CC BY
61
УДК 616.833.36-001.35-089.168
Клинические проявления и предварительные результаты хирургического лечения кубитального туннельного синдрома
Цымбалюк Ю.В.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина
В клинике восстановительной нейрохирургии с 1990 по 2003 г. оперированы 72 пациента по поводу компрессии локтевого нерва на уровне кубитального канала.
Длительность заболевания от 1 мес до 10 лет. Больным произведено оперативное вмешательство — невролиз и декомпрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава, у 52 — локтевой нерв переведен на переднюю поверхность локтевого сустава в образованное мягкотканное ложе, у 27 — дополнительно имплантирован стимулирующий электрод (для проведения после операции прямой электростимуляции).
В раннем послеоперационном периоде улучшение чувствительности отмечено у 61% больных, у 17% — исчез болевой синдром, у 31% — уменьшились интенсивность и длительность боли. У 50% больных увеличился объем движений.
Ключевые слова: кубиталъный туннельный синдром, хирургическое лечение.
Кубитальный туннельный синдром — один из наиболее часто выявляемых туннельных синдромов верхней конечности. Причинами его возникновения являются факторы, связанные с топографоанатомическими особенностями расположения локтевого нерва в области локтевого сустава [4]. При этом могут возникать условия, при которых ограниченный участок нерва подвергается длительному давлению снаружи либо вследствие изменений в тканях. При длительной компрессии участка нерва в нем возникают дегенерация и демиелинизация [2,11]. Важную роль в патогенезе играет ограничение движений в области ущемления вследствие фиброза и фиксации нерва, усиливающее его перегиб и натяжение и способствующее его травматиза-ции [2,7].
Локтевой нерв образуется из волокон С — Т спинномозговых нервов, проходящих в составе первичного нижнего ствола плечевого сплетения, затем подключично — в составе вторичного его медиального пучка [1]. На пути нерва имеются несколько участков возможной компрессии. На уровне локтевого сгиба нерв проходит кзади через отверстие в медиальной меж-мышечной перегородке плеча и, находясь между ней и медиальной головкой трехглавой мышцы плеча, смещается вниз, достигая промежутка между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком локтевой кости. Между этими образованиями перекинут участок фасции — надмыщелковая, которая формирует костно-фиброзный канал — надмыщелково-локтевой желоб. Консистенция и толщина связки на этом участке различны, в тоннеле нерв, как правило, прилежит к надкостнице медиального надмыщел-ка в борозде локтевого нерва, его сопровождает возвратная локтевая артерия — это верхний уро-
вень возможного сдавления нерва в локтевой области. Далее надмыщелково-локтевой желоб образован щелью локтевого сгибателя запястья (место верхнего прикрепления локтевого сгибателя запястья — второй участок возможной ком-пресии локтевого нерва) [4]. Кубитальный канал, в котором проходит локтевой нерв, образован снаружи локтевым отростком и локтевым суставом, изнутри — медиальным надмыщел-ком и локтевой коллатеральной связкой, сверху
— фасцией (от локтевого отростка до внутреннего надмыщелка) [1].
Клинические проявления компрессии локтевого нерва в области локтевого сустава. Обычными жалобами пациентов с компрессией локтевого нерва в области локтевого сустава являются: гипестезия, парестезии, гиперестезия, иногда болевые ощущения в зоне иннервации локтевым нервом (1У—У пальцы), боль в области локтевого сустава [1,12]. Пациенты ощущают снижение силы в руке (испытывают затруднение при выполнении тонких движений кистью: письмо, игра на музыкальном инструменте, печатанье, шитье и т.д.). В согнутом положении локтя (во время вождения автомобиля, разговора по телефону и т. д.) выраженность указанных симптомов увеличивается.
При мягкой компрессии локтевого нерва в области локтевого сустава нарушения чувствительности непостоянны и слабо выражены, как правило, усиливаются при сгибании руки в локтевом суставе [8,10]. Снижение мышечной силы на этой стадии незначительно выражено (при исследовании глубокого сгибателя мизинца).
При умеренной компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава определяют положительный симптом Тиннеля на уровне локтя, позитивный тест сгибания руки в локтевом сус-
таве, гипестезию [3]. В большей степени снижается сила мышц кисти (при рукопожатии), выявляют атрофию мышц, иннервируемых локтевым нервом.
При выраженной компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава выявляют выраженные чувствительные и двигательные расстройства, атрофию червеобразных и межкостных мышц кисти, гипотенара, гипестезию или анестезию в области ладонной и тыльной поверхности кисти IV и V пальцев.
Дополнительным информативным методом диагностики кубитального туннельного синдрома является электронейромиография (ЭНМГ), которая помогает определить уровень компрессии и оценить степень повреждения нервного волокна [5].
На сегодня нет единого мнения о лечении заболевания, консервативном или оперативном [13]. Авторы сообщают о позитивных результатах оперативного лечения кубитального туннельного синдрома [6], надежности и эффективности транспозиции локтевого нерва [9].
Материалыиметодыисследования. Изучены результаты хирургического лечения 72 больных с компрессией локтевого нерва на уровне кубитального канала в клинике восстановительной нейрохирургии с 1990 по 2003 г. Мужчин было 57 (79%), женщин — 15 (21%), возраст больных от 18 до 85 лет.
РезультатыиихобсуждениеПродолжитель-ность заболевания от 1 мес до 10 лет. В сроки от 1 до 6 мес от момента появления первых симптомов обратились к специалисту 26 (36%), от 6 до 12 мес — 19 (26%), от12 до 24 мес — 15 (21%), позже чем через 24 мес — 12 (17%) пациентов.
При компрессии локтевого нерва на уровне кубитального канала расстройства чувствительности выявляли как на ладонной, так и тыльной поверхности кисти. При синдроме кубитального канала отмечены парез мышц кисти и предплечья, иннервируемых локтевым нервом. При проведении провокационных тестов в виде надавливания в области кубитального канала интенсивность боли увеличивалась.
Нарушение чувствительности в виде гипес-тезии отмечено у 68 (94%) пациентов, гиперестезии — у 2 (3%), парестезии — у 7 (10%). Нарушение болевой чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва на кисти отмечено у 14 (19%) больных, локальная боль в области кубитально-го канала — у 27 (38%).
Парез мышц, иннервируемых локтевым нервом, наблюдали у 67 (93%) больных (как правило, именно этот симптом заставлял пациента обратиться к специалисту). Степень выраженности его от М1—2 до М3—4. М1—2 отмечено у 25 (35%) пациентов, М2-3 — у 30 (42%), М3-4 — у 5 (7%); плегия — у 7 (10%). Гипотрофия мышц
выявлена у 28 (39%) пациентов, субатрофия - у 5 (7%), атрофия — у 27 (37%).
Нарушения вегетативной иннервации на кисти проявлялись гипергидрозом, изменением и лабильностью окраски кожи кисти (бледность, цианоз, гиперемия), отечностью, сухостью кожи, ломкостью ногтей, что наблюдали у 22 (30%) пациентов.
Существенную роль в диагностике сиграли провокационные тесты, наиболее информативным из них был тест Тиннеля, положительным у 48 (67%) пациентов. Турникетный и элеваци-онный тесты отмечали соответственно у 27 (37%) и 17 (24%) пациентов.
ЭНМГ проводили всем пациентам, рентге-ногафию и МРТ — по показаниям (указание на травму локтевого сустава, воспалительные и дегенеративные изменения в области кубиталь-ного канала). До операции всем пациентам проведен курс консервативного восстановительного лечения без существенного улучшения.
Пациентам произведено оперативное вмешательство — невролиз и декомпрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава, у 52 — локтевой нервпереведен на переднюю поверхность локтевого сустава во вновь созданное мягкоткан-ное ложе; 27 — имплантировали стимулирующий электрод (для проведения после операции прямой электростимуляции).
В раннем послеоперационном периоде у 44 (61%) пациентов улучшилась чувствительность в зоне иннервации локтевого нерва на кисти, 38 (53%) отметили “ощущение потепления в пальцах”, 4 (6%) — исчезновение парестезии на 2-3-и сутки после операции; у 12 (17%) больныгх купирован болевой синдром, у 22 (31%) — боль стали менее продолжительной, менее выраженной. У 36 (50%) больныгх увеличился объем движений кисти и IV и V пальцев. У 18 (25%) пациентов изменения в первые 10 сут после операции не вышвлены.
Таким образом, наиболее клиническими проявлениями быши нарушения чувствительности, из них — гипестезия в 94% наблюдений. Парез мышц, иннервируемых локтевым нервом, на предплечье и кисти, отмечен в 93% наблюдений, из провокационных тестов наиболее часто определяли тест Тиннеля — в 67% наблюдений; нарушения болевой чувствительности в области иннервации локтевым нервом на кисти выявляли в 19%, болезненность при пальпации кубитального канала — в 38%, плегия — в 10%, нарушения вегетативной иннервации — в 30%.
В раннем послеоперационном периоде позитивные результаты в виде улучшения чувствительности наблюдали у 61% больныгх, у 17% исчез болевой синдром, у 31% уменшились интенсивность и длительность боли, у 50% увеличился объем движений. Все это подтвердило необходимость проведения оперативного лечения.
CnècoK ëMTepaTypbi
1. CKopoMeö A.A., CKopoMeö T.A. TonwnecKaÿ flwar-HocTMKa 3a6oëeBaHMM HepBHoé cwcTeMbi. — M.: üoëMTexHMKa, 1996. — C.228-236.
2. 3c6epw A.K., ÂœwëëwaT P.y. 3a6oëeBaHMÿ nepw-ÔepwHecKoé HepBHoé cwcTeMbi: Ïep. c aHrë. — M., 1987. — C.327-334.
3. Amir G. Histomorphometric analysis of innervation
of the anterior cruciate ligament in osteoartritis // J.Krthop.Res. — 1995. — V13, Nl. —P.78-82.
4. Kegeorges R., Masquelet A.C. The cubital tunnel: anatomical study of its distal part // Surg. Radiol. Anat. — 2002. — V.24, N3-4. — P.169-176.
5. Kern R.Z. The electrodiagnosis of ulnar nerve entrapment at the elbow // Can ad. J. Neurol. Sci.
— 2003. — V.30, N4. — P.314-319.
6. Markowicz A., Jablonska J., Nyka W. et al. Results of surgical treatment for cubital tunnel syndrome // Chir. Narzadow Ruchu Krtop. Pol. — 2002. — V.67, N5. — P.509-514.
7. Matev B. Cubital tunnel syndrome // Hand Surg.
— 2003. — V.8, N1. — P.127-131.
8. Montagna P. Motor tinel sign. A new localizing sign in entrapment neuropathy [letter] // Muscle & Nerve. — 1994. — V.17, N12. — P.1493-1494.
9. Nawrot P., Romanowski L., Nowakowski A. Cubital
tunnel syndrome: evaluation of anterior
subcutaneous transposition of the ulnar nerve // Chir. Narzadow Ruchu Krtop. Pol. — 2002. — V.67, N3. — P.291-294.
10. Novak C.B. Provocative testing for cubital tunnel syndrome // J.Hand Surg. — 1994. — V.19, N5. — P.817-820.
11. Papaloizos M.Y. Nerve compression syndromes of the extremities // Ther.Umsch. — 1995. — V.52, Nl. — P.58-65.
12. Pecina Marco M., Jelena Krmpotic-Nemanic, Andrew K. Markiewitz. Tunnel Syndromes. Pheri pheral Nerve Compression Syndrome.// CRC PRESS. — 2001. — P.97-99.
13. Rich B.C., McKay M.P. The Cubital Tunnel syndrome: a case report and discussion // J. Emerg. Med. — 2002. — V.23, N4. —P.347-350.
Клінічні прояви і попередні результати хірургічного лікування кубітального тунельного синдрому Цимбалюк Ю.В.
В клініці відновної нейрохірургії з 1990 по 2003 р. оперовані 72 паці°нти з приводу компресії ліктьового нерва на рівні кубітального каналу.
Тривалість захворювання від 1 міс до 10 років. Хворим виконане оперативне втручання — невроліз і декомпресія ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба, у 52 — ліктьовий нерв переміщений на передню поверхню ліктьового суглоба у створене м’якотканинне ложе, 27 — додатково імплантували стимулюючий електрод (для проведення після операції прямої електростимуляції).
У ранньому післяопераційному періоді поліпшення чутливості відзначені у 61% хворих, у 17% — зник больовий синдром, у 31% — зменшились інтенсивність і тривалість болю. У 50% хворих збільшився обсяг рухів.
The clinical and prior results of cubital tunnel syndrome surgical treatment Tsymbaliuk Yu.V.
In the clinic of recovering neurosurgery in 1990-2003 years 72 patients with cubital tunnel syndrome was operated on.
The duration of the disease from 1 month to 10 years. The following surgical treatment of these patients was performed — neurolisis and decompression of cubital nerve on the level of cubital joint; in 52 — the cubital nerve was moved into the bed made of soft tissues in the front surface of the cubital joint; in 27 — the stimulating electrode was implanted in addition (for electrostimulation in postoperating period).
In the early postoperating period we obtained positive results in 61% cases, in 17% — the pain syndrome has disappeared, in 31% — we noticed reduction of pain intensity and duration. In 50% cases we noticed the increase of movements range.
