CC BY
5СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ... ^ш
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ
Токтогулов О.Ж.
Городская клиническая больница № 1, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Чоц жана абдан чоц операциядан кийинки чуркусу бар оорулууларды оперативдик дарылоону
жогорку дечгеелге чыгаруу
Токтогулов О.Ж.
№1 шаардык клиникалык оорукана, Бишкек ш., Кыргыз Республикасы Корутунду: салттуу ыкмаларды (73 адам) жана полипропилен сеткасын колдонуунун (61 адам) жыйын-тыгы кврсвтYлгвн.
МаанилYY свздвр: чурку, операциядан кийинки, оперативдYY дарылоо, полипропилен сеткасы.
Improvement of the surgical treatment of the patients with large and gigantic postoperative hernia
Toktogulov O.J.
Municipal clinical hospital №1. Bishkek city, Kyrghyz Republic Summary: The results of the use of the traditional methods (73 patients) and polypropylene mesh (61 patients) are presented.
Key words: hernia, postoperative, surgical treatment, polypropylene mesh.
Одной из первостепенных проблем в абдоминальной хирургии является оперативное лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж [3,4]. Это связано не только с ростом числа больных, но и неудовлетворительными результатами оперативного лечения [2,5]. Предложено огромное количество методов пластики собственными тканями, но все они не лишены такого недостатка как натяжение ткани в раннем послеоперационном периоде, частота осложнений, длительные сроки госпитализации и временной нетрудоспособности и частота рецидивов в отдаленные сроки после операции. Это послужило основанием для поиска методов и тканей для закрытия грыжевых ворот. Детально разработанная В.Н. Яновым [5] методика пластики грыжевых ворот аутодермальным лоскутом не нашла широкого применения из сложности обработки кожного лоскута и осложнений после операции [1].
В последние 20-25 лет в практике способов закрытия грыжевых ворот предложны сетки нового поколения, изготовленные из полипропилена, поли-глактина, которые обладают высокой устойчивостью к воздействию тканевых ферментов, обладают нерассасываемостью, быстро прорастают тканями, увеличивая ее прочность, хорошо противостоят инфицированию [1,4]. Более широкое применение нашли полипропиленовые сетки, но в их использовании остается много нерешенных вопросов, идет накопление клинического материала.
Цель работы - улучшить результаты лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Материал и методики исследования
Под наблюдением находилось 134 больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами с давностью существования грыжи от 6
месяцев до 18 лет. Среди поступивших женщин было 80 (59,7%) и мужчин - 54 (40,3%). Необходимо отметить, что многие больные были старше 60 лет с наличием сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, КБС), что требовало проведения предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода с учетом выявленных заболеваний. У большинства больных послеоперационные грыжи возникали в том случае, если послеоперационный период протекал с осложнениями, такими как пневмония, обострение хронического бронхита, нагноение раны, инфильтрат в области раны.
В обследовании больных, помимо общеклинических методов исследования, использовали УЗИ до операции, при котором определяли размеры грыжевых ворот, характер содержимого грыжевого мешка, а также УЗИ использовали для выявления сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости. Кроме того, УЗИ выполняли после операции для определения течения раневого процесса и своевременного выявления выпота в области раны. Для решения о выполнении объема операции исследовали показатели внешнего дыхания и коэффициент напряжения брюшной стенки.
В определении размеров послеоперационных грыж мы пользовались классификацией В.И. Янова [5]. К большим грыжам относили при наличии грыжевого выпячивания от 11 до 30 см и к гигантским - более 30 см, но мы обязательно учитывали не только длину грыжевого выпячивания, но и размеры грыжевых ворот. Из 134 больных выделена группа, которым операции выполнены с использованием тканей брюшной стенки - это 73 чел., которые служили для нас контролем, а во второй группе (61 чел.) в пластике грыжевых ворот
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
использована полипропиленовая сетка - основная группа. Обе группы больных оперированы под эндотрахеальным наркозом.
Результаты и их обсуждение
В контрольной группе выполнялась пластика грыжевых ворот по Санежко у 36, по Мейо - у 21, восстановление анатомии брюшной стенки - у 16. Послеоперационный период протекал тяжело, несмотря на раннюю активизацию больных, профилактику осложнений. На 3-4 сутки у 5 больных развился парез кишечника (6,8%), им выполняли назогастральное дренирование с активной аспирацией желудочного содержимого, вводили препараты, стимулирующие функцию кишечника, пресакральные новокаиновые блокады, что позволило добиться восстановления моторики кишечника. У 2 больных возникла легочно-сердечная недостаточность, с которой удалось справиться. Еще у двух больных возник инфильтрат в области операционной раны, а у одной - частичное нагноение. Всего осложнения отмечены у 10 больных, что составило 13,7%. Все осложнения к моменту выписки излечены, но продолжительность стационарного лечения составила 12,4±0,72 койкодней
Отдаленные результаты прослежены у 64 из 73 оперированных в контрольной группе в сроки от 1 года до 3 лет и у 3 из них выявлен рецидив болезни (4,7%), удовлетворительный результат отмечен у 5 (7,8%), а у остальных - хороший (87,5%).
Течение ближайшего послеоперационного периода и результаты в отдаленные сроки заставили нас пересмотреть подходы к оперативному лечению больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. С этой целью мы при больших и гигантских вентральных грыжах стали применять полипропиленовую сетку. После иссечения избытков кожи над грыжевым выпячиванием тщательно выделяли острым либо тупым путем грыжевой мешок до грыжевых ворот, затем грыжевой мешок вскрывали, рассекали сращения между мешком и содержимым и стремились часть большого сальника, который находился в мешке, по возможности резецировать, чтобы уменьшить повышение внутрибрюшного давления после пластики. Затем освобождали края апоневроза на протяжении 1,5-2 см, грыжевое содержимое вправляли в брюшную полость. Грыжевой мешок рассекали и укладывали на кишечник и сальник, прилегающие к ране. Брали пропиленовую сетку по размеру грыжевых ворот и подшивали к краям апоневроза. Размер сетки не должен быть меньше грыжевых ворот, чтобы сетка не была напряжена, а с другой стороны, чтобы она не очень превышала размер грыжевых ворот, чтобы она не сворачивалась. Поверх сетки ушивается кожа, но с обязательным дренированием подкожного пространства, чтобы не было скопления отделяемого. Для этого мы в первые годы нашей работы дренировали микроирригатором, который удаляли после прекращения выделений. Это было на 8-9 сутки, а иногда держали до месяца, а в пос-
ледние годы мы к концу операции в верхних углах раны через дополнительный разрез подводили по одному дренажу и через нижние углы раны тоже по одному дренажу. Через верхние дренажи один-два раза в сутки вводили 10-15 мл озонированного раствора с концентрацией озона 8-10 мкг/мл, а через нижние осуществляли активную аспирацию. Это предотвращало скопление экссудата, формирование сером. Верхние дренажи удаляли на 3-4 сутки, а через день-два - нижние.
Также с целью профилактики больным основной группы до операции за 30 мин вводили 1,0 цефа-золин внутривенно и к концу операции еще 1,0 цефазолина. В ближайшем послеоперационном периоде на протяжении 4-5 дней больные получали цефазолин внутримышечно 2 раза в сутки по 1,0.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, лишь у двух больных на 3-4 сутки отмечена задержка газов и стула, введен нозогас-тральный зонд, осуществляли орошение желудка озонированными растворами и аспирацию содержимого, вводили препараты, стимулирующие функцию кишечника и состояние быстро улучшалось, функция кишечника восстанавливалась. Еще у одного больного отмечена острая задержка мочи, выполнена катетеризация мочевого пузыря, катетер оставлен на сутки, а затем мочеиспускание восстановилось. Всего осложнения были у 3 (4,9%) больных. В этой группе раневых осложнений не наблюдали. Среднее пребывание в стационаре составило 8,1 ±0,91 койкодней. Отдаленные результаты изучены у 58 из 61 оперированных. Хорошие результаты отмечены у 54 (93,1%), и удовлетворительные - у 4 (6,9%), рецидива болезни не выявлено. Выводы:
1. При больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах предпочтение следует отдавать пластике с применением полипропиленовой сетки.
2. При использовании полипропиленовой сетки снижается частота осложнений, уменьшаются сроки стационарного лечения и улучшаются отдаленные результаты оперативного лечения.
Литература:
1. Каншин Н.Н. Использование аутодермальных импланта-тов в хирургии [Текст]/Н.Н. Каншин, А.В. Воленко, М.К. Магомедов //Хирургия. - 1999. - № 10. - С. 83-85.
2. Рудина Э.Г. Лечение послеоперационных грыж [Текст] / Э.Г. Рудина, А.В. Богданов, Б.В. Шевченко // Вестник хирургии. - 2000. - № 2. - С. 6-79.
3. Тоскин К.Д. Грыжи брюшной стенки [Текст] /К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский: 2 изд. -М.:Медицина, 1990. - 272 с.
4. Федоров В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гония //Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 11-14.
5. Янов В.Н. Анализ результатов сорокалетнего применения погружного трансплантата в хирургической практике
ИСХОДЫ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
[Текст] / В.Н. Яков, Э.В. Просяный, А.В. Четверикова // Клиническая хирургия. - 2003. - № 11. - С. 36-40. 6. Hurst R.E. Abdominal adhesions and laparoscopic hernia repair [Text] /R.E. Hurst //Surg. Endoscop. - 2105. - Vol. 9, # 1. - P. 91-92.
7. Surgeman H.J. Created risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh [Text] / H.J. Surgeman, J.M. Kellum, H.D. Reines //Amer. J. Surg. - 2006. - Vol. 171, № 1. - P. 80-84.
ИСХОДЫ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕждЕНИЯХ
Тулеубаев Б.Е.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Астана
Жамбаш-сандын муунунун ооруларын жана жараттарын артропластика кылуунун натыйжасы
Тулеубаев Б.Е.
Травматология жана ортопедия илимий-изилдвв институту, Астана шаары Корутунду: Бул статьяда Астана шаарынын травматология жана ортопедия илимий-изилдвв институтун-дагы 2004 жылдан - 2009 жылга чейин жасалган жамбаш-сандын муунун эндопротездввгв анализ жYргYЗYлгвн. Ар тYPДYY фирмалардын протездери колдонулган. Дарылоонун эффективдYYЛYГYнв баа берилген. МаанилYY свздвр: эндопротездвв, жамбаш-сандын мууну, коксартроз.
Outcomes of hip joint arthroplasty in hip joint disease and injury
Tuleubayev B. E. Traumatology and Orthopedics Research Institute, Astana Summary: An original article analyzes total hip joint arthroplasties performed from 2004 to 2009 at the Traumatology and Orthopedics Research Institute, Astana. Prostheses of various shapes were used. Efficiency of treatment was estimated.
Keywords: endoprosthesis replacement, hip joint, coxarthrosis.
Поражение суставов различной этиологии приобретает все большую значимость для здравоохранения, поскольку в обществе увеличивается доля пожилых людей, а также людей с избыточной массой тела [1]. Патология суставов среди взрослого населения является весьма распространенной и составляет в общей структуре заболеваний более 10-12% обследованного населения всех возрастных групп. При этом частота заболеваемости возрастает с увеличением возрастной группы достигая: среди лиц старше 50 лет - 50%, старше 60 лет - более 90% населения [2,3].
Наибольшую медицинскую и социальную значимость имеет артрит крупных суставов нижних конечностей, в связи с высокой распространенностью и значительными функциональными нарушениями у этих больных, что приводит к высокой инвалидизации 47,2% от общего числа инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата [4]. Никакая другая болезнь не затрудняет так ходьбу, подъем по лестнице и другие движения, выполняемые нижними конечностями как заболевания суставов. Среди суставов нижних конечностей лидирующее положение по поражению занимает тазобедренный. Пациенты с коксартрозом тратят больше времени и сил, на выполнение своих ежедневных обязанностей, сокращается время на отдых. Они становятся зависимыми от родственников и близких, тратят больше средств на медицинскую помощь и здоровье, чем люди из общей популяции [5].
Приведенные данные показывают актуальность и значимость лечения патологии тазобедренного сустава. Признанно, что единственным методом лечения патологии тазобедренного сустава позволяющий в короткие сроки восстановить функцию тазобедренного сустава и радикально изменить качество жизни является эндопротезирование. Изучение структуры заболеваемости тазобедренного сустава необходимо для определения количества больных, установления на основании этих цифр потребности в эндопротезировании. Полученные данные позволят качественно планировать медицинскую реабилитацию этой группы пациентов [6].
Материалы и методы
Проведен анализ тотальных эндопротезирова-ний тазобедренного сустава (ТЭТС) выполненных за период с 2004 по 2009 г с использованием разработанной нами в процессе работы статистической формы отчетности. Все операции выполнены в условиях отделения эндопротезирования, научно исследовательского института травматологии и ортопедии г. Астана. Исследование проведено у 1140 больных, которым имплантировано 1188 эндопротезов. Средний возраст больных 67,3 года (±21,9 лет). Женщин - 642, мужчин - 546 человека. В основном больные молодого и среднего возраста составившие - 92,5 %.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов показал распределение больных по нозологиям (приведено в таблице № 1).
