CC BY
20
• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО
3. Маслихин В.А., Шепелев ВВ., Сидор И.И., Выборов С.Н., Ахмадуллин В.Г. Опыт выполнения межтелового спондилодеза при оперативном лечении дегенеративных заболеваний в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. Т. 63. № 5. С. 51-7.
4. Руденко В.В., Гуляев Д.А., Годанюк Д.С., Та-таринцев А.П. Функциональные результаты хирургического лечения спондилолизного антелистеза с использованием передних и задних декомпрессив-но-стабилизирующих операций // Травматология и ортопедия России. 2013. № 1(67). С. 44-50.
5. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Курносенков В.В., Ротт А.Н. Алгоритм хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза // Травматология и ортопедия России. 2011. № 1. 14-22.
6. Glassman S., Gornet M.F., Branch C. MOS short form 36 and Oswestry Disability Index outcomes in lumbar fusion: a multicenter experience. Spine J. 2006; 6(1): 21-6.
7. Gumbs A.A., Shah R.V., James J.Y. et al. The open anterior paramedian retroperitoneal approach for spine procedures. Arch. Surg. 2005; 140(4): 339-43.
8. Freudenberger C., Lindley E.M., Beard D.W., Reckling W.C., Williams A., Burger E.L., Patel V.V. Posterior versus anterior lumbar interbody fusion with anterior tension band plating: retrospective analysis. Orthopedics. 2009; 32(7): 492.
9. Harms J., Rolinger H. A one-staged procedure in operative treatment of spondylolithesis: dorsal traction-reposition and anterior fusion. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1982; 120: 343-7.
10. Humphreys S.C., Hodges S.D., Patwardhan A.G., Eck J.C., Murphy R.B., Covington L.A. Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion. Spine. 2001; 26: 567-71.
11. Kaftandziev I., Trpeski S., Filipce V., Arsovski O., Hasani I., Nikolov L., Kaev A. Operative treatment of degenerative lumbar spine spondylolisthesis. Prilozi. 2015;36(1): 129-35.
12. Louis R., Maresca C. Stabilisation chirurgicale avec reduction des spondylolyses et des spondylolisthe-sis. Int. Orthop. 1977; 94(1): 215-25.
13. Madan S.S., Boeree N.R. Comparison of instrumented anterior interbody fusion with nstrumented circumferential lumbar fusion. Eur. Spine J. 2003; 12(6): 567-75.
14. McCulloch J.A. Microsurgical spinal laminotomies. In: The Adult Spine: Principles and Practice. Ed. J.W. Fry-moyer. New York: Raven Press Ltd. 1991; 1821-31.
15. Möller H Sundin A, Hedlund R. Symptoms, signs, and functional disability in adult spondylolisthesis. Spine. 2000; 25(6): 683-9.
16. Shapiro I.M., Risbud M.V. (eds.). The Intervertebral Disc. Wien, Springer-Verlag 2014. 335 p. DOI 10.1007/978-3-7091-1535-0 19.
Сведения об авторах
Маслихин Виктор Алексеевич, заслуженный врач РФ, врач-нейрохирург высшей категории, ординатор нейрохирургического отделения ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, e-mail: [email protected];
Шепелев Валерий Владимирович, начальник нейрохирургического отделения, врач-нейрохирург высшей категории, ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, e-mail: [email protected];
Выборов Сергей Николаевич, врач-нейрохирург высшей категории, ординатор нейрохирургического отделения ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, e-mail: [email protected];
Сидор Игорь Иванович, врач-нейрохирург высшей категории, старший ординатор нейрохирургического отделения ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, подполковник медицинской службы, e-mail: sidor_ii@ mail.ru;
Ахмадуллин Вадим Гафарович, врач-нейрохирург первой категории; начальник КГСМП ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ.
© Коллектив авторов, 2017 г. doi:10.5281/zenodo.835001
Удк 617-089.844.819
А.Ю. Новиков1, Г.А. Смирнов1, И.В. Шульга1, И.Е. Голуб2, Л.В. Сорокина2
эндоскопическая визуализация с оптимальными хирургическими условиями при устойчивом глубоком нейромышечном блоке и использовании низких давлений инсуффляции в лапароскопической хирургии
1 ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1», Владивосток
2 ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Иркутск
Представлен клинический опыт поддержания глубокой нейромышечной блокады в сочетании с низкими значениями рабочего давления в брюшной полости во время лапароскопических операций. Применение данной тактики обеспечивает качественную эндоскопическую визуализацию и уменьшает вероятность развития негативных явлений, связанных с высоким давлением пневмоперитонеума.
Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD
Ключевые слова: миорелаксанты, лапароскопическая визуализация, давление инсуффляции реверсия ней-ромышечного блока.
Для цитирования: Новиков А.Ю., Смирнов Г.А., Шульга И.В., Голуб И.Е., Сорокина Л.В. Эндоскопическая визуализация с оптимальными хирургическими условиями при устойчивом глубоком нейромышечном блоке и использовании низких давлений инсуффляции в лапароскопической хирургии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 64-68. doi: 10.5281/zenodo.835001.
Для корреспонденции: Новиков А.Ю., к.м.н., e-mail: [email protected].
Поступила 28.07.17
A.Yu. Novikov1, G.A. Smirnov1, I.V. Shulga1, I.E. Golub2, L.V. Sorokina2
endoscopic visualization with optimal surgical conditions with a sustained deep neuroneid block and use of low pressure insufflation in laparoscopic surgery
1 GBUZ «Primorye Territorial Clinical Hospital No. 1», Vladivostok, Russia
2 FGBOU VO «Irkutsk State Medical University» MH RF, Irkutsk, Russia
Clinical experience of maintaining deep neuromuscular blockade in combination with low values of working pressure in the abdominal cavity during laparoscopic operations is presented. The use of this tactic provides a qualitative endoscopic visualization and reduces the likelihood of developing negative phenomena associated with high pressure of the pneumoperitoneum.
Keywords: Muscle relaxants, laparoscopic imaging, insufflation pressure, reversion of the neuromuscular block. For citation: Novikov A.Yu., Smirnov G.A., Shulga I.V., Golub I.E., Sorokina L.V. Endoscopic visualization with optimal surgical conditions with a sustained deep neuroneid block and use of low pressure insufflation in laparoscopic surgery. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 64-68. doi: 10.5281/zenodo. 835001.
For correspondence: Novikov A.Yu., e-mail: [email protected]; Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 28.07.17 Accepted 11.08.17
Введение. В настоящее время лапароскопия является предпочтительным хирургическим методом при различных видах абдоминальной хирургии и имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лапаротоми-ей [5]. Однако во время лапароскопии могут возникать негативные инциденты, связанные с недостаточной релаксацией мышц живота, затрудняющие визуализацию и создающие препятствие для работы хирургов [12].
Адекватная миоплегия обеспечивает оптимальные условия выполнения хирургических манипуляций, что особенно важно в лапароскопической хирургии. Поддержание глубокой нейромышечной блокады (НМБ) в течение основного этапа операции позволяет сохранить эндоскопическую визуализацию на должном уровне при низком внутрибрюш-ном давлении (ВБД), уменьшает ноцицептивную импульсацию [11, 12]. Некоторые лапароскопические процедуры выполняются при введении одного болюса миорелаксанта, за которым следует спонтанное восстановление нервно-мышечной системы, минимизируя риск пролонгированной постнаркозной депрессии и остаточной миоплегии [9].
При этом, следует отметить, что поддержание глубокой НМБ может сопровождаться определенными проблемами, даже в условиях объективного
нейромышечного мониторинга: ожидание спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (НМП) до уровня TOF>0,9 (принятый стандарт безопасности), приводит к задержке больного в операционной, а более ранняя активизация чревата развитием остаточной кураризации и связанных с ней осложнений [2, 3, 4, 7, 10, 12]. Сочетание более низкого давления инсуффляции с глубоким НМБ при лапароскопической гистерэктомии уменьшает возникновение боли в плече [6]. Однако выполнение лапароскопической хирургии при низком давлении ин-суффляции и средней глубиной НМБ [10] приводит к снижению качества обзора. Проанализированные данные свидетельствуют, что вопрос анестезиологической тактики при лапароскопических операциях сохраняет свою актуальность. В данной работе мы исследовали и оценивали влияние глубокого НМБ и низкого давления инсуффляции (< 8 мм. рт. ст.) по сравнению со стандартным НМБ (одним болюсом миорелаксанта) в сочетании со стандартным давлением карбоксиперитонеума (12 мм. рт. ст.).
Цель: оценить преимущества и соответствие оптимальным хирургическим условиям устойчивого глубокого нейромышечного блока при использовании низких давлений инсуффляции в лапароскопической хирургии.
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 2 (69) - 2017 65
• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО
Материалы и методы: проспективное, контролируемое рандомизированное исследование проведено в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» г. Владивостока и одобрено этическим комитетом клиники. После получения информированного письменного согласия 116 больным женского пола выполнены лапароскопические холецистэкто-мии, которые были разделены на две группы: контрольную и основную.
Больным основной группы (n = 58) обеспечивался глубокий нейромышечный блок с давлением в брюшной полости 8 мм. рт. ст., а пациентам контрольной группы (n = 58) - стандартный нейромышечный блок c давлением пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст. Критерии исключения из исследования: мужской пол, отказ больного от исследования, физический статус, соответствующий III-IV классу по классификации ASA, наличие в анамнезе операций на брюшной полости, индекс массы тела > 30 кг/м, известная аллергия на лекарства, включенные в проект, тяжелое нарушение функции печени и почек. Все пациенты были репрезентативны по исходному физическому статусу (ASA II).
Анестезиологический протокол исследования включал: Премедикация на операционном столе в/в: мидазолам 60 мкг/кг; фентанил 3 мкг/кг. Вводная анестезия: пропофол 2 мг/кг в/в болюсно. Индукционная доза рокурония 0,9 мг/кг. Поддержание анестезии: ингаляция десфлурана (0,5-0,8 МАК) в условиях минимального потока свежего газа. Общая длительность операции составила 40,2±5,8 мин, длительность анестезии 58.3±4,2 мин. В контрольной группе поддерживающие дозы рокурония (0,25 мг/кг) вводили с интервалом 24,3±4,2 мин для поддержания миоплегии на уровне посттетанического ответа 2 до окончания основных этапов операции.
У пациентов основной группы после интубации вводили болюс 0,7 мг/кг рокурония и проводили ин-фузию со скоростью (0,3-0,4 мг/кг/ч) при показателях посттетанического ответа (PTC > 0) и титрова-
В контрольной группе у 32 (55%) пациентов отмечено восстановление нейромышечного блока, у пятнадцати (25%) пациентов зафиксирован средний НМБ (число TOF 1-3) и у девяти (15%) пациентов НМБ никогда не достигал умеренного уровня после введения 0,25-0,35 мг/кг рокурония. В контрольной группе, в среднем 69% времени операции практически выполнялось на фоне
ли до (PTC 0-1). В основной группе, по окончании оперативного вмешательства, при глубине нейромышечного блока на уровне РТС:2 вводили сугамма-декс в дозе 4 мг/кг (300 мг), а в контрольной группе -неостигмин в средней дозе 1,5 мг. Аварийный сигнал инсуффлятора подавал тревогу, если давление превышало 5 мм. рт. ст. от заданного давления.
Сразу после ушивания фасции брюшной стенки хирурги оценивали хирургические условия по четырех бальной шкале (1 отлично, 2 хорошо, 3 удовлетворительно, 4 плохо). Интраоперационно обеспечивался Гарвардский стандарт мониторинга (Eichhorn et al., 1986). Объективный мониторинг нейромышечной проводимости проводили с помощью прибора «TOF-Watch SX» (Organon, Ireland) с использованием стимуляции локтевого нерва (TOF) и посттетанического ответа (PTC). Точный критерий Фишера использовался для сравнения групп по отношению к первичному результату. Связь между оценкой хирургических условий и распределением до уровня нервно-мышечного блока оценивалась с помощью теста Манна Уитни. P < 0,05 считалось статистически значимым.
Полученные результаты: не было различий в продолжительности операции 48±4,2 минут в основной группе и 52±3,6 мин в контрольной группе (p = 0,642), соответственно. В исследовании мы сравнили глубокий НМБ (PTC 0-1) со стандартным, определяемым как восстановление после однократной дозы рокурония.
В основной группе не было зафиксировано восстановления нейромышечной проводимости по сравнению с 16 случаями в контрольной группе (p <0,001). Сигнал тревоги инсуффлятора отмечен в десяти случаях контрольной группы, а в двух - основной (р = 0,001). Оперирующие хирурги отмечали эпизоды напряжения передней брюшной стенки в одиннадцати случаях в контрольной группе и одном - основной (p = 0,005). В общей сложности, у 28 (48%) пациентов в контрольной группы отмечены случаи восстановления нейромышечной проводимости, сигналов давления инсуффляции и напряжения передней брюшной стенки (табл. 1).
восстановленного или умеренного НМБ (коэффициент TOF>0,9). Операционная бригада хирургов при окончательной ревизии, установке дренажей и ушивании брюшной фасции оценивали хирургические условия. Глубокий нейромышечный блок значительно улучшал качество работы, которая оценивалась по шкале с четырьмя баллами (р <0,001) (табл. 2).
Частота интраоперационных негативных событий Таблица 1
События Основная Контрольная 95% доверительный р
группа группа интервал
Восстановление нейромышечной проводимости 0 16 (23,4) 0,26 (0,18-0,28) <0,001
Сигнализация давления инсуффляции 2 15 (20,4) 0,20 (0,12-0,36) 0,001
Напряжение передней брюшной стенки 1 11 (18,3) 0,19 (0,09-0,33) 0,008
Таблица 2
Лапароскопическая визуализация и хирургические условия
Визуализация и хирургические условия Основная группа Контрольная группа
Отличные 45 21
Хорошие 13 23
Удовлетворительные 0 14
Плохие 0 0
Все операции были завершены в соответствии с распределением по группам, то есть не было необходимости либо повышать внутрибрюшное давление, либо вводить болюс миорелаксанта. В основной группе восстановление НМП до уровня TOF > 90% отмечено через 3,0±1,6 мин, несмотря на глубокий уровень НМБ и большую суммарную дозу рокуро-ния, а в контрольной группе - 5,1±1,4 мин.
Обсуждение. В рекомендациях Европейской ассоциации эндоскопической хирургии отмечается, что при повышении внутрибрюшного давления от 12 мм рт. ст. и выше возникают негативные гемодинамиче-ские, легочные и микроциркуляторные нарушения [9]. Известна часто возникающая проблема, когда хирургу, особенно в конце операции, на момент окончательной ревизии и гемостаза необходима устойчивая глубокая релаксация, а анестезиолог, наоборот, заинтересованный в максимально быстрой реверсии нейромышечного блока, прекращает болюсы или инфузию миорелаксантов, подготавливая пациента к пробуждению и экстубации трахеи. Поэтому отношение к поддержанию глубокого нейромышечного блока на протяжении всего операционного периода является крайне неоднозначным, а данная проблема имеет особую актуальность для лапароскопических вмешательств, где прерогативой является оптимальная визуализация зоны хирургического интереса [6].
Наше исследование показало, что глубокий НМБ и пневмоперитонеум 8 мм рт. ст. по сравнению со стандартным НМБ и пневмоперитонеом 12 мм рт. ст. предотвращали восстановление НМБ и напряжение передней брюшной стенки во время лапароскопической холецистэктомии. Быстрая и полноценная реверсия нейромышечного блока сугаммадексом до уровня TOF > 0,9, позволяет экстубировать пациентов практически сразу после операции, резко снижает риск развития остаточной кураризации, сокращает время пребывания больного в операционной и позволяет снизить расходы на послеоперационное ведение больных [1, 8]. Настоящее исследование демонстрирует новые возможности, которые обеспечиваются внедрением концепции поддержания глубокой периоперационной миорелаксации при лапароскопических вмешательствах.
Выводы. Поддержание глубокой нейромышечной блокады в течение всего операционного периода обеспечивает качественную эндоскопическую визуализацию и позволяет снизить рабочее давление в брюш-
Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •
ной полости до низких значений (8-12 мм. рт. ст.), что уменьшает вероятность развития негативных явлений, связанных с высоким давлением пневмоперитонеума.
ЛИТЕРАТУРА
1. Деркач Е.В., Авксентьева М.В., Реброва О.Ю. и др. Клинико экономическая оценка использования сугаммадекса (Брайдана) для реверсии нейромышечного блока при проведении оперативных вмешательств //Медицинские технологии. 2013; 3: 44-55.
2. Куренков Д.А., Володин И.А., Николаенко Э.М. Опыт применения глубокой миорелаксации при длительном лапароскопическом вмешательстве // РМЖ. 2016; 3: 1563-1566.
3. Blobner M., Frick C.G., Stauble R.B. et al. Neuromuscular blockade improves surgical conditions (NISCO). Surg. Endosc. 2015; 29: 627- 636.
4. Dubois PE, Putz L, Jamart J et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 430-436.
5. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst. Rev. 2006.
6. Madsen MV, Istre O, Staehr-Rye AK et al. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2016; 33: 341-347.
7. Martini CH, Boon M, Bevers RF et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br. J. Anaesth. 2014; 112: 498-505.
8. Mulier J.P. A review of the interest of sugamma-dex for deep neuromuscular blockade management in Belgium. Acta Anaesth. Belg. 2013; 64: 49-60.
9. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauert Е. al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg. Endosc. 2002; 16: 1121-1143.
10. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J et al. Surgical space conditions during low-pressure lapa-roscopic cholecystectomy with deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth. Analg. 2014; 119: 1084-1092.
11. Unterbuchner C., Werkmann M. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperi-toneum. Could moderate or shallow block also be sufficient? Eur. J. Anaesthesiol. 2016; 10: 27-29.
12. Van Wijk R.M., Watts R.W., Ledowski T., Troch-sler M., Moran J.L., Arenas G.W. Deep neuromuscular block reduces intra-abdominal pressure requirements during laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study. Acta Anaesthesiol. Scand. 2015; 59;4:424-440.
HEALTH. MEDiCAL ECOLOGY. SCiENCE 2 (69) - 2017 67
• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО Сведения об авторах
Новиков Алексей Юрьевич - к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ ПККБ № 1, г. Владивосток, ул. Алеутская 57, тел. +79147908139, 8(423) 245-01-71, e-mail: [email protected];
Смирнов Григорий Анатольтевич - к.м.н., руководитель Приморского краевого центра анестезиологии и реанимации ГБУЗ ПККБ № 1, г. Владивосток, ул. Алеутская 57, тел. +79147917725, 8(423) 244-62-42, e-mail: [email protected];
Шульга Иван Васильевич - заведующий гастроэнтерологическим хирургическим отделением ГБУЗ ПККБ № 1, г. Владивосток, ул. Алеутская 57, тел. +79146807278, 8(423) 245-75-72;
Голуб Игорь Ефимович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ, г. Иркутск ул. Байкальская 125, тел. +79148970364, e-mail: [email protected];
Сорокина Людмила Викторовна - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ, г. Иркутск ул. Байкальская 125, тел. +79148970363, e-mail: [email protected].
© Коллектив авторов, 2017 г. doi:10.5281/zenodo.833470
Удк 616.34-007.64
И.А. Соловьёв1, Д.А. Суров12, А.Б. Лычёв1, А.В. Кчеусо1, А.В. Святненко12
хирургическое лечение гнойно-воспалительных осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки
1 Военно-медицинская академия, кафедра военно-морской хирургии, Санкт-Петербург
2 ГБУ «Санкт-петербургский НИИ СП им. Ю.Ю. Джанелидзе», Санкт-Петербург
Проведен анализ лечения пациентов с различными формами дивертикулярной болезни ободочной кишки (ДБОК). Исследованы 302 случая госпитализации больных с острыми воспалительными осложнениями ДБОК, алгоритм обследования, объем консервативной терапии и хирургического лечения. Оценены возможности миниинвазивных методов лечения, таких как чрезкожное дренирование абсцессов под УЗ-навигацией, лапароскопический лаваж, лапароскопическая резекция сегмента кишки с формированием анастомоза.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, перфорация дивертикула, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, чрескожное дренирование абсцесса.
Для цитирования: Соловьёв И.А., Суров Д.А., Лычёв А.Б., Кчеусо А.В., Святненко А.В. Хирургическое лечение гнойно-воспалительных осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 68-71. doi: 10.5281/zenodo.833470.
Для корреспонденции: Соловьёв И.А., д.м.н., профессор, e-mail: [email protected].
Поступила 19.07.17
I. Solovev1, D. Surov12, А. Lychev\ A. Kcheuso\ A. Svyatnenkov SURGICAL TREATMENT oF PURULENT-INFLAMMATORY CoMPLICATioNS
of divertucular disease of the colon
1 Military Medical Academy, Department of Naval Surgery, St. Petersburg
2 Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze research institute of emergency medicine
The analysis of treatment of patients with different forms of diverticular disease of the colon (DDC) has been carried out. 302 cases of hospitalised patients with acute inflammatory complications of the DDC, the algorithm of examination as well as the amount of conservative therapy and surgery treatment have been researched. Possibilities of minimally invasive methods such as percutaneous drainage of the abscess under ultrasound navigation, laparoscopic lavage, laparoscopic resection of a segment of the colon with anastomosis have been evaluated.
Keywords: diverticular disease, acute diverticulitis, percutaneous drainage of the abscess, laparoscopic lavage. For citation: Solovev I., Surov D., Lychev А., Kcheuso A., Svyatnenko A. Surgical treatment of purulent-inflammatory complications of divertucular disease of the colon. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 68-71. doi: 10.5281/zenodo.833470.
For correspondence: Solovev I., MD, prof., e-mail: [email protected]. Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 19.07.17 Accepted 25.07.17
