CC BY
17
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
топения - у 2 (25%). Жир в моче обнаружен у 7 (87,5%) обследованных. Клинические признаки у 3 (37%) пострадавших появились в течение 24 часов у 5 (62,5%) - в течение 48 часов. На обзорной рентгенографии грудной клетки изменения в виде характерных диффузных ин-фильтративных изменений лёгочной ткани, расширения правой границы сердца в течение 48-72 часов наблюдались у 6 (75%) пациентов с ЖЭ. Из этого можно сделать вывод, что легочные проявления с последующим развитием дыхательной недостаточности относятся к наиболее важным клиническим проявлениям ЖЭ.
Следует отметить, что одной из самых сложных задач лечения больных с ЖЭ является устранение гипок-семии и обеспечение адекватного газообмена. С этой целью традиционно используется интубация трахеи с последующей ИВЛ. Однако, на наш взгляд, перспективным является использование различных методик неинвазивной вентиляции лёгких (НВЛ) с положительным давлением в конце выдоха. Лечебное действие
этого режима при ЖЭ малого круга обусловлено тем, что положительное давление в дыхательных путях увеличивает количество и размеры функционирующих альвеол, раскрывает коллабированные альвеолы, благодаря чему снижается альвеолярный шунт, улучшается вентиляционно-перфузионное соотношение и газообмен. Эту методику мы применили у 5 пациентов с выраженной одышкой с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. С целью улучшения прогноза заболевания традиционно использовали 33% раствор этилового спирта в/в капельно, эссенциале форте и фраксипарин в профилактической дозе.
Вывод. Своевременное распознавание ранних симптомов ЖЭ является очень важным в аспекте последующей срочной респираторной поддержке, что наряду с другими мерами интенсивной терапии, может предотвратить прогрессирование патологического процесса, снизить частоту клинических проявлений ЖЭ и летальность от этого осложнения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОИ ФИКСАЦИИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Ашуров З.И., Шарифбаев С.А., Исмаилов О.А., Каримбаев Ш.Т., Исмаилов А.И., Эгамбердиев Р.Х.
Наманганский филиал РНЦЭМП
Нами изучены ошибки и осложнения при выполнении ТПФ позвоночника. В нейрохирургическом отделении НФ РНЦЭМП в 2008-2012 гг. выполнено 96 операций с использованием систем транспедикуляр-ная фиксации позвоночника на грудном и поясничном отделе позвоночника. Мужчин 64, женщин - 32. Возраст пациентов - от 15 до 45 лет.
Для стабилизации использовались титановые конструкции производства фирмы ^М и их лицензионные аналоги. Травматическое повреждение ду-рального мешка и муфт корешков возникало при изменении направления хода винта, что может быть обусловлено нарушенной целостностью корней дуг позвонков, ротационными смещениями позвонков на уровне стабилизации и др.
Травма дурального мешка отмечалась у 3 (3,1%) больных: в поясничном отделе - 2, в грудном - 1. Введение винта в межпозвонковый диск или с нару-
шением траектории имело место у 3 (3,1%) больных. Переломы винтов наблюдались у 2 (2,1%) пациентов, смещение опорных стержней у 5 (5,2%). Причинами переломов винтов чаще всего было изменение направления введения (углов наклона), что приводило к значительному усилению нагрузки на винт в месте его соединения с опорным стержнем. В дальнейшем, при переводе больного в вертикальное положение, -к неравномерности распределения биомеханических сил и в конечном итоге к перелому металлоконструкции. Смещение и миграция опорных стержней может быть обусловлена конструктивными особенностями ТПФ и нарушением техники фиксации опорных стержней. Эпидуральный фиброз со стойким корешковым синдромом выявлен у 2 (2,1%) больных. Ин-фекционныхе осложнения были у 4 (4,2%) больных. Радикулопатия чаще при ТПФ грудного отдела позвоночника отмечалась у 6 (6,25%) больных.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ГЕМАТОМ МОЗЖЕЧКА
Ашуров У.А., Шарифбаев С.А., Ашуров З.И. Наманганский филиал РНЦЭМП
В структуре острых нарушений мозгового кровообращения геморрагический инсульт составляет 8-15%. На долю гипертензивных гематом мозжечка приходится 5-10% всех внутримозговых кровоизлияний. Основной причиной нетравматических мозжечковых кровоизлияний является гипертоническая болезнь. Менее 40% кровоизлияний в мозжечок обусловлены разрывом сосудистых мальформаций, нарушениями свертываемости крови, амилоидной ангиопатией и более редкими причинами. Для инсульта мозжечка характерно развитие кровоизлияний по типу гематомы. В первые часы кровоизлияния не происходит значительного разрушения ткани мозга. Гематомы формируются преимущественно
в бассейне ветвей верхней мозжечковой артерии (ВМА) и задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), которые наиболее часто поражаются при гипертонической болезни и являются источником кровоизлияния. В отличие от геморрагических инсультов (ГИ) супратентори-альной локализации, при которых повреждение мозга обусловлено рядом патологических процессов (снижением регионарного мозгового кровотока, цереброток-сическим эффектом продуктов распада внутримозго-вой гематомы, апоптозом, воспалением и т.д.), при ГИ мозжечка основным фактором в патогенезе заболевания является масс-эффект и связанные с ним дислокация ствола мозга и окклюзионная гидроцефалия. Огра-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
63
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ниченный объем задней черепной ямки (93-154 см3) и близость расположения ствола головного мозга являются причиной того, что при превышении критического объема гематомы (14 см3), развивается дислокация ствола. Такое расположение гематомы обусловливает, как правило, бурное клиническое течение заболевания с развитием характерной неврологической симптоматики поражения мозжечка, ствола и острой окклюзион-ной гидроцефалии. (Но окклюзионная гидроцефалия может развиваться не только при сдавлении ствола и его ликворопроводящих путей).
Из 10 больных, оперированных по поводу геморрагического инсульта (ГИ) головного мозга в Наманган-ском филиале РНЦЭМП, у 2 были были ГИ мозжечка. У обоих была клиника окклюзионной гидроцефалия. При этом сдавление IV желудочка стало причиной развития гидроцефалии. У обоих больных гематомы располагались в полушариях мозжечка. Специфические клинические проявления поражения мозжечка и ствола головного мозга у пациентов с нарушением сознания наблюдали у обеих больных, что позволяет локализовать патологический процесс уже при первичном осмотре больного. Уровень сознание оценивалась по шкале Хант-Хесс.
Показание к операции - гематомы мозжечка объемом 14 см3 и более или максимальный ее диаметр более 3 см, сдавление ствола мозга, развитие окклю-
зионной гидроцефалии. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению больных с ГИ мозжечка считают угнетение бодрствования до глубокой или запредельной комы, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой, выраженное разрушение ствола головного мозга. Относительные противопоказания к хирургическому лечению такие же, как и при ГИ другой локализации: тяжелая коагулопатия, де-компенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая, легочная, почечная недостаточность и другие тяжелые соматические заболевания, возраст старше 70-75 лет.
Наиболее распространенным методом хирургического лечения ГИ мозжечка является декомпрессивная трепанация задней черепной ямки и удаление гематомы. Обоим больным выполнено открытое удаление гематомы мозжечка. Такая операция позволяет быстро удалить кровоизлияние, снизить внутричерепное давление, выявить и удалить возможную сосудистую мальформацию. К недостаткам этого хирургического вмешательства можно отнести его относительную длительность и травматичность и, следовательно, более высокую частоту развития послеоперационных осложнений. Тем не менее у больных с развернутой картиной сдавления ствола, развитием острой окклюзионной гидроцефалии экстренная декомпрессия задней черепной ямки и удаление гематомы - операция выбора.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С АДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАНСНАЗАЛЬНОЕ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ
Бабаханов Б.Х., Кариев Г.М., Алтыбаев У.У., Асадуллаев У.М., Закиров К.С. Республиканский научный центр нейрохирургии
При аденомах гипофиза одним из методов лечения является удаление их трансназальным транс-сфеноидальным доступом. Область носа богато иннервирована нервными окончаниями и хорошо кровоснабжается. При анестезии этих больных, помимо общего интубационного наркоза, применяется местная анестезия комбинированными анестетиками, содержащими эпинефрин. Эпинефрин не только полноценно обезболивает операционную область, но и благодаря сосудосуживающему эффекту уменьшает кровоточивость.
Цель исследования. Оценка действия комбинированной анестезии у больных с аденомами гипофиза, перенесших удаление трансназальным транссфенои-дальным доступом.
Методы исследования. В 2012-2013 гг. в отделении миниинвазивной нейрохирургии Республиканского научного центра нейрохирургии проведено хирургическое лечение 32 больных с аденомами гипофиза транссфеноидальным доступом. Комбинированная анестезия, общий интубационный наркоз + подслизистая анестезия артикаином, содержащим эпинефрин 1:200000, изучена у 28 больных с аденомами гипофиза, перенесших удаление трансназальным
транссфеноидальным доступом, и у 4 больных, которым был дан только общий интубационный наркоз.
Результаты. В группе больных, у которых проводился общий интубационный наркоз+подслизистая анестезия носа артикаином во время операции отмечалось значительно менее интенсивное кровотечение. Показатели гемодинамики оставались стабильными.
В послеоперационном периоде дополнительного обезболивания анальгетиками не потребовалось. У больных, которым проводился только общий ин-тубационный наркоз, наблюдалось довольно интенсивное кровотечение во время операции, что вызывало большую трату времени на гемостаз коагулированием и использованием гемостатических средств. В этой группе больных нарушения гемодинамики не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде этим больным потребовалось введение анальгетиков.
Заключение. Таким образом, комбинированная анестезия у больных с аденомами гипофиза значительно облегчает выполнение операции и не требует дополнительно обезболивания анальгетиками в раннем послеоперационном периоде.
64
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
