой кости так же возможно поражение локтевого нерва при «щелкающем локте» [13, 14].
Однако наиболее часто поражение локтевого нерва происходит именно в канале локтевого нерва.
Основой развития кубитального синдрома является топографически «неудачное» расположение локтевого нерва в костно-фиброзном канале в области локтевого сустава (канал Муше), образованном связкой Осборна, капсулой локтевого сустава, задней порцией медиальной коллатеральной связки сустава и медиальным надмыщелком. Компрессия здесь возможна при деформации медиального надмыщелка, при сдавлении связкой Осборна.
Связка Осборна натянута между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. При сгибании в локтевом суставе связка Осборна растягивается на 5 мм на каждые 45 градусов, в то время как медиальная коллатеральная связка расслабляется и смещается медиально, при этом полость канала из эллипсовидной превращается в щелевидную, уменьшаясь в объеме более чем на 55%, при этом давление в нем увеличивается с 0-19 до 200 мм рт. ст. [15, 16].
При повышении давления на нерв в кубитальном канале свыше 30 мм рт. ст. происходит замедление венозного оттока, отек и замедление аксонального транспорта. А при давлении свыше 60-80 мм рт. ст. кровоток в нерве прекращается. Эффект сдавления более выражен непосредственно на входе в канал «edge effect». Сдавление нерва на протяжении 2 часов давлением в 400 мм рт. ст. — приводит к стойкому нарушению кровообращения [17].
Иногда у людей вместо связки Осборна, присутствует M. Anconeusepitrochlearis, характерная для приматов. При синдроме кубитального канала она встречается в 3-16% [18].
Дистально связка Осборна переходит в уплотненную фасцию m. Flexorcarpiulnaris, которая натянута между головками локтевого сгибателя запястья. В канале, образованном медиальной коллатеральной связкой локтевого сустава и фасцией m. Flexorcarpiulnaris, так же возможна компрессия локтевого нерва при чрезмерном напряжении локтевого сгибателя запястья.
Далее нерв прободает фасциальную перегородку, и проходит между мышцами поверхностного и глубокого сгибателя пальцев. На данном уровне его компрессия возможна в редких случаях.
Причины поражения локтевого нерва наиболее часто связаны с травмами, которые приводят к фи-брозированию связки Осборна, кровоизлияниями в кубитальный канал, наличию костных отломков или остеофитов в области кубитального канала, либо новообразования и заболевания в области куби-тального канала, такие как ревматоидные артриты, синовиты, инфекции, кровоизлияния либо тромбозы артерий в области кубитального канала, посттравматическая или врожденная деформация локтевого сустава, cubitusvalgus, вывихи и подвывихи локтевого нерва. При наличии субклинической компрессии локтевого нерва возможно развитие клинической картины на фоне длительного вынужденного положения конечности, либо невыраженной компрессии на нескольких уровнях.
Консервативное лечение, эффективное на начальных этапах заболевания (периодические парестезии, отсутствие атрофии мышц) направлено на снятие отека нерва, профилактику длительного сгибания локтевого сустава, ЛФК, витамины группы В [19, 20].
При неэффективности вышеописанных мер в течение 3-х месяцев, либо при обращении пациента с тяжелыми формами нейропатии (с мышечными атрофиями и контрактурами) становится актуальным хирургическое лечение.
Оперативное лечение больных с кубитальным синдромом направлено на декомпрессию локтевого нерва, которая заключается в невролизе и/или транспозиции нерва в более благоприятные условия. При этом необходимо производить ревизию нерва от уровня аркады Struthers до уровня ладонно-пронаторного апоневроза, то есть на протяжении 12-15 см.
Невролиз с декомпрессией заключается в рассечении связки Осборна, а также иных связок и апоневрозов, сдавливающих локтевой нерв. Невролиз локтевого нерва при необходимости дополняется медиальной эпикондилэктомией, резекцией остеофитов, удалением новообразований.
Невролиз локтевого нерва без антеризации имеет ряд преимуществ: простота в исполнении, меньшая травматизация, сохранение кровоснабжения нерва, отсутствии необходимости в длительной иммобилизации, быстрое купирование болей. К недостаткам относят высокая частота рецидивов, невозможность исполнения при вывихах или подвывихах локтевого нерва, и так же выраженной деформации локтевого канала, cubitus valgus.
Медиальная эпикондилэктомия с декомпрессией локтевого нерва позволяя сохранить нерв в своем ложе и увеличивая просвет кубитального канала, имеет те же положительные и отрицательные стороны, что и невролиз без антеризации, однако имеет ряд дополнительных осложнений: больший риск вывихов локтевого нерва, снижение силы сгибателей запястья и кисти, медиальная нестабильность
166 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
локтевого сустава, формирование экзостозов, длительная болезненность в области резекции.
Более сложной методикой является невролиз локтевого нерва сегоантеризацией. При этом производят невролиз с декомпрессией, затем нерв выделяют из канала Муше и переносят во вновь сформированный канал. При этом происходит относительное удлинение нерва, прекращается его натяжение при сгибании. Недостатками антериза-ции являются травматизация нерва, его деваскуля-ризация с повреждением ветвей. Недостатки можно нивелировать применением микрохирургической техники: так, с применением операционного микроскопа возможно сохранение ветвей локтевого нерва путем эндоневролиза и фасцикуляции (ин-трафасцикулярной диссекции) нерва, возможно сохранение части питающих сосудов.
Антеризация локтевого нерва возможна трех видов: подкожная, внутримышечная, подмышечная.
Подкожная антеризация производится в канал между подкожной клетчаткой и мышцами, с последующей фиксацией его различными методиками, чаще всего апоневрозом. Несмотря на ряд преимуществ: меньшая травматизация мышц, меньший болевой синдром, имеется ряд ограничений: подкожная клетчатка должна быть не менее 2 см, ограничение определенной деятельности и спорта, так как высока вероятность травмирования расположенного поверхностно нерва.
Внутримышечная транспозиция производится в мышцы сгибатели. Преимуществами являются: лучшее кровоснабжение ложа, глубокое расположение нерва, возможность выполнения у худых пациентов. Недостатками: повреждение мышц, со снижением их силы, длительная иммобилизация до 3 недель и соответственно более длительная реабилитация.
Внутримышечная транспозиция вызывает нарекания ряда авторов, которые указывают на не-анатомичность расположения нерва, формирование рубцовой ткани, подвижность нерва при напряжении мышц.
При этом исходы операции внутримышечной транспозиции достигают 87% отличных и хороших, 4% удовлетворительных результатов, независимо от возраста, длительности болезни и СПИ [21].
Антеризация под мышцу является наиболее травматичной методикой. При данной операции производится отсечение медиального надмыщелка плечевой кости, с прикрепляющимися к ней мышцами сгибательно-пронаторной группы, либо иссекаются отдельно мышцы, так же отсекается проксимальный край мышцы круглого пронатора. Далее нерв помещается на плечевой мышце, после чего производят восстановление круглого пронатора, восстанавливается сгибательно-пронаторная группа путем чрезкостной фиксации, либо остеосинтеза медиального надмыщелка.
Преимуществами данной методики являются: максимальное удлинение нерва, отсутствие рубцовых изменений, наибольшая «защита» нерва от травмирования, что позволяет применять ее даже у спортсменов. К недостаткам относят: большая травматизация тканей, болевой синдром, длительность иммобилизации 3 недели и более, с более длительным восстановительным периодом, трудности сохранения ветвей к локтевому сгибателю запястья.
Несмотря на длительное изучение кубитального синдрома, нет единого подхода к оперативному лечению.
Так, часть авторов считает необходимым проведение невролиза локтевого нерва [22], однако такая тактика по мнению ряда авторов ведет лишь к временному улучшению, и затем потребуется его антеризация [23]. Часть авторов не видят различий в исходах лечения больных, при невролизе без антеризации, с медиальной эпикондилэкто-мией, с подкожной и подмышечной антеризацией [1, 24, 25].
Так, исходы простого невролиза достигают 80% отличных и хороших, 20% были удовлетворительными, в то же время транспозиция под мышцы приводит к 83% отличных и хороших, 17% удовлетворительных результатов [25].
В то же время исходы подкожной антеризации разнятся от 70 до 90% отличных и хороших [26].
Наиболее раннее восстановление функции конечности наступало у пациентов с непродолжительной, невыраженной клиникой. У пациентов же с длительным анамнезом заболевания, в тяжелой стадии заболевания и после травмы восстановление наступает, как правило, в более поздние сроки и бывает неполным [27].
ЛИТЕРАТУРА
1. Caliandro P., La Torre G., Padua R., et al. Treatment for ulna neuropathy at heel bow // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011 (2). — CD006839.
2. Bartels R.H.M.A., Menovsky T., van Overbeeke J.J., Verhagen W.I.M. Surgical management of ulnar nerve compression at the elbow: an analysis of the literature // J. Neurosurg. — 1998. — 89. — P. 722-727.
3. Тонков В.Н. Анатомия человека. Т 3. — М., 1982. — С. 319.
4. Kim B.J., Date E.S., Lee S.H., et al. Unilateral all ulnar hand including sensory without forearm communication // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2004 Jul. — 83 (7). — P. 569-73.
5. Sachs G.M., Raynor E.M., Shefner J.M. The all ulnar motor hand without forearm anastomosis // Muscle Nerve. — 1995 Mar. — 18 (3). — P. 309-13.
6. Panas J. Sur une cause peu connue de paralysie du nerf cubital // Archives Generales de Medecine. — 1878. — 2 (VII Serie) [Article in French].
7. Feindel W., Stratford J. The role of the cubital tunnel in tardy ulnar palsy // Can. J. Surg. — 1958. — 1 (4). — P. 287-300.
8. Feindel W., Stratford J. Cubital tunnel compression in tardy ulnar palsy // Can. Med. Assoc. J. — 1958. — 78 (5). — P. 351-3.
9. Painek W.E. Tardy ulnar palsy // Can. J. Surg. — 1970. — 13. — P. 255-261.
10. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. — М.: Ньюдиамед, 2010. — С. 138.
11. Wilgis E.F., Murphy R. The significance of longitudinal excursion in peripheral nerves // Hand Clin. — 1986. — 2. — P. 761-6
12. Wright T.W., Glowczewskie F. Jr, Cowin D., Wheeler D.L. Ulnar nerve excursion and strain at the elbow and wrist associated with upper extremity motion // J. Hand Surg. Am. — 2001. — 26. — P. 655-662
13. Dreyfuss U., Kessler I. Snapping elbow due to dislocation of the medial head of the triceps. A report of two cases // J. Bone Joint Surg. — 1978. — Vol. 60B, №1. — P. 56-57.
14. Rolpsen L. Snapping triceps with ulnar neuritis // Acta Ortop. Scand. — 1970. — Vol. 41. — P. 74-76.
15. Bozentka D.J. Cubital tunnel syndrome pathophysiology // Clin. Orthop. Relat Res. — 1998 Jun. — 351. — P. 90-94.
16. Werner C.O., Ohlin P., Elmqvist D. Pressures recorded in ulnar neuropathy // Acta Orthop. Scand. — 1985. — 56. — P. 404-6.
17. Rydevik B., Lundborg G., Bagge U. Effects of graded compression on intraneural blood blow. An in vivo study on rabbit tibial nerve // J. Hand Surg. [Am]. — 1981. — 6. — P. 3-12.
18. Ulnar Nerve Compression at the Elbow Caused by the Epitrochleoanconeus Muscle: A Case Report and Surgical Approach. Ilker Us Cet In, Derya Bingol, Ozay Ozkaya, Cagdas Orman, Mithat Akan // Turkish Neurosurgery. — 2014. — Vol. 24, №2. — P. 266-271.
19. Caliandro P., La Torre G., Padua R., Giannini F., Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — 7: CD006839. Review.
20. Svernlov B., Larsson M., Rehn K., Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome // J. Hand Surg. Eur. — 2009. — 34 (2). — P. 201-207.
21. Kleinman W.B., Bishop A.T. Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve // J. Hand Surg. — 1989. — 14A. — P. 972-979.
'В (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 167
22. Assmus H., Antoniadis G., Bischoff C., et al. Cubital tunnel syndrome — a review and management guidelines // Cent. Eur. Neurosurg. — 2011. — 72 (2). — P. 90-98.
23. Filippi R.1., Charalampaki P., Reisch R., et al. Recurrent cubital tunnel syndrome. Etiology and treatment // Minim Invasive Neurosurg. — 2001. — 44 (4). — P. 197-201.
24. Macadam S.A., Gandhi R., Bezuhly M., Lefaivre K.A. Simple decompression versus anterior subcutaneous and submuscular transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome: a metaanalysis // J. Hand Surg. Am. — 2008. — 33 (8). — 1314. — P. e1-12.
25. Gervasio O., Gambardella G., Zaccone C., Branca D. Simple decompression versus anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in severe cubital tunnel syndrome: a prospective randomized study // Neurosurgery. - 2005. - 56 (1). - P. 108-17.
26. Glowacki and Weiss, 1997; Asami et al., 1998; Lascar and Laulan, 2000.
27. Богов А.А., Ханнанова И.Г., Журавлев М.Р., и др. Хирургическое лечение кубитального синдрома // Практическая медицина. - 2016. - Т. 1, №4.
