CC BY
62
• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО Сведения об авторах
Новиков Алексей Юрьевич - к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ ПККБ № 1, г. Владивосток, ул. Алеутская 57, тел. +79147908139, 8(423) 245-01-71, e-mail: novikovau@rambler.ru;
Смирнов Григорий Анатольтевич - к.м.н., руководитель Приморского краевого центра анестезиологии и реанимации ГБУЗ ПККБ № 1, г. Владивосток, ул. Алеутская 57, тел. +79147917725, 8(423) 244-62-42, e-mail: newpade@icloud.com;
Шульга Иван Васильевич - заведующий гастроэнтерологическим хирургическим отделением ГБУЗ ПККБ № 1, г. Владивосток, ул. Алеутская 57, тел. +79146807278, 8(423) 245-75-72;
Голуб Игорь Ефимович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ, г. Иркутск ул. Байкальская 125, тел. +79148970364, e-mail: krisko-irk@mail.ru;
Сорокина Людмила Викторовна - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ, г. Иркутск ул. Байкальская 125, тел. +79148970363, e-mail: krisko-irk@mail.ru.
© Коллектив авторов, 2017 г. doi:10.5281/zenodo.833470
Удк 616.34-007.64
И.А. Соловьёв1, Д.А. Суров12, А.Б. Лычёв1, А.В. Кчеусо1, А.В. Святненко12
хирургическое лечение гнойно-воспалительных осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки
1 Военно-медицинская академия, кафедра военно-морской хирургии, Санкт-Петербург
2 ГБУ «Санкт-петербургский НИИ СП им. Ю.Ю. Джанелидзе», Санкт-Петербург
Проведен анализ лечения пациентов с различными формами дивертикулярной болезни ободочной кишки (ДБОК). Исследованы 302 случая госпитализации больных с острыми воспалительными осложнениями ДБОК, алгоритм обследования, объем консервативной терапии и хирургического лечения. Оценены возможности миниинвазивных методов лечения, таких как чрезкожное дренирование абсцессов под УЗ-навигацией, лапароскопический лаваж, лапароскопическая резекция сегмента кишки с формированием анастомоза.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, перфорация дивертикула, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, чрескожное дренирование абсцесса.
Для цитирования: Соловьёв И.А., Суров Д.А., Лычёв А.Б., Кчеусо А.В., Святненко А.В. Хирургическое лечение гнойно-воспалительных осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 68-71. doi: 10.5281/zenodo.833470.
Для корреспонденции: Соловьёв И.А., д.м.н., профессор, e-mail: ivsolov@yandex.ru.
Поступила 19.07.17
I. Solovev1, D. Surov12, А. Lychev\ A. Kcheuso\ A. Svyatnenkov SURGICAL TREATMENT oF PURULENT-INFLAMMATORY CoMPLICATioNS
of divertucular disease of the colon
1 Military Medical Academy, Department of Naval Surgery, St. Petersburg
2 Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze research institute of emergency medicine
The analysis of treatment of patients with different forms of diverticular disease of the colon (DDC) has been carried out. 302 cases of hospitalised patients with acute inflammatory complications of the DDC, the algorithm of examination as well as the amount of conservative therapy and surgery treatment have been researched. Possibilities of minimally invasive methods such as percutaneous drainage of the abscess under ultrasound navigation, laparoscopic lavage, laparoscopic resection of a segment of the colon with anastomosis have been evaluated.
Keywords: diverticular disease, acute diverticulitis, percutaneous drainage of the abscess, laparoscopic lavage. For citation: Solovev I., Surov D., Lychev А., Kcheuso A., Svyatnenko A. Surgical treatment of purulent-inflammatory complications of divertucular disease of the colon. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 68-71. doi: 10.5281/zenodo.833470.
For correspondence: Solovev I., MD, prof., e-mail: ivsolov@yandex.ru. Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 19.07.17 Accepted 25.07.17
Многочисленные публикации, посвященные диагностике и лечению осложненных форм ДБОК, рост заболеваемости, в том числе среди лиц молодого возраста, разнообразие классификаций, меняющиеся тактические подходы, экономические аспекты, свидетельствуют об актуальности проблемы в развитых странах. Частота ДБ не только не снижается, но и возрастает благодаря в том числе увеличению продолжительности жизни, возможностям диагностики. Считается что около трети населения до 60 лет, более половины старше 65 лет и до 80 % людей старше 80 лет страдают дивертикулезом толстой кишки в тех или иных клинических проявлениях. Дивертикулы в 90% случаев возникают в дистальной части толстой кишки, и только у 10% пациентов отмечается их правосторонняя локализация. В 50-65% дивертикулы локализуются только в сигмовидной кишке. Другой наиболее частой локализацией является нисходящая ободочная кишка. Тотальный дивертикулез встречается редко, менее чем у 10% больных.
У четверти пациентов развиваются острые воспалительные осложнения: острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, перфорация дивертикула. В 75% случаев воспаление ограничивается пределами стенки дивертикула, но у 25% пациентов ведет к развитию микроперфораций с возникновением пе-ридивертикулярных абсцессов, перитонита, свищей и других осложнений. В большинстве случаев наблюдается микроперфорация дивертикула и формирование небольшого периколитического микроабсцесса, хорошо отграниченного от окружающих органов брыжейкой или околокишечной клетчаткой. Макроперфорация приводит к формированию абсцесса, распространяющегося на другие органы с формированием свища. На его поздней стадии может развиваться фиброз, ведущий к развитию стриктуры.
В современных иностранных руководствах, датированных 2015-2017 гг. отмечается, что произошло переосмысление патофизиологии процессов местного и системного ответов на воспаление, что позволило выработать минимально инвазивные стратегии в лечении и отборе пациентов для хиругическо-го лечения. В последнее время ведение больных с острым дивертикулитом левой половины толстой кишки изменилось. КТ брюшной полости стало золотым стандартом в диагностике и классификации.
В России хирургическая тактика принципиально не отличается от общемировой. При развитии острых осложнений дивертикулярной болезни тактические подходы сводятся к максимально возможной консервативной - антибактериальной, противовоспалительной терапии при воспалительных осложнениях без абсцедирования и перитонита, выполнении чрескож-ного дренирования под УЗ-навигацией абсцессов небольших размеров. Пациентам с клиникой перитонита, перфорации кишки выполняются лапароско-
Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •
пические, «открытые» операции, объем которых зависит от интраоперационных находок: дренирование брюшной полости, экстериоризация, резекция измененного участка толстой кишки с наложением анастомоза, с или без формированием разгрузочной сто-мы, либо операции типа Гартмана, Микулича.
Конкретное хирургическое решение во многом зависит от возможностей хирургической клиники: это и оснащенность современным лечебно-диагностическим оборудованием, и укомплектованность квалифицированным персоналом с необходимостью круглосуточного присутствия смежных специалистов. Немалую роль в выборе хирургической тактики, зачастую, играет невозможность до- и интраопераци-онной морфологической верификации диагноза.
Цель: разработать алгоритм в обследовании пациентов с абдоминальным болевым синдромом, поступающих в отделения неотложной хирургии многопрофильного стационара. Изучить возможности миниивазивных методик в лечении больных с острыми воспалительными осложнениями ДБОК.
Материалы и методы: за период 2011-2017 гг. в хирургических отделениях кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии и НИИ СП им. Джанелидзе находились на лечении и обследовании 623 больных с теми или иными клиническими проявлениями дивертикулярной болезни. Среди них 145 с бессимптомным дивертикуле-зом, 123 пациентов с хроническими осложнениями, 59 острым и рецидивным кровотечением, которым проводилось обследование, при необходимости симптоматическая терапия и оперативные вмешательства. Локализация поражения толстой кишки укладывалась в среднестатистические значения, в основном дивертикулы обнаруживались в левой половине (29%), сигмовидной кишке (62%), реже в правой половине (5%) и тотально (4%). Больные, в основном, поступали в клиники в экстренном порядке, с различными направительными острыми хирургическими диагнозами - острый живот, острый аппендицит, острый панкреатит, холецистит, кишечная непроходимость.
Проведен ретроспективный анализ 302 случаев госпитализаций пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни. По полу и возрасту больные распределились следующим образом: женщины 190 (63%), средний возраст 66,1 лет, мужчины 112 (37%), возраст 58,2 лет. Преобладали больные с острым дивертикулитом - 220 (73%).
В зависимости от результатов лабораторных исследований (СРБ, прокальцитонин, лейкоцитоз, ЛИИ), выраженности клинических проявлений пациенты получали консервативную симптоматическую терапию с или без антибиотикотерапии. У 39 пациентов диагностирован острый паракишечный инфильтрат (ОПКИ). При отсутствии интоксикации,
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 2 (69) - 2017 69
• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО
перитонеальной симптоматики назначали консервативную терапию, отрицательная динамика на фоне консервативной терапии, появление перитонеаль-ной симптоматики являлись показанием к диагностической лапароскопии.
52 пациентам была выполнена диагностическая лапароскопия, средний койко-день составил 6±3. Ревизия определяла объем вмешательства: санация, дренирование брюшной полости при местном воспалительном процессе, резекция сигмовидной кишки с анастомозом при уверенной визуализации локального патологического процесса в стенке толстой кишки выполнена 14 пациентам, перфоративный дивертикулит с распространенным перитонитом у 43 больных потребовал обструктивной резекции левой половины толстой кишки. 11 больных скончались от прогрессирования сепсиса. Больным с диа-гносцированным перфоративным дивертикулитом с формированием абсцесса (3) выполнили чрезкожное дренирование под УЗ-навигацией.
Результаты и обсуждение: около 3% попадающих в хирургический стационар пациентов с абдоминальной болью страдают дивертикулярной болезнью. Всем поступающим в многопрофильный стационар больным выполняются лабораторные тесты, УЗИ живота. Признаки системного воспаления, жидкость в брюшной полости, перитоне-альная симптоматика, невозможность исключить другую острую хирургическую патологию живота приводят к необходимости диагностической лапароскопии. Стабильным пациентам без перитонита назначается дальнейшее обследование. Компьютерная томография позволяет достоверно определить характер, масштаб поражения толстой кишки. ФКС, ирригоскопия(графия) выполняются при необходимости, после купирования острого воспаления.
Консервативная терапия эффективна практически в 100% случаев острого дивертикулита, причем назначение антибиотиков, как перорально, так и парентерально, достоверно не влияет на результат лечения. Конкретное тактическое решение при ОПКИ, перфоративном дивертикулите, абсцедировании, перитоните принимается по результатам обследования пациента, оценки его функционального состояния, выраженности клинических проявлений заболевания.
Внедрение в арсенал миниивазивных методик -чрескожной пункции и дренирования абсцесса под УЗ-навигацией, лапароскопического лаважа, лапароскопической резекции пораженного сегмента кишки с/без превентивной стомы, позволяет избежать выполнения обструктивных резекций, снижающих качество жизни и требующих реконструктивных вмешательств.
Выводы: осложненные формы дивертикулярной болезни требуют мультидисциплинарного подхода. Антибактериальная терапия должна назначаться при необходимости и с учетом пейзажа микробной фло-
ры, активно привлекается клинический фармаколог, септолог. Необходимо круглосуточное взаимодействие специалистов узких дисциплин - лучевой диагностики, интервенционной рентгенхирургии, эндовидеохирургии. На соотвествующем уровне требуется и оснащение материально-технической базы. Соблюдение определенных стандартов диагностики в конкретной ситуации, тщательный отбор больных для хирургического лечения, применение миниинвазивных методик позволит в ряде случаев избежать напрасных лапаротомий и приводящих к временной инвалидизации операций, сократить время пребывания больного в стационаре и затраты на послеоперационное лечение.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование выполнено без привлечения спонсорских средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьёв Г.И., Панцырев Ю.М., Жученко А.П., Ачкасов С.И., Манвелидзе А.Г., Москалёв А.И., Бо-лихов К.В. Острый дивертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение. М.: 2008.
2. Ермоленко Е.Г., Карипиди Г.К., Бабенко Е.С., Бгане А.А. Трудности диагностики дивертикуляр-ной болезни ободочной кишки, осложненной перфорацией // Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 3 (138): 21-23.
3. Маскин С.С., Карсанов А.М., Климович И.Н., Карсанова З.О., Караев Т.Р., Дербенцева Т.В., Дегтярёва В.В. Эпидемиология и принципы диагностики воспалительных осложнений дивертикулярной болезни // Колопроктология. 2016; 1 (55): 20-26.
4. Осадчук М.А., Свистунов А.А. Дивертикуляр-ная болезнь: эпидемия ХХ1 века // Гастроэнтерология. 2014; 1: 22-26.
5. Резницкий П.А., Ярцев П.А. Современная диагностика и хирургическоелечение осложнений ди-вертикулита // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2017; 6(1): 41-50. doi: 10.23934/2223-9022-2017-6-1-41-50
6. Рыбачков В.В., Таратынова З.В., Прохоцкий А.Н. Результаты лечения больных с дивертикуляр-ной болезнью толстой кишки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пиро-гова. 2014; 9 (4): 13-18.
7. Федоров И.В. Роль лапароскопии в лечении острого дивертикулита // Эндохирургия. 2013; 2 (33): 20-23.
8. Щелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалёв А.И. Классификация дивертикулярной болезни // Колопроктология. 2014; 4 (50). 23-28.
9. Coccolini F.M. Acute diverticulitis Consensus Conference, Jerusalem. 2015.
10. Klarenbeek B.R., Veenhof A.A., Beigamaschi R., et al. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized controlled trial:shortterm results ofthe Sigma Trial. Ann. Surg. 2009; 249: 39-44.
11. Myers E., Kavanagh D., Hurley M., et al. Laparo-scopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due
Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •
to perforated diverticulitis - a feasible alternative. Dis. Colon. Rectum. 2008; 51: 13.
12. WSES Guidelines. 2016.
13. Sartelli C.B. et al. A proposal for a CT driven classification of left colon acute diverticulitis. World Journal of Emergency Surgery. 2015; 10: 3.
Сведения об авторах
Соловьёв Иван Анатольевич, д.м.н., профессор, начальник кафедры военно-морской хирургии, ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6; ivsolov@yandex.ru;
Суров Дмитрий Александрович, д.м.н., заместитель начальника кафедры военно-морской хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6;
Лычёв Алексей Борисович, преподаватель кафедры военно-морской хирургии, ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6; alex_lych@list.ru;
Святненко Андрей Владимирович, младший научный сотрудник, НИИ СП им. Ю.Ю. Джанелидзе, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3;
Кчеусо Александр Викторович, ассистент кафедры военно-морской хирургии, ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.
© Коллектив авторов, 2017 г doi:10.5281/zenodo.834375
Удк 616.34-007.272
И.А. Соловьев1, Д.А. Суров1, Н.А. Сизоненко1, А.В. Святненко2, А.В. Осипов12
применение программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
2 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург
Резюме. В последние годы в зарубежной литературе растет количество публикаций, посвященных применению концепции ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after surgery) в неотложной абдоминальной хирургии. В настоящем исследовании изучена возможность использования программы укоренного выздоровления (ПУВ) в хирургическом лечении больных злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными острой обтурационной непроходимостью. Установлено, что применение ПУВ в лечении пациентов основной группы позволяет сократить период восстановления функций желудочно-кишечного тракта, уменьшить послеоперационный болевой синдром, количество послеоперационных осложнений и летальность, способствует восстановлению качества жизни.
Ключевые слова: колоректальный рак, острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН), ускоренное выздоровление после операции, fast-track.
Для цитирования: Соловьев И.А., Суров Д.А., Сизоненко Н.А., Святненко А.В., Осипов А.В. Применение программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 71-74. doi: 10.5281/zenodo.834475.
Для корреспонденции: Соловьёв И.А., д.м.н., профессор, e-mail: ivsolov@yandex.ru.
Поступила 18.07.17
I.A. Soloviev1, D.A. Surov1, N.A. Sizonenko1, A.V. Svyatnenko2, A.V. Osipov12
the application program for enhanced recovery in the surgical
TREATMENT of PATIENTS WITH ACUTE colon oBSTRUCTioN of TUMoR GENESIS
1 S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia
2 Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze research institute of emergency medicine, Saint Petersburg, Russia
Summary. In recent years, in foreign literature an increasing number of publications devoted to the application of the enhanced recovery after surgery in emergency abdominal surgery [2, 7]. In the present study, we investigated
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCIENCE 2 (69) - 2017 71
