CC BY
63
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616-056.52:615.216.5
ВЫБОР КРИТЕРИЯ ДОЗИРОВАНИЯ
РОКУРОНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
Н. Л. Елизарьева1. Е. А. Федотовы. А. Н. Колосов2. А. Н. Шмаков1. Л. Б. Самойлова2.
В. Н. Кохно1. Л. А. Соловьева1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
Цель: изучить развитие и течение нейромышечного блока в период анестезии севофлюраном при операциях эндоскопической холецистэктомии у больных с ожирением IV степени при дозировании рокурония на основе идеальной массы тела. В 1-й группе (п = 10) болюсно вводили рокурония бромид в дозе 0,6 мг/кг на интубацию трахеи и последующие введения в дозе 0,1-0,15 мг/кг; во 2-й группе (п = 10) доза рокурония составила 0,9 мг/кг на интубацию трахеи и последующие введения — доза 0,2 мг/кг. Мониторинг нейромышечного блока проводили методом акселеромиографии. Результаты: дозирование рокурония 0,9 мг/кг идеальной массы тела при сравнении с дозой 0,6 мг/кг фактической массы увеличивало время наступления блока, но не ухудшало условий интубации трахеи, существенно не изменяло характеристик глубины и продолжительности нейромышечного блока. При этом абсолютное количество использованного миорелаксанта при дозировании на идеальную массу было на 25 % ниже, чем при дозировании на фактическую массу тела. Выводы: для интубации трахеи у больных с высокой степенью ожирения использование средних доз рокурония при расчёте на идеальную массу предпочтительно по сравнению с низкими дозами, рассчитанными на фактическую массу.
Ключевые слова: рокуроний, анестезия, ожирение, нейромышечный блок.
Елизарьева Наталья Львовна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-таШ lisa.nataly@mail.ru
Федотов Евгений Александрович — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ НСО «Новосибирская областная клиническая больница», аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-mail: phjodor777@rambler.ru
Колосов Александр Николаевич — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ
НСО «Новосибирская областная клиническая больница», e-mail: kolosov123@yandex.ru
Шмаков Алексей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-56-91, е-mail: alsmakodav@yandex.ru
Самойлова Любовь Борисовна — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ НСО «Новосибирская областная клиническая больница», е-mail: lisa.nataly@mail.ru
Кохно Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-56-91, е-mail: kair2007@mail.ru
Соловьева Лариса Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-mail: solovieva24@rambler.ru
Проблема ожирения в современном обществе является достаточно актуальной. У больных с ожирением объемы распределения, связывания и выведения препаратов непредсказуемы, что заставляет анестезиолога уделять больше внимания клиническим маркерам действия препарата, а не основываться на дозировке препарата из расчета на идеальную, мышечную или истинную массы тела [3]. Соответственно дозирование препаратов у тучных пациентов является проблемой для практического врача [1]. Дозирование медицинских препаратов у пациентов с высокими значениями индекса массы тела (ИМТ) на основе фактической массы (ФМ) тела может привести к передозировке. Наоборот, при использовании у тучных пациентов в качестве расчётного критерия идеальной массы (ИМ) тела терапевтическая доза может оказаться недостаточной.
Препаратом выбора из мышечных релаксантов считается рокуроний, поскольку, вследствие его низкой липофильности, фармакокинетические параметры препарата не очень отличаются у тучных и худых пациентов [3]. Рокуроний имеет среднюю длительность действия (30-45 мин) и при этом делает возможной интубацию трахеи через 60-90 сек после введения. Расчет рокурония при интубации на ФМ тела у пациентов с ожирением может привести к пролонгированию нервно-мышечной блокады [2]. Было высказано предположение, что дозировка должна быть основана на ИМ тела, а не на фактической [1, 5]. Однако расчет по ИМ тела пациента не всегда оптимален из-за более длительного времени начала действия и плохих условий для интубации. Были проведены исследования дозирования рокурония при интубации трахеи у больных с ожирением, основанные на трех различных поправках массы пациента [4].
Авторы пришли к выводу, что у пациентов, перенесших бандажирование желудка или желудочное шунтирование под анестезией пропофолом и ремифентанилом, доза рокурония для интубации должна рассчитываться в соответствии с ИМ тела. При этом продолжительность действия рокурония в дозе 0,6 мг/кг была короче, но без значительного увеличения времени до интубации или компрометации условий для интубации трахеи или действий хирурга. Мы предположили, что для пациентов с высокой
степенью ожирения оптимальной дозой рокурония, создающей хорошие условия для интубации трахеи и продолжительности нейромышечного блока, будет 0,9 мг/кг ИМ.
Цель работы: изучение развития и течения нейромышечного блока в период анестезии севофлюраном при операциях эндоскопической холецистэктомии у больных с ожирением IV степени при дозировании рокурония на основе ИМ тела в сравнении с дозированием на ФМ.
Материал и методы. Исследование проспективное, рандомизированное блочным методом, с двойным слепым контролем. Включено 20 пациентов с ожирением IV степени в возрасте от 28 до 62 лет, женского пола, которым проводили общую анестезию севофлюраном с ИВЛ при операции эндоскопической холецистэктомии. Из разработки исключены пациенты с нейромышечными заболеваниями, тяжелыми нарушениями функций печени или почек, декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Все участники распределены в две группы по 10 человек в зависимости от принципа дозирования рокурония. В группе 1 с целью интубации пациента и поддержания мышечной релаксации во время операции применялось болюсное введение рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг на интубацию трахеи и последующие введения в дозе 0,1-0,15 мг/кг при расчёте на ФМ тела. В группе 2 для первого введения на интубацию трахеи доза рокурония составила 0,9 мг/кг, для последующих введений 0,2 мг/кг при расчёте на ИМ тела.
Длительность анестезии в 1-й и 2-й группах составила соответственно 117,5 ± 39,74 и 122,5 ± 24,24 мин. Пациенты обеих групп значимо не отличались между собой по возрасту, полу, ИМТ (р > 0,1) и физическому статусу (табл. 1). Оценка физического статуса пациентов — по ASA II-III класс.
Таблица 1
Возраст, рост, ФМ, ИМТ, ИМ тела в группах (M ± а)
№ группы Возраст, годы ФМ, кг Рост, м ИМТ, кг/м2 ИМ, кг
1 (n = 10) 51 ± 9,568 117 ± 12,53 164,1 ± 6,77 44,85 ± 3,466 56,65 ± 3,31
2 (n = 10) 49,5 ± 10,55 125,8 1 ± 7,52 166,5 ± 8,408 44,83 ± 3,87 58,58 ± 4,69
ИМ тела рассчитывали по формуле Лоренца. Премедикация стандартная препаратами группы бензодиазепинов. Вводную анестезию проводили последовательным введенияем фентанила и пропофола в стандартных расчетных дозах. Анестезия поддерживалась ингаляцией севофлюрана в дозе 1,7-2 об.% (0,8-1,0 МАК) на выдохе в кислородо-воздушной смеси с FiO2 35 % и болюсным введением фентанила в стандартной дозировке. Интубацию трахеи выполняли методом прямой ларингоскопии, ИВЛ во время общей анестезии проводили по полузакрытому контуру потоком свежих газов 1,5 л/мин. В периоперационном периоде регистрировались параметры гемодинамики, вентиляции, оксигенации (пульсоксиметрия), контролировался газовый состав вдыхаемой и выдыхаемой смеси. Проводили объективный мониторинг уровня миоплегии с помощью периферического нейростимулятора. Для непрерывного мониторинга состояния нейромышечной проводимости мы использовали метод акселеромиографии (монитор TOF-Watch SX) с регистрацией ответа с m.adductor pollicis, вызванного стимуляцией локтевого нерва. Уровень нейромышечной проводимости определяли по количеству ответов и TOF-индексу в режиме TOF-стимуляции. Определяли время от завершения инъекции рокурония до исчезновения ответа на 4-й стимул (ТOF = 0) или максимальное снижение ТOF — начало действия релаксанта; продолжительность
действия — время от введения миорелаксанта до появления значения TOF, равного или превышающего 25 %; индекс восстановления — временной интервал от TOF = 25 % до TOF = 75 %; фиксировали время реверсии нейромышечного блока после введения сугаммадекса до восстановления индекса TOF > 90 % и экстубации. Момент экстубации трахеи определяли с помощью контроля нейромышечной проводимости (TOF > 90-100 %), а также клинических признаков восстановления: способность удерживать голову над операционным столом в течение 5 секунд, сила рукопожатия.
Критерий Шапиро-Уилкса свидетельствовал о нормальности распределения данных, поэтому статистическая обработка результатов исследования проводилась параметрическими методами (критерий Стьюдента). При описательной статистике оценивали значения средней и стандартного отклонения. Во всех случаях результат считали достоверным при р < 0,05. Использовали программу BЮSTAT.
Результаты и обсуждение. Дозы анестетиков на индукцию и поддержание анестезии в обеих группах не отличались. Показатели системной гемодинамики (АД систолическое, среднее и диастолическое, ЧСС), пульсоксиметрии, капнографии в группах на этапах анестезии также значимо не различались. После введения рокурония на интубацию трахеи значение TOF = 1-0 определялось через 81 ± 28,53 с (1-я группа) и через 126 ± 59,67 с (2-я группа), т. е. выявлена значимая тенденция к увеличению времени до развития блока в группе 2 ^ = —2,152; р = 0,045). При этом доза рокурония на интубацию трахеи значимо различалась в группах и составила в 1-й: 65,87 ± 6,894 и 2-й: 54,4 ± 3,596 мг (р = 0,0003). При перерасчете дозы рокурония в 1-й группе на ИМ тела значения соответствовали 1,15 ± 0,05 мг/кг.
Условия для интубации трахеи были хорошими у всех пациентов. Если операция затягивалась, то при восстановлении нейромышечной проводимости до TOF = 2 вводили повторную расчетную дозу релаксанта. Восстановление нейромышечной проводимости значимо не отличалось в группах на этапах исследования (табл. 2).
Таблица 2
Начало блока, продолжительность 25 %, индекс восстановления, доза рокурония
для интубации (М ± о)
№ группы Наступление блока, с Продолжительность блока до 25 %, мин Индекс восстановления нейромышечного блока, мин Доза рокурония для интубации трахеи, мг
1 (п = 10) 81 ± 28,53 36 ± 9,661 12,7 ± 5,376 65,87 ± 6,894
2 (п = 10) 126 ± 59,67* 33 ± 9,487 10 ± 4,137 54,4 ± 3,596*
Примечание: * р < 0,05 по сравнению с показателем в группе 1
Продолжительность действия рокурония до значения TOF = 25 % составила 36 ± 9,661 мин в группе 1 и 33 ± 9,487 мин в группе 2 (р = 0.492). Тенденция к увеличению индекса восстановления нейромышечного блока в группе 1 статистически незначима. Значения индекса восстановления нейромышечного бока были в пределах 12,7 ± 5,376 и 10 ± 4,137 мин соответственно группах 1 и 2 (р = 0,224).
По окончанию оперативного вмешательства всем при появлении Т2 и Т3 ответа в режиме TOF-стимуляции вводили сугаммадекс в дозе 2 мг/кг ФМ тела (1-я группа: 120,2 ± 30,79 мг; 2-я группа: 127,2 ± 91,63 мг; р = 0,108). Полная реверсия нейромышечного блока (TOF-индекс > 90 %) происходила через 66,4 ± 24,82 и 79 ± 28,94 с в группах
1 и 2 соответственно (различие несущественное, р = 0,310). У всех пациентов после удаления эндотрахеальной трубки клинически отмечалось восстановление функции всех групп мышц: отчётливый кашлевой рефлекс, акт глотания, адекватная спонтанная вентиляция, удержание головы > 5 сек, хороший речевой контакт. Время от последнего введения рокурония до экстубации составило в 1-й и 2-й группах соответственно 48 ± 16,19 и 43 ± 18,29 мин. Эти показатели практически идентичны (р = 0,526). Признаков рецидива блокады не наблюдалось.
Заключение. Результаты нашего исследования показали, что у пациентов с ожирением IV степени, которым проводилась многокомпонентная эндотрахеальная анестезия севофлураном во время абдоминальных лапароскопических вмешательств, дозирование рокурония 0,9 мг/кг ИМ тела при сравнении с дозой 0,6 мг/кг ФМ увеличивало время наступления блока, но не ухудшало условий интубации трахеи, существенно не изменяло характеристик глубины и продолжительности нейромышечного блока. При этом абсолютное количество использованного миорелаксанта при дозировании на ИМ было на 25 % ниже, чем при дозировании на ФМ тела. Таким образом, для интубации трахеи у больных с высокой степенью ожирения использование средних доз рокурония при расчёте на ИМ предпочтительно по сравнению с низкими дозами, рассчитанными на ФМ.
^исок литературы
1. Применение рокурония (Эсмерона®) у пациентов с ожирением во время многокомпонентной эндотрахеальной анестезии севофлураном / А. В. Марочков,
А. Л. Липницкий, И. А Рябинина [и др.] // Медицинские новости. — режим доступа : (http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=5308)
2. Gaszynski T. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal of rocuronium-induced muscle relaxation in morbidly obese undergoing general anaesthesia / T. Gaszynski, T. Szewczyk, W. Gaszynski // Br. J. Anaesth. — 2012. — Feb.
— Vol. 108 (2). — Р. 236-9.
3. Ingrande J. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese / J. Ingrande, H. J. Lemmens // Br. J. Anaesth. — 2010. — Dec. — Vol. 105 Suppl 1. — Р. 16-23.
4. Should dosing of rocuronium in obese patients be based on ideal or corrected body weight? / Christian S Meyhoff [et al.] // Anesthesia and analgesia (impact factor: 3.08). — 2009. — Oct.
— Vol. 109 (3). — Р. 787-92.
5. The pharmacodynamic effects of rocuronium when dosed according to real body weight or ideal body weight in morbidly obese patients / Yigal Leykin [et al.] // Anesthesia
& Analgesia. — 2004. — Nov. — Vol. 99 (4). — Р. 1086-9.
CHOICE OF CRITERION OF ROURONIUM DOSAGE AT PATIENTS WITH OBESITY
OF HIGH DEGREE
N. L. Elizarieva1. E. A. Fedotov'2. A. H. Kolosov2. A. N. Shmakov1. L. B. Samoylova2.
V. N. Kokhno1. L. A. Solovyeva'
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health (Novosibirsk c.)
2SBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.)
Purpose: to study development and progress of neuromuscular block during anesthesia with sevoflurane at operations on endoscopic cholecystectomy at patients with obesity of the IV degree at rocuronium dosage on the basis of ideal body weight. In the 1st group (n = 10) a rocuronium bromide in a dose of 0,6 mg/kg on trachea intubation and subsequent introductions in a dose of 0,1-0,15 mg/kg were bolus injected; in the 2nd group (n = 10) rocuronium dose made 0,9 mg/kg on trachea intubation and subsequent introductions — a dose of 0,2 mg/kg. Monitoring of neuromuscular block was performed by the method of acceleromyography. Results: rocuronium dosage of 0,9 mg/kg of ideal body weight at comparing with a dose of 0,6 mg/kg of the actual mass enlarged time of block beginning, but didn't worsen trachea intubation conditions, significantly didn't change characteristics of depth and duration of neuromuscular block. Thus the absolute quantity of the used relaxant at dosage on ideal mass was 25% lower, than at dosage on the actual body weight. Conclusions: the use of average doses of rocuronium at calculation on ideal mass is preferable in comparison with the low doses calculated on the actual mass for a trachea intubation at patients with high degree of obesity.
Keywords: rocuronium, anesthesia, obesity, neuromuscular block.
About authors:
Elizarieva Natalia Lvovna — doctor of medical science, professor of anesthesiology and critical care medicine chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: kair2007@mail.ru
Fedotov Evgeny Aleksandrovich — anesthesiologist-resuscitator of anesthesiology and reanimation unit at SBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», anesthesiologist-resuscitator of anesthesiology and reanimation unit at SBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», e-mail: phjodor777@rambler.ru
Kolosov Alexander Nikolaevich — candidate of medical science, anesthesiologist-resuscitator, head of anesthesiology and reanimation unit at SBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», e-mail: kolosov123@yandex.ru
Shmakov Alexey Nikolaevich — doctor of medical science, professor of anesthesiology and resuscitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-56-91, e-mail: alsmakodav@yandex.ru
Samoylova Lyubov Borisovna — anesthesiologist-resuscitator, head of anesthesiology and reanimation unit at SBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», e-mail:
lisa.nataly@mail.ru
Kokhno Vladimir Nikolaevich — doctor of medical science, professor, head of anesthesiology and resuscitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-56-91, e-mail: kair2007@mail.ru
Solovieva Larisa Anatolievna — candidate of medical sciencs, assistant professor of anesthesiology and resuscitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 315-96-35, e-mail: solovieva24@rambler.ru
List of the Literature:
1. Application a ro curonium (Esmeron®) at patients with obesity during multicomponent endotracheal anesthesia sevoflurane / A. V. Marochkov, A. L. Lipnitsky, I. A Ryabinina [etc.] // Medical news. — access mode: (http://www.mednovosti.by/journal.aspx? article=5308)
2. Gaszynski T. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal of rocuronium-induced muscle relaxation in morbidly obese undergoing general anaesthesia / T. Gaszynski, T. Szewczyk, W. Gaszynski // Br. J. Anaesth. — 2012. — Feb.
— Vol. 108 (2). — P. 236-9.
3. Ingrande J. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese / J. Ingrande, H. J. Lemmens // Br. J. Anaesth. — 2010. — Dec. — Vol. 105 Suppl 1. — P. 16-23.
4. Should dosing of rocuronium in obese patients be based on ideal or corrected body weight? / Christian S Meyhoff [et al.] // Anesthesia and analgesia (impact factor: 3.08). — 2009. — Oct.
— Vol. 109 (3). — P. 787-92.
5. The pharmacodynamic effects of rocuronium when dosed according to real body weight or ideal body weight in morbidly obese patients / Yigal Leykin [et al.] // Anesthesia
& Analgesia. — 2004. — Nov. — Vol. 99 (4). — P. 1086-9.
