CC BY
4ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.И. Мусаев, О.Ж. Токтогулов
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, Бишкек, Кыргызская Республика
Улгайган адамдардын чоц вентралдуу грыжасын полипропилен торчосун колдонуу менен хирур-
гиялык дарылоо
А.И. Мусаев, О.Ж. Токтогулов И.К, Ахунбаев атындагы Кыргыз Мамлекеттик медициналык академиясы, Бишкек шаардык №1 бей-
тапканасы, Кыргыз Республикасы Корутунду: 32 улгайган бейтаптарга полипропилен торчосун колдонуунун жыйынтыгы берилди. Торчону апоневроздун чет жактарына тиктик. 2 бейтапта инфильтрат тYPYндe ырбоо байкалды.
Негизги сездер: операциядан кийинки грыжа, операция жолу менен дарылоо, ырбоо полипропилен сеткасы.
Surgical treatment of the middle aged patients with ventral hernias with the use of the polypropylene
mesh
A.I. Musaev, O.J. Toktogulov I.K.Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, municipal clinical hospital №1. Bishkek city, Kyrghyz Republic Summary: The results of the use of the polypropylene mesh in 32 middle aged patients are presented. The mesh was fixed along the border of the aponeurosis. Complications in the form of infiltrate were in 2 patients. Key words: postoperative hernias, surgical treatment, complications, polypropylene mesh.
Совершенствование оперативной техники, анестезиологического пособия и реанимации способствовало росту хирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости, что привело к увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами. Кроме того, в последнее время многие исследователи отмечают позднее поступление больных с хирургическими заболеваниями, когда уже возникли осложнения, особенно больных пожилого и старческого возраста, а также увеличение числа поступивших с деструктивными формами холецистита, аппендицита [1]. Послеоперационный период протекает тяжело в связи с возникновением осложнений (нагноение раны, перитонит, инфильтраты, пневмония и др.), что также способствует формированию грыж в отдаленном послеоперационном периоде [4].
Лечение послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого возраста представляет определенные сложности из-за того, что у большинства имеются тяжелые сопутствующие заболевания, которые представляют риск операции. Применение различных методов пластики нередко осложняется пневмонией, парезом кишечника, легочно-сер-дечной недостаточностью, которые существенно влияют на исход заболевания и нередко являются причиной смерти [2,5].
В последние годы многие исследователи в лечении послеоперационных грыж рекомендуют использовать полипропиленовые, проленовые сетки, при использовании которых не повышается внутрибрюшное давление и значительно реже
возникают послеоперационные осложнения. Но какова эффективность применения этой методики у лиц пожилого возраста еще достаточно не изучено.
Цель работы - представить результаты оперативного лечения послеоперационных грыж у лиц пожилого возраста с применением полипропиленовой сетки.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 32 больных в возрасте от 60 до 75 лет, давность существования грыжи - от одного года до 16 лет. В прошлом оперированы по поводу деструктивного холецистита 8, аппендицита - 6, кишечной непроходимости - 5, эхинококкоза печени - 3, панкреатита - 3 и 7 больных женщин, оперированных по поводу гинекологических заболеваний.
Из анамнеза установлено, что у 24 пациентов послеоперационный период протекал с различными осложнениями и вентральная грыжа у них возникла в первые 2 года после операции и лишь у 8 течение послеоперационного периода было без осложнений, а вентральные грыжи возникли через год после операции. Все больные длительное время от операции воздерживались и лишь в последние годы, когда грыжевое выпячивание стала увеличиваться, усилился болевой синдром, они решились на операцию.
При обследовании сопутствующие заболевания выявлены у 28 больных (гипертоническая болезнь, коронарная болезнь сердца, общий атеросклероз и др.).
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
В обследовании больных, помимо общеклинического обследования, определяли показатели внешнего дыхания, ЭКГ, УЗИ и коэффициент напряжения брюшной стенки по А.Г. Хитарьяну и соавт. [3] путем сонографии и антропометрии брюшной стенки: радиус живота, радиус грыжевого выпячивания, толщина брюшной стенки и степень дистрофических изменений (УЗИ). Коэффициент вычисляли по формуле:
К = (^-Ь)2-1 2 х р^А, где 2.24 (РА-И) 2
Р - константа внутрибрюшного давления, она зависит от этажа брюшной полости (пА). Если грыжи в эпигастрии, то Р составляет 98, если в мезогастрии, то 245 пА, а если в гипогастрии, то 392 пА. Р - внешний радиус живота, А - радиус грыжевого выпячивания, И - толщина брюшной стенки.
При коэффициенте до 2,09 считали возможным пластику местными тканями, а при К выше 2,10 необходима пластика с полным замещением грыжевых ворот и сохранением объема брюшной полости.
У всех 32 больных коэффициент был выше 2,10, что указывало на необходимость сохранения объема брюшной полости.
Все больные носили бандаж, но грыжевое выпячивание прогрессивно увеличивалось.
По определению размеров послеоперационных грыж мы пользовались классификацией В.И. Янова (1975): к средним относили грыжи с длиною грыжевого выпячивания от 5 до 10 см, к большим - от 11 до 30 см и гигантским - свыше 30 см. Учитывали не только длину, но и размеры дефекта брюшной стенки. Среди наших больных из 32 у 30 были большие грыжи и у 2 - гигантские.
Результаты и их обсуждение:
После обследования больных и полученных результатов о возможности выполнить операцию по поводу больших вентральных грыж, проводили предоперационную подготовку, которая, в основном, включала лечение сопутствующих заболеваний и в этот период выполняли необходимые исследования. У всех 32 пациентов коэффициент напряжения брюшной стенки был выше 2,10, следовательно, им необходимо было в процессе пластики грыжевых ворот сохранить объем брюшной полости.
За счет пластики собственных тканей брюшной стенки это было выполнить невозможно, поэтому для закрытия грыжевых ворот использовали полипропиленовую сетку.
Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. Осуществляли окаймляющий разрез с иссечением избытка кожи, выделяли грыжевой мешок и у 16 больных мешок не вскрывали, а вправляли в брюшную полость. У 14 грыжевой мешок вскрывали, рассекали сращения, затем
содержимое вправляли, а рассеченным грыжевым мешком прикрывали предлежащие петли кишечника и сальник. Затем освобождали от сращений апоневроз от края на 1-1,5 см и пропиленовую сетку по размеру грыжевых ворот фиксировали по краям апоневроза. У двух больных с гигантскими вентральными грыжами после вскрытия грыжевого мешка частично резецировали большой сальник, тщательный гемостаз, содержимое мешка вправляли в брюшную полость, а затем укладывали полипропиленовую сетку и фиксировали к апоневрозу. Швы на кожу. Так как при выделении грыжевого мешка и освобождения грыжевых ворот от сращений образуется под кожей пространство, где скапливается отделяемое, которое в последующем может нагноиться, но это подкожное пространство мы в первые годы работы дренировали силиконовым микроирригатором и удаляли его лишь после прекращения отделяемого. Это было не ранее 8-10 суток. В последние годы мы к дренированию подошли иначе. В конце операции в верхних углах раны через дополнительный разрез подводили по одному дренажу и в нижних углах тоже по одному дренажу и через них осуществляли активную аспирацию и, кроме того, через верхние дренажи один раз в сутки вводили 10-15 мл озонированного раствора с концентрацией озона 8-10 мкг/мл. Через дренажи уже на 5-6 сутки прекращались выделения и сначала удаляли верхние дренажи, а через сутки - нижние. Ультразвуковой контроль позволял осуществлять динамическое наблюдение за раневым процессом. Ни в одном случае формирования сером и нагноения раны не наблюдали.
Послеоперационный период у больных протекал относительно удовлетворительно, если учесть возраст больных и наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Стремились как можно раньше активизировать больных: дыхательная гимнастика, повороты туловища, движения в конечностях. На вторые сутки поднимали больных, разрешали ходьбу по палате. Использовали и антибиотикопрофилактику, до операции за 30 минут вводили внутривенно цефазолин 1,0 и к концу операции 1,0, а в последующие 4-5 дней цефазолин больные получали внутримышечно по два раза в сутки.
В послеоперационном периоде у двух больных на 3 сутки отмечено неотхождение газов, вздутие живота, им срочно введен назогаст-ральный зонд, осуществляли орошение желудка с активной аспирацией содержимого, прозерин внутримышечно. Состояние их улучшалось, газы стали отходить самостоятельно. Еще у одного больного послеоперационный период осложнился острой задержкой мочи. Выполнена катетеризация мочевого пузыря, катетер оставлен на сутки, а затем мочеиспускание восстановилось. Раневых осложнений не наблюдали. Среднее пребывание больных в стационаре составило 9,4±1,9 койкодней.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:
1. При больших послеоперационных вентральных грыжах у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний операцией выбора является пластика грыжевых ворот полипропилновой сеткой с сохранением объема брюшной полости.
2. В послеоперационном периоде необходимо динамическое наблюдение с применением ультразвукового контроля.
Литература
1. Заривчацкий М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи [Текст]/М.Ф. Заривчацкий,
В.Ф. Яговкин. - Пермь: Прогресс, 1996. - 142 с.
2. Майстренко H.A. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики [Текст] / H.A. Майстренко, А.Н. Ткаченко // Вестник хирургии. - 1998. - № 4. - С. 130-136.
3. Хитарьян А.Г., МишоянМ.Р., Эль-СахлиА.И., Ковалев С.А., Гущина Е.В. Патент, 2001; RU61 В 17/00 № 2199271ю
4. Янов В.Н. Аутодермопластика брюшной стенки при больших послеоперационных грыжах [Текст]/В.Н. Янов //Хирургия. - 1975. - № 7. - С. 78-81.
5. Hissain D. Laparoscopic repair of ventral hernia [Tetxt] / D. Hissain // J. Coll. Physicians Surg. Pak. - 2012. - Vol. 22, # 11. - P. 683-685.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ
У. Мусаев
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, Бишкек, Кыргызская Республика
Бейтаптардын курч холециститтин ырбоолорун алдын алуу
У Мусаев
И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз Мамлекеттик медициналык академиясы, Бишкек шаардын №1 бей-
тапканасы, Кыргыз Республикасы Корутунду: 62 бейтаптын оорусунун ырбоосунун алдын алууда антибиотиктер, ал эми 64 бейтапка регионалдык антибиотиколимфостимуляция колдонулду. Мыкты жыйынтыкты экинчи топто байкалды.
Негизги сездер: курч холецистит, ырбоону алдын алуу, антибиотиктер, регионалдык лимфостимуля-ция.
Complications prophylaxis in patients with acute cholecystitis
U. Musaev
I.K.Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, Municipal clinical hospital №1. Bishkek city, Kyrghyz Republic Summary: In prophylaxis of the complications in 62 patients were used antibiotics, and in 64 patients was used antibiotic-microstimulation. The better results were in the patients of the second group.
Key words: acute cholecystitis, complications prophylaxis, antibiotics, regional stimulation.
Лечение острого холецистита является важнейшей проблемой гепатологии. Это объясняется тем, что наблюдается рост заболеваемости и наряду с этим увеличивается число больных с осложненными формами. Среди госпитализированных в хирургические отделения больные острым холециститом занимают второе место после аппендицитов [2,3]. В лечении больных с острым холециститом остается хирургический метод, как наиболее патогенетически обоснованный. Несмотря на то, что к настоящему времени детально разработаны доступы, техника удаления желчного пузыря и дренирование желчных протоков, осложнения после операции возникают в 12-36% [1,7].
На протяжении длительного времени при остром холецистите применяли широкую лапарото-мию, обеспечивающую ревизию органов брюшной полости, удаление желчного пузыря, дренирование желчных протоков, но после операции часто возникали раневые осложнения в ближайшем
послеоперационном периоде и в отдаленном - послеоперационные вентральные грыжи. Это явилось основанием для выбора других доступов. С появлением аппаратуры, позволяющей лапароскопически выполнить ряд операций, этот метод нашел широкое применение в оперативном лечении и острого холецистита [4,8].
Наряду с лапароскопическим методом был разработан минилапаротомный доступ с элементами «открытой» лапаротомии [4,6]. При выполнении операции любым из перечисленных доступов представляется единая цель: удаление желчного пузыря, восстановление проходимости желчных путей и дренирование брюшной полости. Однако, несмотря на совершенствование доступов, послеоперационные осложнения возникают после любого из них и наибольший удельный вес занимают воспалительные раневые осложнения [3,4], поэтому и в настоящее время возникает необходимость в разработке мер профилактики осложнений.
