CC BY
23
10. Capdevila X.. Barthelet Y.. Biboulet P. et al. Effects of perioperative analgesic technique on tlx; surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery // Anesthesiology. - 1<*)9. - Vol. 91. № 1. - P 8-15.
11.Carr A. J.. Robertsson ().. Graves S. et al. Knee replacement // Lancet. - 2012. - Vol. 379. № 9823. -P. 1331-1340.
12. ChellyJ. E.. GregerJ., Gebhard Ret al. Continuous femoral blocks i m pro ve recov ery and ou tcome o f pa t i en ts u ndergoi ng total knee arthroplasty //J. Arthroplasty - 2001. - Vbl. 16. №4. - R 436-444.
13. ('hoi P. T.. Bhandari M.. Scott J. et al. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. - Cochrane Database Svst. Rev; - 2003. - № 3. CD003071.
14. Davies A. E. Scgar E. P.. Murdoch J.etal. Epidural infusion orcombmod femoral and sciatic nerve blocks as perioperative analgesia for knee arthroplasty // Br. J. Anaesth. - 2004. -
93, №3.-R 368-374.
15. Eischer II. B.. Simanski C.J.. Sharp C. et al. A procedure -specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty // Anaesthesia. - 2008. - Vol. 63, № 10. - P. 1105-1123.
16. Flisberg P.. Rudin A. Linner R. et al. Pain relief and safety after major surgery. A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 26% patients // Acta Anaesthesiol. Scary I. - 2003. - Vol. 47, № 4. -P 457-465.
17. Fowler S. J.. Symons Sabato S. et al. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 1(H). №2,- P 154-164.
18. Eukushige T. Kano T.. Sano T. Radiographic investigation of unilateral epidural block after single injection // Anesthesiology. - 1997. - Vol. 87. № 6. - P. 1574-1575.
19. Gogarten W., Vandermeulen E.. Van Aken II. et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents; recommendations
of tlx; European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. - 2010. - Ш 27. Ms 12. - P 999-1015.
20. Ilogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography // Anesthesiology - 1999. - Vol. 90. № 4. - P. 964-970.
21. Klein S. M.. Melton M. S.. Grill W. M. et al. Peripheral nerve stimulation in rtgiorcil anesthesia // Reg. Anesth. Pain. Med. - 2012. - Vol. 37. № 4. - P. 383-392.
22. Kopp S.. I lor locker Т.. Warner M. et al. Cardiac a гт est during neuraxial anesthesia: frequency and predisposing factors associated \\ ith survival // Anesth. Analg. - 2005. -Vol 100, №3.-P. 855-865.
23. Otten ('.. Dunn K. Multimodal analgesia lor postoperative total knee arthroplasty // Orthop. Nilrs. - 2011. -\ol. 30. Ms 6. - P 378-380.
24. Paul J. E.. Arya A. Ilurlburt L et al. Eemoral nerve block improves analgesia outcomes alter total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials // Anesthesiology - 2010. - Vol. 113. № 5. - P. 1144-1162.
25. Soet E.. I-eong W. L., Yeo A. S. et al. Effectiveness of 3-in-l continuous femoral block of differing concentrat ions compared to patient controlled intravenous morphine lor post total knee arthroplasty analgesia and knee rehabilitation // Anaesth. Intens. Care. - 2006. - Vol.34.№• 1. - P. 25-30.
26. Shaliq E, Mamid M.. Samad K. Complications and interventions associated with epidural analgesia lor postoperative pain relief in a tertiary care hospital // Middle East. J. Anesthesiol. - 2010. - Vol. 20. № 6. - P. 827-832.
27. Weber A. Eournier R., Van (.iessel E. et al. Sciatic nerve block and the improvement of femoral nerve block analgesia after total knee replacement // Eur. J. Anaesthesiol. - 2002. -Vol. 19. № 11. -P. 834-836.
28. Zaric D.. Boysen K.. Christiansen C. et al. A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve blocks alter total knee replacement // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 102. № 1. - P. 1240-1246.
ПОДДЕР?КАПИЕ ГЛУБОКОЙ МИОРЕЛАКСАЦИИ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕВЕРСИЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ И СПИННОМ МОЗГЕ
Д. А. Куренков, В. А. Басков, Э. М. Николаенко
DEEP MYO RELAX ATI ОП MAINTENANCE FOLLOWED BY DRUG REVERSION DURING SPINE AND SPINAL CORD SURGERY
D. A. Kurenkov, V. A. Baskov, E. M. Nikolaenko
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», г. Москва
Поддержание глубокой миорелаксании при операциях на нозвоночнпке обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких, помогает избежать двига-
тельной активности и подъёма внутричерепного давления, а также уменьшает выраженность мио-тонического болевого синдрома. Продемонстрирован опыт поддержания глубокой миорелаксации, вызванной рокуронисм, при операциях на шейном отделе позвоночника с последующей реверсией сугам мадексом.
Ключевые слот: глубокая м но релаксация, операции на пшгоночннке.рокуронин, сугаммадекс.
Maintenance of deep myorelaxation during spine surgery ensures optimal conditions for tracheal intubation and mechanical ventilation, helps to avoid motor activities and elevated intracranial pressure, and reduces the magnitude of myotonic pain syndrome. The paper demonstrates experience in maintaining rocuroniurn-induced deep myorelaxation during cervical spine surgery followed by reversion with sugam-madcx.
Key words: deep myorelaxation, spinal surgery, rocuronium.sugammadex.
Использование миорелаксантов является одним из важнейших компонентов анестезиологического нособня при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Адекватная мио-релаксация обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), укладки пациента, позволяет избежать кашля и двигательной активности, которые помимо осложнения хирургических манипуляций приводят к существенному повышению внутричерепного давления (ВЧД). Поддержание глубокой нейромышечной блокады (НМБ) в течение основного этапа операции позволяет в существенной мере нивелировать миотонический компонент болевого синдрома у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. При этом следует отмстить, что поддержание глубокого блока может сопровождаться определёнными проблемами даже в условиях объективного мониторинга нейромышечной проводимости (ИМИ): ожидание спонтанного восстановления нейромышечной проводимости до уровня ТОК > 0.9 (признанный стандарт безопасности) приводит к задержке больного в операционной иод наблюдением анестезиолога или к продолжению ИВЛ в послеоперационной палате, а более ранняя активизация чревата развитием остаточной курариза -цин. Риск рези дуальной релаксации с развитием послеоперационных лёгочных осложнений остаётся угрожающе высоким, при этом, по мнению А. Costagnol¡ е1 а1.. данный феномен часто недооценивают в клинической практике, хотя его реальная частота, поданным последних исследований, соответствует 4-50% |4|. Помимо этого, остаточная кураризация у нейрохирургических больных существенно затрудняет оценку неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде |1|. в результате чего дифференциальный диагноз неврологического дефицита и неполного восстановления нейромышечной проводимости становится непростой задачей |3].
Вариантом решения вышеописанной проблемы является медикаментозная реверсия НМБ, для чего чаще всего используют аитихолинэстеразпые
препараты (препарат номер один в мире - нсо-стигмин), которые сами по себе обладают множеством неблагоприятных побочных эффектов и не могут применяться при глубоком блоке. Низкая эффективность и недостаточная надёжность не-остигмина многократно обсуждались в литературе в последние 30 лет, начиная с сообщения.). \ЧЬу-Мовепзеп |9], в котором было показано, что у 20% больных, которым вводили неостигмин, ИМИ восстанавливалась не более чем до 60% (ТОР < 0,6). а у 12%. - ТОР-отношсние оставалось менее 0.4.
Недавно в клиническую практику введён представитель нового класса средств для реверсии НМБ - сугаммадекс, который является модифн-цировалным гам ма-1шклодекстршюм. МехшIизм действия сугаммадскса основан на формировании гидрофобных взаимодействий между молекулой стероидного (липофильного) миорелаксанта и полостью циклодекстрина с образованием в результате стойкого, неактивного, водорастворимого комплекса. Эффективность сугам мадскса при глубокой НМБ (РТС - 2) убедительно доказана результатами ряда недавних исследований |6]. В последнее время опубликован ряд работ, посвященных применению сугам мадскса в качестве средства для реверсии НМБ при интракраниаль-ных вмешательствах 11. 3], показана эффективность комбинации рокуроний - сугаммадекс для проведения нейрофизиологи чес ко го мониторинга [7. 9]. При этом данные о его применении при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге в литературе ограничены. Цель работы -оценка опыта применения глубокой НМБс его последующей реверсией при операциях на позвоночнике и спинном мозге.
Материалы и методы
За период сапреля но август 2012 г. обследованы 15 пациентов, перенёсших операции на шейном отделе позвоночника и спинного мозга Оперативное лечение проводили по поводу спондилогснного дегенеративного стеноза позвоночного канала в шейном отделе позвоночника. Распределение но полу:
мужчин - 7 (46.7%). женщин - 8 (53,3%). Средний возраст составил 53,50 + 8,15 года (от 36 до 64). 13 клинической картине ведущей была клиника мис-лорадикулоишемии. Неврологический анамнез со-ставлял в среднем 11 лет. Операции были выполнены на уровнях С4-С5, С5-С6, С6-С7. Несколько уровней стеноза было у 6 больных. Оперативное лечение осуществляли из переднего левостороннего доступа со смещением трахеи, пищевода медиально, сонного сосудисто-нервного пучка латерально. Производили дискэктомию, декомпрессию спинною мозга и корешков, межтеловой спондилодез кейджами, заполненными костным матриксом, и переднюю фиксацию пластиной. Сразу после операции оценивали неврологическую симптоматику.
Объективный мониторинг ИМИ во всех случаях проводили с помощью прибора 'ГOF-Watch SX (Organon, Ireland), с соединением последнего с портативным компьютером с помощью волоконно-оптического кабеля (акцелсромиография с применением пьезоэлектрического трансдьюсора при непрямой стимуляции локтевого нерва на предплечье), регистрацию данных - с использованием программного обеспечения Watch SX Monitor V2.2.
Все пациенты оперированы в условиях общей анестезии. После премедикации (внутривенно фентанил 2.5 мкг/кг) проводили индукцию анестезии - пропофол 2 мг/кг внутривенно болюс-но. После калибровки ТОF-монитор вводили индукционную дозу миорелаксанта (внутривенно рокуроний 0,6 мг/кг). Поддержание анестезии: ингаляция изофл урана (0.4-0.7 МАК) в условиях минимального потока свежего газа. У 5 пациентов (основная группа) осуществляли поддержание глубокой 11МБ с последующей медикаментозной реверсией; 10 пациентам (контрольная группа) проводили анестезиологическое пособие с поддержанием миорелаксации средней глубины без реверсии. 13 основной группе поддерживающие дозы рокурония (0,2 мг/кг) вводили с интервалом 22,3 ± 4.3 мин для поддержания миоилегии на уровне РТС2 до окончания основных этапов операции (окончательная стабилизация, ревизия операционной раны). Общая доза миорелаксанта составила 84.17 ± 8,70 мг. 13 контрольной группе осуществляли поддержание НМБ на уровне Т2, при этом введение поддерживающей дозы рокуро-
Основные показатели, оценивающие :> восстановления ИМИ в ос»
пня потребовалось только лишь в 3 случаях. Средняя дозировка рокурония составила 62.0 + 5.4 мг.
11оокончанииоперативного вмешательства при IIМБ на уровне FFC2 больным основной группы вводили сугаммадекс в дозе 4 мг/кг. В контрольной группе реверсию НМБ не проводили. Экстубацию трахеи выполняли во всех случаях только после восстановления 11МП до уровня ТОР>ЭО%.
Оценивали следующие параметры: время от окончания оперативного вмешательства до достижения TOF > 0.9 и до экстубации т|>ахеи; время выполнения операции и общее время пребывания пациента в операционной, а также время активизации пациентов (вертикализании) по окончании oí¡ерати в«ю го вме 11 ттельства.
Результаты
В основной группе при проведении реверсии су-гаммадексом (4 мг/кг) время восстановления TOF до 0.9 составило в среднем 3.21 + 0.18 мин; экстубацию трахеи выполняли через 7.00 + 0.89 мин после окончания оперативного вмешательства, у всех больных по данным спирометрии, капнометрии и 11ульсокс!i мстр и»i зарегист pii ровано i ю;11Ю1 ioiii ioe восстановление спонтанной вентиляции лёгких и лёгочного газообмена. У всех пациентов имелась возможность полноценной оценки неврологического статуса в пределах 12 мин после окончания оперативного вмешательства. В контрольной группе пациентов спонтанное восстановление ИМИ до уровня TOF > 0.9 после окончания операции происходило в 7,5 раза медленнее, чем в основной группе, что требовало поддержания ИВЛ, седа ни и и не позволяло осуществить оценку неврологического статута в ран-ний послеоперационный период. Экстубациютрахеи осуществляли в период от 24 до 36 (28,50 ± 4.43) мин но окончании вмешательства (таблица). В процессе проведения работы случаев развития остаточной ку-раризации, а также иных значимых побочных и нежелательных явлений не отмечено.
В основной группе, благодаря глубокой интраоперациоиной миорелаксации, среднее время операции оказалось несколько меньшим, чем в контрольной группе (81.00 + 5.48 и 97.50 + 11,12 мин), равно как и общее время пребывания в операционной (93,80 + 10,13 мин и
Таблица
активность миорелаксации и скорость ной и контрольной группах
Показатель Основная группа, и • 5 Контрольная группа. и - 10
Среднее время от оконча!шя операции до восстановления НМП до уровня ТОР > 0,9 3,21 ±0,1S 23,50 ±5,04
Среднее время от окончания вмешательства до экстубации трахеи 7,00 ± 0,S9 2S,50 ±4,43
Средняя длительность оперативного вмешательства S1,00±5,4S 97,50 ± 11,12
Среднее время пребывай« пациент а в операционной, мин 93,S0± 10,13 125,50 ±16,41
Среднее время в ертикализацин (ранней активизации) 104,00 ±11,94 216,50 ±6S,S9
125,50 + 16.41 мин). Также благодаря быстрому восстановлению мышечного тонуса в основной группе сразу же после окончания операции появилась возможность полной оценки неврологического статуса и ранней активизации пациентов. Эти больные вертикализированы в пределах 120 (104.00 ± 11,94) мин после окончания оперативного вмешательства» выписаны из стационара на 3-4-е сутки. В контрольной группе больные верти кализн|юваны в через4-6 ч (216,50 + 68,89) после окончания операции, выписаны из стационара на 5-7-е сутки (таблица).
Обсуждение
Возможность поддержания глубокой миорс-лаксации с ее последующим быстрым, полноценным и безопасным прерыванием особенно важна при ряде оперативных вмешательств. Одной из таких областей является хирургия позвоночника и спинною мозга: глубокая мпоплетя позволяет осуществлять хирургические манипуляции быстрее, менее травматично, в конечном итоге более бе: юн ас но для пациентов (в условиях современной спиналыюй хирургии, стремящейся к малоинва-знвности, мышечный спазм существенно осложняет основные этапы оперативного вмешательства).
В основной фуппс было отмечено сокращение времени выполнения оперативною вмешательства, что, но всей видимости, связано с оптимизацией условий выполнения хирургических манипуляций (в первую очередь хирургического доступа). Во всех случаях в основной группе и в 7 случаях в контрольной группе условия выполнения хирургических манипуляций оценены оперирующими хирургами как оптимальные, в 3 случаях - как удовлетворительные (с позиции адекватности миоплегии).
В условиях применения сугаммадекса в основной группе восстановление ИМИ до уровня ТОР > 0.9 происходило в 7,5 раза быстрее, чем в контрольной группе (несмотря на более глубокий уровень НМБ РТС2 против ТОЕ2). Помимо этого, в основной группе пациентов (поддержание глубокой миоплегии, реверсия сугаммадексом) были обнаружены менее выраженный болевой синдром, несколько более быстрый регресс неврологической симптоматики, что, но всей видимости, свидетельствует о роли мнотонического синдрома в патогенезе дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника При этом следует отметить, что эти данные получены в очень небольшой выборке пациентов и требуют дальнейшего, более глубокого изучения.
Помимо возможности оценить неврологический статус пациента непосредственно после операции, что убедительно продемонстрировано в ряде работ, полноценное восстановление ИМИ позволяет свести к минимуму риск развития
остаточной кураризации и послеоперационных лёгочных осложнений у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Это особенно важно у больных данной категории, которые находятся в группе риска но развитию респираторных осложнений в связи с основной патологией. Ни в одной из групп не зарегистрировано явлений остаточной миорслаксации или рскураризации. Данный факт хорошо согласуется сданными литературы, демонстрирующими существенное снижение частоты остаточной кураризации при рутинном применении объективного мониторинга HMI112.5].
Заключение
Оптимизация методик пери операционной миорслаксации (поддержание глубокой НМБ с проведением адекватной реверсии) при операциях на шейном отделе позвоночника и спинного мозга позволяет улучшить условия выполнения хирургических манипуляций, предотвратить колебания ВЧД, атакже свести к минимуму риск осложнсний, связанных с остаточной кураризаписи. Поддержание глубокой миорслаксации, по всей видимости, позволяет уменьшить выраженность мнотонического синдрома (при этом для объективной оценки данного явления требуется проведение более глубокого исследования). Быстрое и полноценное восстановление ИМИ у пациентов данной категории позволяет оценить неврологический статус в пределах нескольких минут по окончании вмешательства.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Центральная клиническая больница № 1 ОАО *РЖД*
125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, <). 84.
Куренков Дмитрий Александрович
врач анестезиолог реаниматолог отделения
анестезиологии
Тел. 8(495)925-02-16.
E-mail: dim. 79® mail.ru
Басков Владимир Андреевич
кандидат медицинских наук, врач нейрохирург отделения патологии позвоночника и спиналыюй травмы.
Тел.: 8 (495) 925-81-94. Е- та il: baskov_p@ma il. ru
Пиколаенко Эдуард Михайлович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра интенсивной терапии и анестезиологии. Тел.: 8 (495) 490-12-16. Е- та il: ed [email protected]
Литература
1. Петриков С. С!.. Солодов А. А, Тимербаев А. А и др. Остаточный нейромышечный блок после применения миорелаксантов у нейрохирургическнх больных. Частота развития, диагностика и реверсия // Анестезиол. и реаниматол. - 2012. - № 4. - С. 73-76.
2. Полу шип Ю. С. Безопасность пациента во время анестезии - что можно сделать для её повышения? // Вести, анестезиол. и ре анимато.!. - 2011. - № 5. -С. 3-7.
3. Султанов Л. Р. Состояние нейромышечного блока при нейрохирургических вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде: Дне.... канд. мед. наук. - 2012.
4. Costagnoli A.. Adversi M.. Innocenti G. et al. (2012). Post-operative residual curarisaiion (PORC): a big issue tor patients - safety, risk management for the future -theory and cases. - P. 6-138. - http://cdn.mtec ho pea com/pd fs/36101 /InTech - Post _operative_residual_ curarization_porc_aj)ig^issue_for_patients_safety.pdf
5. Fuchs Buder T. Neuromuscular monitoring in clinical
practiceand research. - Springer Medizin. - 2010. http:// download.spr i nge r.com/s ta t ic/pd f/2 39
6. (ieklner G., Niskanen M„ Laurila P. et al. A randomized controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at different depth of neuromuscubr blocade in patients undergoing laparoscopic surgery. Anaesthesia - 2012. - do i: 10.1111 /j. 1365-2014.2012.07197.x5.
7. ftivoni V., Gianesello L., De Scisciolo G. et al. Reversal of profound and «deep» residual rocuronium-induced neuromuscubr blockade by sugammadex: a no uro physiological study. - Minerva Anestesiologica. -2012. -htxp://\v w wxsahq.org/ news. php?category- 2
8. Reid S.. Shields M. O., Luney S. R Use of sugammadex for rovers;il of neuromuscular blockade in 2 patients requiring intraoperative neurophysiological monitoring// J. Neurosurg. AnestesioL - 2011. www.ncbi.nlm.nih.gov/ puhmed?linkname
9. Viby-Mogensen J. Residual curarisation in the recovery room // Anesthesiology - 1979. - \ol. 50. - P. 539-541.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ У ПО?КИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А. К. Конкаев1, М. Р. Сергазинов2
POSTOPERATIVE DELIRIUM Ш ELDERLY PATIENTS WITH FEMUR PICTURES
A. K. Koiikacv1, M. R. Sergazinov2
'Медицинский университет Астана
2НИИ травматологии и ортопедии. Казахстан, г. Астана
Обследован 41 пациент старше 70 лет с переломами бедренной кости. Обнаружено, что делирий ваз-пик у 39% пациентов после операций. Предоперационные предрасполагающие факторы развития делирия включали низкий уровень гемоглобина, гематокрита, гипонатриемию, пред су шествующую дсмен-цию. В послеоперационном периоде повышенное содержание лейкоцитов, а также высокие значения отношения нейтрофилов к лимфоцитам были выше у пациентов с делирием.
Ключевые слова: делирий, герои таю пгчес кие пациенты, индекс Кребса.
Forty-one patients aged over 70 years with femur fractures were examined. It was ascertained that postoperative delirium occurred in 39% of the patients. The preoperative precipitating factors of delirium included low hemoglobin and hematocrit levels, hyponatremia, and pre-existing dementia. The patients w ith delirium had elevated leukocyte counts and high neutrophil/lymphocyte ratios in the postoperative period.
Key xmrds: delirium, geriatric patients, Krel)s index.
На сегодняшний день актуальной проблемой анестезиологии является пер ионера пион нос ведение пациентов пожилого и старческого возрастов. Де мог|)афн ч ее кис I юказател и, опубликованные
Всемирной организацией здравоохранения, указывают па то. что в XXI в. 590 млн человек (9.6% планируемого населения Земли) будут в возрасте 60 лет и старше, что составит прирост на 1.1%
