CC BY
49
Olsen K.S., Pedersen C.B., Madsen J.B., Ravn L.I., Schifter S. Vasoactive modulators during and after craniotomy: relation to postoperative hypertension. J. Neuurosurg. Anesthesiol. 2002; 14 (3): 171-9. Hess W. Urapidil versus clonidine. Acute haemodynamic effects during control of intraoperative hypertensive episodes. Drugs. 1990; 40 (Suppl. 4): 77-9.
van der Stroom J.G., van Wezel H.B., Vergroesen I., Kal J.E., Koolen J.J., Dijkhuis J.P. et al. Comparison of the effects of urapidil and sodium nitroprusside on haemodynamic state, myocardial metabolism and function in patients during coronary artery surgery. Br. J. Anaesth. 1996; 76 (5): 645-51.
Gob E., Barankay A., Richter J.A. Control of hypertension during cardiopulmonary bypass with urapidil and phentolamine. Arzneimittelforschung. 1981; 31 (9): 1479-81.
Hartmann A., Dettmers C., Rommel T., Cernizki Z. Effect of antihypertensive substances on regional blood flow (CBF) and intracranial pressure (ICP). In: Proceedings of the Tenth International ICP Symposium. Virginia; 1997: 384.
Rylova A.V., Gavrilov A.G., Lubnin A.Yu., Potapov A.A. Intracranial and cerebral perfusion pressure in neurosurgical patients during anaesthesia with xenon. Anesteziol. i reanimatol 2014; 59 (4): 19-25. (in Russian)
Поступила 28.03.17 Принята к печати 13.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 615.216.5.03:616.711-089
Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б., Загреков В.И.
ТАКТИКА ДЕКУРАРИЗАЦИИ СУГАММАДЕКСОМ ДЛЯ ИНТРА-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПРОБУЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВТОРНЫМ ВВЕДЕНИЕМ РОКУРОНИУМА В СПИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России, 603155, Нижний Новгород, Россия
Цель исследования: клинический анализ использования сугаммадекса для реверсии нейромышечного блока, вызванного рокурония бромидом при проведении спинальных корригирующих оперативных вмешательств с применением интраоперационного теста пробуждения, а также возможности повторного введения рокурония бромида после реверсии нейромышечного блока.
Материал и методы. 48 пациентов в возрасте 15-18 лет, которым выполняли заднюю коррекцию сколиоти-ческой деформации позвоночника 3-4-й степени с транспедикулярной фиксацией. Всем пациентам проводили запланированный тест интраоперационного пробуждения. При 1-2 ответах TOF вводили сугаммадекс в дозе 2 мг/кг и ожидали выполнения пациентом команд, после чего вводили повторно рокурониум в дозе 0,6 мг/кг. Оценивали скорость пробуждения, повторного засыпания, повторного пробуждения и экстубации, а также побочные эффекты.
Результаты. Мышечный ответ на TOF-стимуляцию превысил 90% у всех пациентов через 3 мин после первого введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг. Повторное введение рокурониума после полной реверсии нейромышечного блока в дозе 0,6 мг/кг (сниженной в 2 раза от рекомендованной (1,2 мг/кг)) в течение 2-5 мин вызывало полный повторный блок у всех пациентов. В конце операции все пациенты были экстубированы через 1,2±0,08 мин после повторного введения сугаммадекса (TOF > 90%).
Заключение. Использование сугаммадекса в дозе 2 мг/кг (TOF 1-2) в протоколе интра- и послеоперационного пробуждения при спинальных операциях характеризовалось высокой клинической, экономической эффективностью, безопасностью и возможностью повторного введения рокурониума в дозе 0,6 мг/кг.
Ключевые слова: сугаммадекс, рокурониум; мониторинг нейромышечной проводимости; тест пробуждения; хирургия позвоночника.
Для цитирования: Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б., Загреков В.И. Тактика декураризации сугаммадексом для интра- и послеоперационного пробуждения пациентов с повторным введением рокурониума в спинальной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 194-198. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-194-198
Ezhevskaya A.A., Prusakova Zh.B., Zagrekov V.I.
SUGAMMADEX REVERSAL FOR INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVE AWAKENING OF PATIENTS WITH REPEATED ADMINISTRATION OF ROCURONIUM IN SPINAL SURGERY
Federal State Budgetary Institution "Privolzhsky Federal Research Medical Centre" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod Objective: The aim of the study was a clinical analysis of sugammadex reversal of neuromuscular blockade induced by rocuronium during spinal corrective surgical procedures with intraoperative awakening test ("wake-up-test"), including the repeated administration of rocuronium after the reversal of the neuromuscular block.
Methods. 48 patients aged 15-18 underwent posterior scoliosis correction with pedicle fixation. All of them received a planned intraoperative wake-up-test. Sugammadex was administered at a dose of 2 mg/kg, while TOFR was 1-2.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-8 см. REFERENCES)
9. Рылова А.В., Гаврилов А.Г., Лубнин А.Ю., Потапов А.А., Внутричерепное и церебральное перфузионное давление у нейрохирургическиъ пациентов во время анестезии ксеноном.
Анестезиол. и реаниматол. 2014; (4): 19-26.
REFERENCES
1. Puchstein C.Treatment of hypertensive crises in neurosurgery. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1989; 8 (5): 598-602.
2. Basali A., Mascha E.J., Kalfas I., Schubert A. Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy. Anesthesiology. 2000; 93 (1): 48-54.
3. Zhao Z., Wang H., Li Z., Wang X., Zhang W., Feng K., Fan J. Assessment of the effect of short-term factors on surgical treatments for hypertensive intracerebral haemorrhage. Clin. Neurol. Neurosurg. 2016; 150: 67-71.
194
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-194-198 Оригинальная статья
We evaluated the reversal time and the patients' starting to follow the instructions; afterwards rocuronium was re-administered at a dose of 0,6 mg/kg. Also assessed was the rate of awakening, re-falling asleep, repeated awakening and extubation, along with side effects.
Results. Muscle response to TOF stimulation exceeded 90% in all the patients over 3 min after the first sugammadex injection at 2 mg/kg. The repeated administration of rocuronium after a complete reversal of NMB at a dose of 0,6 mg/ kg (reduced two times as compared with the recommended 1,2 mg/kg) caused a complete re-NM block in all the patients over 2-5 min. After the surgery all of them were extubated in 1.2±0.08 min after the repeated sugammadex administration (TOF > 90%).
Conclusion: The use of sugammadex at a dose of 2 mg/kg (TOFR 1-2) in the protocol of intra- and postoperative awakening during spinal surgery is characterized by high clinical and economic efficiency, safety and the possibility of the repeated administration of rocuronium at a dose of 0.6 mg / kg.
Keywords: sugammadex; rocuronium; neuromuscular monitoring; wake-up test; spinal surgery.
For citation: Ezhevskaya A.A., Prusakova Zh.B., Zagrekov V.I. Sugammadex reversal for intraoperative and postoperative awakening of patients with repeated administration of rocuronium in spinal surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology andReanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 194-198. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-194-198 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 05 March 2017 Accepted 13 Ahril 2017
Введение. На сегодняшний день созданы все предпосылки и условия для выполнения одномоментного многоэтапного оперативного лечения различных деформаций позвоночника [1]. Однако частота неврологических осложнений, в зависимости от применяемого метода хирургического лечения продолжает оставаться достаточно высокой и колеблется от 0,37 до 10% [2]. При этом описаны различные механизмы повреждения спинного мозга в ходе оперативных вмешательств по поводу сколиотической деформации. Благодаря развитию диагностических и визуализационных технологий методы нейрофизиологического мониторинга, в частности сомато-сенсорные вызванные потенциалы (ССВП), в высокоразвитых странах стали стандартом интраоперационного исследования при выполнении корригирующих операций на позвоночнике как единственно неинвазивные методы получения сенсорной информации от ЦНС [2, 3]. Кроме того, в последние годы все чаще применяют мониторинг двигательных путей спинного мозга, регистрируя двигательные вызванные потенциалы (ДВП), которые не могут быть получены только с помощью ССВП [2-4]. Выбор метода анестезии при использовании ССВП должен учитывать супрессивный эффект общей анестезии на ССВП. Из всех современных средств для общей анестезии менее всего снижают латентный период при регистрации ССВП и уменьшают амплитуду волны пропофол и дормикум [4-7]. Кроме того, регистрация ДВП в свою очередь исключает применение мышечных релаксантов в привычном режиме. Использование миорелаксантов возможно только на вводном наркозе, а также на этапах операции, исключающих регистрацию ДВП, что создает определенные проблемы как для анестезиолога, так и для оперирующего хирурга. Вместе с тем, по данным А. Lieberman и соавт. [8], применение метода ДВП может быть ограничено у пациентов детского возраста, оперируемых в условиях общей анестезии в связи с незрелостью нисходящих кортикоспинальных двигательных нервных путей. Общая анестезия на основе пропофола и фентанила является «золотым стандартом» анестезии в США при проведении мониторирования функции спинного мозга с помощью ССВП и ДВП с помощью многофункционального нейрофизиологического комплекса [9]. Несмотря на кажу-
Для корреспонденции:
Ежевская Анна Александровна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. анестезиологии-реанимации ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России, 603155, Нижний Новгород. E-mail: annaezhe@yandex.ru
For correspondence:
Anna A. Ezhevskaya, Doctor of Medical Sciences, leading researcher of anesthesiology and resuscitation department, Federal State Budge-fary Institution "Privolzhsky Federal Research Medical Centre" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, 603155, Russian Federation. E-mail: annaezhe@yandex.ru Information about authors:
Ezhevskay A.A.: http://orcid.org/0000-0002-9286-4679
щуюся «защищенность» от неблагоприятных последствий данных нейроортопедических вмешательств, статистика лож-ноотрицательных ответов ССВП и ДВП и даже неудавшихся тестов пробуждения говорит о том, что тест Стагнара (тест интраоперационного пробуждения или wake-up test) является по-прежнему актуальным и широко применяемым во всем мире, а также единственным способом мониторинга спинного мозга при отсутствии нейрофизиологического комплекса или неудавшемся нейромониторинге. Тест Стагнара считается высокодостоверным, так как точно определяет наличие двигательного дефицита, развитие которого значительно тяжелее, чем чувствительного [2, 3, 10].
Кроме нейрохирургических вмешательств, имеется целый ряд иных клинических ситуаций, когда необходим повторный нейромышечный блок после его восстановления. Казалось бы, что существует целая проблема, однако в последнее время в литературе стали появляться публикации, в том числе экспериментальные исследования на добровольцах, предлагающие решение проблемы. G. Cammu и соавт. [11] показали на здоровых добровольцах, что после введения рокурониума в дозе 0,6 мг/кг они получали сугаммадекс при 1-2 ответах в дозе 4 мг/кг, после чего они вновь получали рокурониум в дозе 1,2 мг/кг, но через разные промежутки времени от 5 до 60 мин после сугаммадекса. При этом повторный блок наступал менее чем через 5 мин и после 5 мин от введения сугаммадекса. Повторный блок наступал медленнее у тех добровольцев, кому рокурониум повторно вводили менее чем через 25 мин после сугаммадекса.
H. Iwasaki и соавт. [12] опубликовали результаты изучения повторного введения рокурониума после восстановления нейро-мышечной проводимости сугаммадексом у пациентов, которые нуждались в повторной операции менее чем через 12 ч после первой (12-465 мин). Ученые показали дозозависимый эффект, при этом повторное введение рокурониума в дозе 0,6 мг/кг «работало» у всех после 3 ч от введения сугаммадекса, а если менее 2 ч, то доза рокурониума увеличивалась до 1,2 мг/кг.
До недавнего времени считалось, что повторное введение рокурониума возможно не менее чем через 24 ч после введения сугаммадекса либо можно использовать нестероидные миорелаксанты [13, 14]. Если мы обратимся непосредственно к инструкции по применению препарата сугаммадекс (Брай-дан®), то увидим, что «промежутки времени, через которые можно повторно вводить миорелаксанты после восстановления нейромышечной проводимости с помощью сугаммадекса, а именно повторное введение рокурония бромида или веку-рония бромида после применения сугаммадекса (до 4 мг/кг), возможно через следующие промежутки времени, представленные в табл. 1 [15, 16].
Основываясь на фармакокинетической модели, промежуток времени, через который можно повторно вводить 0,6 мг/кг рокурония бромида или 0,1 мг/кг векурония бромида после применения сугаммадекса пациентам с легкой или умеренной
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-194-198 Original article
195
Т а б л и ц а 1
Рекомендуемые дозы рокурониума (в мг/кг) в зависимости от времени введения сугаммадекса
Т а б л и ц а 2
Сравнительная характеристика исследуемых параметров
Промежуток времени Миорелаксант и доза для введения
5 мин 1,2 мг/кг рокурония бромида
4 ч 0,6 мг/кг рокурония бромида
или 0,1 мг/кг векурония бромида
Параметр
Mio-
степенью почечной недостаточности, должен составлять 24 ч. В случае если требуется более короткий промежуток времени для возобновления нейромышечной блокады, доза рокурония бромида должна составлять 1,2 мг/кг При повторном введении рокурония бромида или векурония бромида после немедленного устранения нейромышечной блокады (16 мг/кг сугаммадекса), что бывает в очень редких случаях, когда необходимо немедленное устранение нейромышечного блока, рекомендуемый промежуток времени для повторного введения миорелаксантов составляет 24 ч. Если возникает необходимость в нейромышечной блокаде до истечения этого времени, то должны применяться нестероидные миорелаксанты. Начало действия деполяризующего миорелаксанта может быть более медленным, чем предполагается, вследствие того, что значительная часть постсинаптических никотиновых рецепторов может быть все еще занята миорелаксантом.
Целью настоящего исследования явилось проведение клинического анализа использования сугаммадекса для реверсии нейромышечного блока, вызванного рокурония бромидом, при проведении спинальных корригирующих оперативных вмешательств с применением интраоперационного теста пробуждения, а также возможности повторного введения рокуро-ния бромида после реверсии нейромышечного блока.
Материал и методы. В проспективное когортное исследование вошли 48 пациентов-подростков (41 девочка и 7 мальчиков) в возрасте 15-18 лет, которым выполняли однотипные хирургические вмешательства на позвоночнике, а именно заднюю коррекцию сколиотической деформации позвоночника 3-4-й степени с продленной инструментализацией и транспедикулярной фиксацией, оперированные в 2014-2016 гг. Критериями включения были возраст, одноэтапная задняя коррекция деформации позвоночника, запланированный интраоперационный тест пробуждения, быстрое послеоперационное пробуждение в операционной. Критериями исключения были любые сопутствующие неврологические заболевания или осложнения, использование других мышечных релаксантов, кроме рокурониума, использование про-зерина, кровопотеря более 30% ОЦК, интраоперационный нейро-мониторинг, аллергия на сугаммадекс или рокурониум, поражение почек любой этиологии. Всем пациентам индукцию в анестезию проводили внутривенно пропофолом (2-3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг). Для миорелаксации использовали рокурониум в дозе 0,6 мг/кг для интубации трахеи и 5 мкг/кг/мин для постоянной инфузии во время операции и мониторинга нейромышечной проводимости (Tof-Watch®SX), в том числе с целью проведения запланированного теста пробуждения с использованием сугаммадекса (Брайдан®) для реверсии нейромышечного блока. Длительность операций составила 365,8±37,4 мин. Анальгетический компонент всем пациентам осуществлялся путем выполнения 2-уровневой эпидуральной анестезии с последующей продленной послеоперационной эпидуральной анальгезией. После индукции и укладки пациента в операционное положение лежа на животе на специальные валики всем пациентам выполняли эпидуральную пункцию на 2 уровнях срединным доступом по стандартной методике выполнения эпидуральной анестезии на верхне- и нижнегрудном отделах позвоночника (обычно это уровни ThIV-ThV и ThIX-ThXI). Вводили 0,75% раствор ропивакаина по 5-7 и 7-14 мл и по 100 мкг фентанила соответственно на каждом уровне. Всем пациентам поддерживали поверхностную ингаляционную анестезию севофлураном (0,8-1,5 об.%, 0,5-0,6 МАС) в низкопоточном контуре c FiO2 0,4-0,5 аппаратом Drager-Primus («Drager», Германия), ИВЛ проводили в объемном режиме (VCMV), c МОД, обеспечивающим уровень ЕТСО2 в пределах от 35 до 38 мм рт. ст. Во время операции и анестезии всем пациентам осуществляли комплексный мониторинг ЭЭГ с помощью измерения BIS-индекса (NIHON COHDEN, Япония), удерживая его в целевом диапазоне 45-60%.
Продолжительность анестезии до начала теста, мин 180,6±24,7
Продолжительность теста, мин 3,7±0,6
Расход севофлурана до теста, мл 26,4±3,4
Расход севофлурана после теста, мл 12,5±3,8
Расход ропивакаина, мг 118,7±28,6
Расход фентанила до теста, мг 375,4±59,2
Расход фентанила после теста, мг 37,3±8,7
Время от выключения рокурониума (Т0) 27,9±5,7 до начала теста (TOF > 90%), мин
Расход рокурониума до теста, мг 175,8±36,9
Расход рокурониума после теста, мг 25,8±7,3
Время восстановления до TOF > 90% 1,9±0,07 после 1-го введения сугаммадекса, мин
Время восстановления до TOF > 90% 1,2±0,08 после 2-го введения сугаммадекса, мин
Частота дополнительного введения сугаммадекса 0 для достижения TOF > 90%, %
Интраоперационная кровопотеря, мл 549,5±145,8
Частота осложнений, связанных с введением 0 сугаммадекса и выполнением теста, %
BIS на момент выполнения теста пробуждения, % 76,7±11,3
BIS на момент послеоперационного пробуждения 88,3±9,8 и экстубации, %
Всем пациентам данного проспективного исследования проводили запланированный тест пробуждения или wake-up-test, который начинали с момента фиксации второго стержня и проводили до момента окончания деротирующего момента или коррекции деформации, по согласованию с хирургом. Начинали тест с прекращения инфузии рокурония и уменьшения подачи севофлурана в два раза на испарителе в течение 15 мин, затем с отключением подачи севофлурана при неизменном низком потоке свежего газа. При 1-2 ответах TOF всем пациентам вводили сугаммадекс в дозе 2 мг/кг, одновременно увеличивая поток свежего газа более 3 л/мин, и ожидали пробуждения пациента и выполнения им команд по сгибанию и разгибанию пальцев ног и рук. Сразу после выполнения теста пробуждения и по команде хирурга проводили повторную индукцию севофлураном 8 об.%, 8 л/мин (VIMA), вводили повторно рокурониум в дозе 0,6 мг/кг. При необходимости вводили болюс фентанила 50-100 мкг.
Статистический анализ проводили в зависимости от типа распределения изучаемых признаков и выполнения условий применимости критериев, используя программу Statistica 6.0.
Результаты. Полностью завершили настоящее исследование 48 пациентов. Проведенное исследование демонстрирует, что использование «пары» рокурониум-сугаммадекс при спинальных ортопедических вмешательствах оптимально и позволяет прогнозируемо и качественно выполнять нейрофизиологические тесты, а именно тест интраоперационного пробуждения. Кроме того, исследование показало, что повторное введение рокурониума после полной реверсии нейромышечного блока в сниженной в 2 раза от рекомендованной дозы (1,2 мг/кг) 0,6 мг/кг в течение 2-5 мин (в среднем через 2,45 мин) вызывал повторный полный нейромышечный блок у всех 48 подростков. Ответ на TOF-стимуляцию превысил 90% у всех пациентов через 3 мин после первого введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг. Полученные данные согласуются с выводами P. Duvaldestin и соавт. [17], что сугаммадекс в таких низких дозах, как 0,5 и 1 мг/кг, не мог бы обеспечить быстрое реверсирование глубокого рокуроний-индуцированного нейромышеч-ного блока под поддерживающей севофлурановой анестезией [18]. Продолжительность самого интраоперационного теста пробуждения не превышала 5 мин от момента появления двигательной активности и выполнения команд до полного его завершения и повторной индукции анестезии и мышечной релаксации у всех пациентов, включенных в исследование (табл. 2).
196
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-194-198 Оригинальная статья
Клинический пример
П а ц и е н т к а Х., 18 лет. Масса тела составляет 41 кг, рост 161 см; диагноз: идиопатический декомпенсированный ригидный правосторонний грудной кифосколиоз IV степени. Сопутствующий диагноз: МАРС, дополнительная хорда левого желудочка, правосторонний нефроптоз 2-й ст., ЖЕЛ - 70% от нормы, умеренные нарушения проходимости бронхов среднего калибра. ASA II.
Операция: одноэтапная коррекция деформации позвоночника с помощью винтовой транспедикулярной системы Cotrel-Dubousset-Horizon «Legacy» и деротационного инструментария VCM.
Анестезия: индукция: пропофол (100 мг), фентанил (0,1 мг), рокурониум (25 мг); интубация трахеи трубкой 6,5; ИВЛ в режиме P-CMV с параметрами нормовентиляции. Катетеризация правой подключичной вены для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и контроля ЦВД. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. После индукции в анестезию в операционном положении на животе выполнены две последовательные пункции эпидурального пространства на грудном уровне ThV-ThVI и ThX-ThXI, введено 7 и 13 мл 0,75% раствора ропивакаина на верхнегрудном и нижнегрудном уровнях соответственно, а также 0,1 мг фентанила эпидурально (по 0,05 мг на каждый уровень). Поддержание общей анестезии ингаляцией севофлурана 0,8-1 об.%, 0,5-0,8 MAC, FiO2 40%, Low-Flow, SpO2 с оценкой глубины наркозного сна (BIS 50-60%). ИВЛ в режиме V-CMV, нормовентиляция. Миорелаксация проводилась в течение операции инфузией рокурониума 0,4 мг/кг/ч c TOF-мониторингом. Гемодинамика - умеренная гипотония: АДсист - 85-90 мм рт. ст., АДср. - 60-65 мм рт. ст., ЧСС - 65-84 в минуту. Интраоперацион-ная кровопотеря составила 600 мл. Реинфузия аутоэритроцитов (Cell Saver) составила 200 мл; общий объем инфузионной терапии: кристаллоиды 1650 мл, коллоиды 500 мл.
После установки первого стержня и проведения дероти-рующего маневра на позвоночнике проводился тест Стагнара (пробуждения) после 30 мин отключения рокурониума, 15 мин после полного отключения севофлурана и 3,5 мин после введения 100 мг сугаммадекса. Пациентка проснулась, выполняла команды: двигала стопами, пальцами на ногах, руками в течение 45 с, после чего проводилась повторная индукция в анестезию севофлура-ном 5 об.%, вводился болюс рокурониума 20 мг, фентанил 0,05 мг внутривенно. Засыпание через 1 мин, операция возобновилась (рис. 1 и 2, см. на вклейке).
Перед ушиванием операционной раны перед установкой дренажа в положении на животе установлены два эпидуральных катетера методом потери сопротивления, на уровнях ThV-ThVI и ThXI-ThXII, оба краниально на 4 см. Проведена их туннелизация, катетеры выведены из-под кожи в 4 см от послеоперационной раны. Зафиксированы асептическими наклейками по окончании ушивания раны.
Общее время операции составило 6 ч. По окончании операции пациентка проснулась (через 7 мин после отключения севофлу-рана), команды выполняет, спонтанное дыхание восстановилось, адекватное, ЧД - 16 в мин, SpO2 98% при дыхании воздухом; после введения 100 мг сугаммадекса через 60 с пациентка была экстуби-рована, TOF 100%, проведена оценка неврологического статуса в операционной, затем была переведена в ОРИТ. Движения в руках и ногах сохранены в полном объеме, чувствительных нарушений не отмечено, болевой синдром отсутствовал. Диурез за время операции составил 600 мл по мочевому катетеру. Гемоглобин 105 г/л, гематокрит 32%, коагулограмма и тромбоэластограмма в пределах нормы. КЩС без отклонений от нормы: рН = 7,38, ВЕ -2,1, рАО2 120 мм рт. ст., рСО2 38 мм рт. ст.
Обсуждение. Таким образом, данное проспективное исследование подтверждает четкий дозозависимый эффект сугаммадекса, а также его сильную обратную связь со степенью спонтанного восстановления нейромышечного блока [19]. На основании полученных данных могут быть учтены следующие рекомендации по проведению управляемого и легко прогнозируемого интраоперационного теста пробуждения на фоне поддерживающей севофлурановой анестезии, а именно введение дозы 1 мг/кг сугаммадекса на фоне реверсии блока до Т2, а не Т1, при этом практически у всех пациентов восстановление TOF > 90% произойдет в течение 1 мин (94,5% пациентов, ДИ 95%) и только у некоторых в течение 3-х мин. TOF-мониторинг может использоваться как оптимальный клинический показатель восстановления нервно-мышечного блока при спинальных ортопедических вмешательствах с
запланированным интраоперационным тестом пробуждения [20, 21]. Введение дополнительных доз не является необходимым, учитывая быстрое и предсказуемое получение ответа TOF > 90%.
Кроме того, при проведении данного теста необходимо помнить, что существует опасность спонтанного отсоединения интубационной трубки и разгерметизации дыхательного контура, а также самоэкстубации пациента, что может резко осложнить ситуацию. В связи с этим проведение интраопера-ционного теста пробуждения является четкой командной работой анестезиолога и хирургов и должно осуществляться под полным визуальным контролем и стандартным интраопераци-онным мониторингом жизненно важных функций. В настоящем исследовании мы не наблюдали ни одного подобного серьезного осложнения, тем более на фоне BIS-ориентированной севофлурановой седации. Мы не наблюдали ни одного случая остаточного нейромышечного блока или рекураризации при использовании сугаммадекса после пробуждения и экстуба-ции пациентов после операции как в операционной, так и в послеоперационной палате. Других побочных эффектов, таких как брадикардия, другие нарушения ритма, гемодинамики или дыхания, повышенная саливация, мы также не наблюдали.
Заключение
На основании анализа результатов известных исследований по применению пары рокурониум-сугаммадекс как на пациентах, так и на здоровых добровольцах, а также данных настоящего проспективного когортного исследования можно говорить о высокой эффективности и безопасности использования антидота недеполяризующих аминостероидных мио-релаксантов сугаммадекса, позволяющего быстро и надежно прекращать миоплегию любой глубины, создаваемой рокуро-нием.
В случаях необходимости повторного введения рокурони-ума после декураризации сугаммадексом в дозе до 4 мг/кг показана эффективность повторной дозы рокурониума не только 1,2 мг/кг через 5 мин, но и 0,6 мг/кг, что обусловливает экономическую целесообразность проведенного исследования. Кроме того, половинные дозы сугаммадекса (2 мг/кг), вводимые перед интраоперационным тестом пробуждения и при послеоперационном пробуждении, также подтверждают его эффективность и безопасность. Значительный клинический и экономический эффекты, учитывая его стоимость, позволяют рекомендовать использовать сугаммадекс в протоколах интра-операционного пробуждения (wake-up-test) в рутинной практике при выполнении подобных спинальных ортопедических и нейрохирургических вмешательств.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РА Т У РА (пп. 4-12, 15-18, 20 см. REFERENCES)
1. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Агеенко А.М. и др. Оптимизация анестезиологической защиты при выполнении обширных реконструктивных операций по поводу тяжелых сколиотических деформаций позвоночника. Сибирский консилиум. 2008; (2): 46-8.
2. Новиков В.В., Новикова М.В., Цветовский С.Б., Лебедева М.Н., Михайловский М.В. и др. Профилактика неврологических осложнений при хирургической коррекции грубых деформаций позвоночника. Хирургия позвоночника. 2011; (3): 66-76.
3. Лебедева М.Н., Шевченко В.П., Быкова Е.В. и др. Методика интраоперационного пробуждения больных при анестезиологическом обеспечении хирургического лечения сколиоза у детей и подростков. В кн.: Материалы Уральского регионарного медико-технического семинара «Респираторная поддержка современными аппаратами искусственной вентиляции легких». Екатеринбург; 2001: 81.
13. Горобец Е.С., Баландин В.В., Анисимов М.А., Груздев В.Е., Бекяшев А.Х. Тактика миорелаксации с применением сугаммадекса при операции, требовавшей нейрофизиологического мониторинга. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (4): 80-1.
14. Горобец Е.С., Анисимов М.А. Экстренная декураризация сугаммадексом при неудавшейся вентиляции легких. Вестник интенсивной терапии. 2012; (3): 71-7.
19. Деркач Е.В., Авксентьева М.В., Реброва О.Ю., Шифман Е.М., Игнатьева В.И., Николаенко Э.М. Клинико-экономическая оценка использования сугаммадекса (Брайдан) для реверсии
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-194-198 Original article
197
нейромышечного блока при проведении оперативных вмешательств. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2013; (3): 44—55.
21. Лазарев В.В., Минорская Т.Ю. Применение сугаммадекса у детей (обзор литературы). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014; 4 (1): 72-8.
REFERENCES
1. Lebedeva M.N., Shevchenko V.P., Ageenko A.M. et al. Optimization of anesthetic protection during the extensive reconstructive surgery of severe scoliosis spinal deformities. Sibirskiy konsilium. 2008; (2): 46-8. (In Russian)
2. Novikov V.V., Novikova M.V., Tsvetovskiy S.B., Lebedeva M.N., Mikhaylovskiy M.V. et al. Prophylaxis of neurological complications in the surgical correction of rough spinal deformities. Khirurgiya poz-vonochnika. 2011; (3): 66-76.
3. Lebedeva M.N., Shevchenko V.P., Bykova E.V. et al. The technique of intraoperative awakening of patients during the anesthetic management of the surgical treatment of scoliosis in children and adolescents. In: Ural materials. Region. Med.-tehn. Seminar "Respiratory Support Modern Ventilator. " Ekaterinburg; 2001: 81. (in Russian)
4. Blusse van Oud-Alblas H.J., Peters J.W., de Leeuw T.G. A comparison in adolescents of composite auditory evoked potential index and bispectral index during propofol-remifentanil anesthesia for scoliosis surgery with intraoperative wake-up test. Anesth. Analg. 2008; 107: 1683-8.
5. Fung N.Y., Hu Y., Irvin M.G. et al. Comparison between sevoflurane / remifentanil and propofol / remifentanil anaesthesia in providing conditions for somatosensory evoked potential monitoring during scoliosis corrective surgery. Anaesth. Intensive Care. 2008; 36: 779-85.
6. Pajewski T.N., Arlet V., Phillips L.H. Current approach on spinal cord monitoring: the point of view of the neurologist, the anesthesiologist and the spine surgeon. Eur. Spine J. 2007; 16 (2): S115-29.
7. Penney R. Use of dexmedetomidine and ketamine infusions during sco-liosis repair surgery with somatosensory and motor-evoked potential monitoring: a case report. AANA J. 2010; 78: 446-50.
8. Lieberman A., Lyon R., Feiner J. et al. The effect of age on motor evoked potentials in children under propofol/isoflurane anesthesia. Anaesth. Analg. 2006; 103: 316-21.
9. Zhang C.H., Ma W.Q., Yang Y.L. et al. Median effective effect-site concentration of sufentanil for wake-up test in adolescents undergoing surgery: a randomized trial. BMCAnesthesiol. 2015; 8: 15-27.
10. Vauzelle C., Stagnara P., Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery. Clin. Orthop. Relat. Res. 1973; 93: 173-8.
11. Cammu G., De Kam P. J., De Graeve K., Van den Heuvel M., Suy K., Morias K. et al. Repeat dosing of rocuronium 1,2 mg kg-1 after reversal of neuromuscular block by sugammadex 4,0 mg kg-1 in anaesthetized healthy volunteers: a modelling-based pilot study. Br. J. Anaesth. 2010; 105 (4): 487-92. doi: 10.1093/bja/aeq167. Epub 2010 Jul 14.
12. Iwasaki H., Sasakawa T., Takahoko K., Takagi S., Nakatsuka H., Suzuki T. et al. A case series of re-establishment of neuromuscular block with rocuronium after sugammadex reversal. J. Anesth. 2016; Mar 7. [Epub ahead of print].
13. Gorobets E.S., Balandin V.V., Anisimov M.A., Gruzdev V.E., Bekyashev A.Kh. Myorelaxation tactic with sugammadex in surgery with neurophysi-ological monitoring. Anesteziol. i reanimatol 2012; (4): 80-1. (In Russian)
14. Gorobets E.S., Anisimov M.A. Emergency sugammadex reversal during the failed ventilation. Vestnik intensivnoy terapii. 2012; (3): 71-7. (In Russian)
15. Merck & Co Inc. BRIDION: EPAR - Product Information Annex I: Summary of Product Characteristics. London: European Medicines Agency; 2013. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_ GB/ document library/EPAR Product Information/human/000,885/ WC500052310. pdf. Accessed June 13, 2013.
16. Schaller S.J., Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence-based review. Core Evidence. 2013; 8: 57-67.
17. Duvaldestin P., Kuizenga K., Saldien V. et al. A randomized, dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep rocuroni-um- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. Anesth. Analg. 2010; 110 (1): 74-82.
18. Otomo S., Iwasaki H., Takahoko K., Onodera Y., Sasakawa T., Kunisawa T. et al. Prediction of optimal reversal dose of sugammadex after rocuroni-um administration in adult surgical patients. Anesthesiol. Res. Pract. 2014; 2014: 848051. doi: 10.1155/2014/848051. Epub 2014 Feb 11.
19. Derkach E.V., Avksent'eva M.V., Rebrova O.Yu., Schifman E.M., Ignat'eva V.I., Nikolaenko E.M. Clinical and economic evaluation of the use of sugammadex (Braydan) for reversal of neuromuscular block during the surgical interventions. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor. 2013; (3): 44-55. (in Russian)
20. S0rensen M.K., Bretlau C., Gätke M.R. et al. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinyl-choline: a randomized trial. Br. J. Anaesth. 2012; 108 (4): 682-9.
21. Lazarev V.V., Minorskaya T.Yu. The use of sugammadex in infants (the literature review). Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2014; 4 (1): 72-8. (in Russian)
Поступила 05.03.17 Принята к печати 13.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.348-006.04-053.9-089.163
Савушкин А.В., Хачатурова Э.А., Балыкова Е.В.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
ФГБУГосударственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих Минздрава России, Москва
Цель - изучить возможность применения ряда положений методик fast-track/ERAS/ПУВ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. В проспективное исследование включены 95 пациентов с колоректальным раком в возрасте от 60 до 89 лет. В основной группе (п = 47) в предоперационном периоде отказались от премедикации, продолжали кардиальную терапию, осуществляли последний прием жидкости за 2-3 ч до подачи в операционную. В интраоперационном периоде объем инфузии был сокращен до 1000-1500 мл, соотношение коллоидов: кристаллоидов составляло от 1:1 до 2:1. В послеоперационном периоде объем инфузии составил 1000-1500 мл (сбалансированные ионные растворы), осуществлялись прием жидкости через 3-4 ч, перорального питания через 6 ч после операции, мобилизация (подъем, ходьба) со 2 сут, продленная эпидуральная анальгезия на протяжении 4-5 сут. В контрольной (п = 48) группе объем инфузионной терапии во время и после операции рассчитывался согласно общепринятым рекомендациям. С целью обезболивания применялись опиоды и эпидуральная анальгезия. Оценка водного баланса осуществлялась с помощью биоимпедансометрии, уровень боли оценивался по ЦРШ, регистрировались объемы пероральной жидкости, энтерального питания, времени начала приема твердой пищи, времени первого стула.
Результаты. Ограничение инфузионной терапии у пациентов старшей возрастной группы в интра- и послеоперационном периоде не приводит к дисбалансу водного обмена. Ранний прием жидкости и энтерального питания после операции не приводит к клинически значимому увеличению побочных эффектов (тошнота, рвота), способствует раннему восстановлению приема пищи (р = 0,02). Применение в послеоперационном периоде продленной эпидуральной анальгезии способствует снижению интенсивности болевого синдрома и позволяет осуществлять в большем объеме физическую активность пациентов.
198
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202 Оригинальная статья
