CC BY
28
Туа бггкен журек акаулардьщ бар наукастарда эндоваскулярлы тэсшмен емдеудщ нэтижелерi
Поцелуев Д.Д., Омаров А.А., Мусагалиев Д.Т., Степанова О.А., Ештай А.А. Макалада екпе артериясыньщ клапанды тарылуы, екiншiлiк журекшеаралык перде акауы жэне ашык артериальды езеп бар наукастарды эндоваскулярлы тэсiлмен емдеудщ нэтижелерi керсетiлген. Наукастардыц кебiсiнде эндоваскулярлы емдеуден кешн жаксы жэне канагаттанарлык клиникалык нэтижелер аныкталды. влiм-жiтiмдi аскынулар байкалган жок.
The results of endovascular treatment of patients with heart defects
Poceluyev D.D., Omarov A.A., Musagalieva D.T., Stepanova О.А., EshtaiA.A. The results of endovascular treatment of patients with pulmonary valve stenoses, atrial septal defects, patent ductus arteriosus were represented in this work. In mcases ater endovascular treatment good and satisfactory clinical results were obtained. There were no lethal complications.
УДК 616.441-065-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА Ж.Н. Кыжыров, Г.Ж. Капанова, А.Б. Исабеков, И.М. Абдуллаев, Тариков Ж.С., Мыктыбаев К.С.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
В последние годы отмечается значительный рост больных с патологией щитовидной железы (ЩЖ), в том числе страдающих с аутоиммунным тиреоидитом (АТ). Большинство авторов ставит основным показанием к оперативному лечению при АТ наличие больших размеров зоба со сдавлением окружающих тканей (1, 2, 3, 4). Однако, очень часто оперативные вмешатель-ства вызваны трудностями диагностики этого заболевания, выполнение операции технически могут быть трудны и нередко приводят к тяжелым осложнениям.
Хирургическое вмешательство при аутоиммунном тиреоидите сопряжено с определенными техническими трудностями, связанными с особенностями патологического процесса, а именно - с плотностью и хрупкостью ткани железы и ее сращением с соседними органами и тканями. Объем оперативного вмешательства при зобе Хашимото является дискутабельным. Многие авторы (5, 6) рекомендуют производить субтотальную резек -цию щитовидной железы, так как, по их мнению, оставление большого количества тиреоидной ткани вызывает рецидив заболевания из-за активаций аутоиммунного процесса. Но все же большинство авторов (7, 8), отмечая большой процент развития послеоперационного гипотиреоза, рекомендуют проводить экономные резекции щитовидной железы. Поэтому, подход к проблеме лечения АТ требует дальнейшего изучения с целью выработки конкретной тактики лечения данного заболевания.
Под нашим наблюдением с 1994 года по 2006 год находились на стационарном лечении 32 пациента в возрасте от 22 лет до 65 лет с острым и подострым АИТ. Из них с острым тиреоидитом оперирован 1 (3,1%) пациент, с подострым тиреоидитом - 2 (6,25%), с зобом Хашимото - 27 (84,4%), зобом Риделя - 2 (6,25%) пациентов. Все пациенты были женщины.
Подавляющее большинство пациентов (21 или 66%) были направлены в клинику с диагнозом «узловой эутиреоидный зоб» или «многоузловой зоб». Только 11 (34,4%) из 32 пациентов находились на лечении с диффузным увеличением ЩЖ. Следует заметить, что признаки гипотиреоза у этих пациентов были выражены нерезко и выявлялись только при соответствующем направленном расспросе. Симптомами «скрытого» гипотиреоза были нарушение памяти у 6 (18,7%) пациентов, снижение работоспособности у всех пациентов, умеренное увеличение массы тела у 4 (12,5%) пациентов, выпадение волос у всех пациентов, ухудшение аппетита у 21 (65,6%) пациента. В случаях выраженного гипотиреоза выявлены такие признаки, как бледность и сухость кожи, характерная пастозность лица и пальцев рук, брадикардия, глухость сердечных тонов, расстройства менструального цикла, анемия.
Диагностика основывалась на клинической картине и данных лабораторных, инструментальных (УЗИ, КТ и МРТ) исследований.
У большинства пациентов - у 23 (71,9%), длительно страдающих бронхол-гочной патологией, в течение многих лет имелись те или иные признаки патологии ЩЖ, в основном - у 11 (31,3%) - аутоиммунные тиреои-диты. Таким пациентам дополнительно проводились бронхоскопия, пульсоксиметрия, спирография.
Оперативное лечение при АИТ показано при выраженном явлении компрессии органов шеи, когда невозможно провести дифференциальный диагноз со злокачественной опухолью железы и длительно существовавшее умеренное увеличение ЩЖ начинает быстро прогрессировать в объеме. Степень увеличение ЩЖ может быть различной от едва заметной до резко выраженной. Операция показана также при тиреотоксикозе, который не поддается консервативной терапии.
Наиболее существенные осложнения, угрожающие жизни пациентов тиреотоксикозом и гипотиреозом при АИТ, обусловлены патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы: нарушениями ритма и проводимости сердца, кардиалгия, артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, недостаточность кровооб-
ращения, экссудат в перикарде и др. Они в значительной степени вызваны нарушениями тиреоидной функции -чрезмерным повышением или резким снижением выделения Т4, Т3 и изменениями активности вегетативной нервной системы. Как правило, на определенном этапе они приводят к нарушению сократительной функции миокарда, развитию «тиреотоксического» и «микседематозного» сердца.
Считается, что при гипотиреозе обязательно должна быть брадикардия, но это не всегда так. Нередко, особенно у пожилых, гипотиреоз протекает не с бра-дикардией, а с тахикардией или с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий, политопной экстрасистолией, синдромом слабости синусового узла.
Сдержанное отношение к хирургическому лечению АИТ связано с современными представлениями о патогенезе заболевания, а также с неудовлетворительными отдаленными результатами оперативного лечения.
Оперативные вмешательства по поводу АИТ всегда являлись технически трудными, сложными и они нередко приводят к тяжелым осложнениям. В настоящее время остаются дискутабельными вопросы показания к оперативному лечению при АИТ и выбор рационального объема оперативного вмешательства при этом заболевании.
При хирургическом лечении АИТ немаловажную роль в улучшении резуль-татов и эффективности оперативного вмешательства, повышения качества жиз-ни пациентов после операций играет способ выделения и объем резекции ЩЖ.
В доступной литературе целенаправленных способов резекции ЩЖ при АИТ мы не встретили.
Нами разработан способ выделения и резекции ЩЖ при АИТ, который позволяет оставлять, независимо от степени увеличения железы, адекватное количество ткани ЩЖ, обеспечивающий эутиреоидное состояние, это позволяет предупредить рецидив заболевания, а также возникновение кровотечения, травмы ВГН, гипотиреоза и гипопаратиреоза (Пред. патент № 18680 на изобретение РК «Способ резекции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите» от 15.08 2007, бюл. № 8).
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают на операционном столе в горизонтальном положении без валика, тем самым, создавая благоприятные условия для интубации трахеи при любых размерах зоба ЩЖ, особенно у тех пациентов, которые имеют признаки компрессии дыхательных путей. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки по Кохеру. Отслаивают продольно по средней линии шеи грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют претиреоидные мышцы на всем протяжении по средней линии шеи и отводят их в стороны, предварительно клиновидно рассекая их фасцию высоко до их места прикрепления к щитовидному хрящу, что обеспечивает широкий доступ к ЩЖ без ее травматизации. Далее тщательно мобилизуют верхние и нижние края раны до верхней и нижней границы зоба. Претиреоидные мышцы раздвигают по белой линии после рассечения третьей фасции шеи. На всем протяжении железы продольно рассекают ее собственную фасцию (наружный листок четвертой фасции). По мере мобилизации проводят визуальное и пальцевое исследование железы.
Начинают выделение железы вместе с капсулой. Перешеек железы пересе-кают между двумя мягкими прямыми зажимами. Далее продолжают выделение железы от трахеи, вместе с собственной капсулой ЩЖ до задней поверхности ЩЖ. После этого производят мобилизацию нижнего полюса железы, перевязы-вают нижнюю щитовидную артерию. Затем мобилизуют верхний полюс железы и перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Далее нижний и верхний полюсы доли ЩЖ захватывают зажимами "Алиса" и приподнимают вверх. В это время происходит натягивание капсулы ЩЖ и ее связок, благодаря чему становится доступным выделение и сохранение ВГН и ПЩЖ в трахеопищеводной борозде. При этом, по заднемедиальной поверхности долей, между капсулой и фасциальной оболочкой располагающиеся паращитовидные железы и находящиеся в наружно задней части ЩЖ возвратные гортанные нервы предотвращаются от возможности повреждения.
Дальше проводят осмотр, пальпацию, интраоперационную оценку состояния паренхимы ЩЖ для определения границы между плотной и мягкой консистенцией ткани железы. Доли железы по наружно боковой поверхности выделяют между наружной фасциальной оболочкой и собственной фиброзной капсулой ЩЖ, в круговую разрезают скальпелем и отделяют плотную часть ткани железы. Далее производят субтотальное субфас-циальное удаление ткани ЩЖ на уровне границы между плотной и мягкой консистенцией ткани железы над двумя или тремя зажимами Кохера, проведенными поперечно через всю толщину ЩЖ со стороны трахеи. Часть ткани, имеющую мягкую консистенцию, оставляют в объеме, определенным в размере концевой фаланги мизинца пациента.
Данным способом с 1995 года оперирован 31 (97%) пациент. Одной паци-ентке с острым гнойным ти-реоидитом (со сроком 21 день) произведено вскры-тие и дренирование гнойника. На 6 сутки пациентка выписана без осложнений.
При АИТ у 19 (59,4%) пациентов объем операции был таким же, как при многоузловом эутиреоидном зобе - гемиструмэктомия у 5 (16,1%), субтоталь-ная резекция с экстирпацией перешейка обеих долей ЩЖ у 14 (45,2%), из них 13 пациентов были с зобом Хашимото и 1 пациент с зобом Риделя. Это связано с тем, что зоб Хашимото клинически чаще маскировался под узловое образование ЩЖ, который и послужил показанием к хирургическому лечению.
Субтотальная резекция одной доли железы с экстирпацией перешейка была выполнена у 9 (29%) пациентов, из них у 7 пациентов с зобом Хашимото и у 2 пациентов с подострым тиреоидитом, установленным гистологическим исследованием (таблица 1).
Таблица 1 - Объем оперативных вмешательств при аутоиммунном тиреоидите.
Аутоиммунный тиреоидит Гнойный тиреоидит
Объем операции зоб Хашимото зоб Риделя подострый тиреоидит
Гемиструмэктомия 5 - - -
Субтотальная резекция одной доли 7 - 2 -
Субтотальная резекция обеих долей 13 1 - -
Тиреоидэктомия 2 1 - -
Вскрытие и дренирование - - - 1
Всего 27 2 2 1
У 3 (9,7%) пациентов были произведены тиреоидэктомия, из них у 2 с зобом Хашимото и у 1 с зобом Ри-деля. Тиреоидэктомия - наиболее патогенетически обоснованная операция, исключающая рецидив зоба. Кроме того, тиреоидэктомия в специализированных клиниках, как правило, не ведет к увеличению частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Учитывая результаты морфологических исследований и гормональный фон, всем пациентам после операции по поводу АИТ назначали заместительную гормональную терапию L-тироксином с индивидуальным подбором дозы, а пациентам после операции тиреоидэктомии - пожизненную заместительную терапию и рекомендовали диспансерное наблюдение у эндокринолога.
По степени увеличения размеров зоба с I-II степенью были 16 (50%) пациентов, с III степенью - 11 (34,4%) пациентов, с IV-V степенью - 5 (15,6%) пациентов.
Функция ЩЖ у большинства пациентов была снижена. Так, гипотиреоз был выявлен у 10, эутиреоз - у 17, гипертиреоз - у 5 пациентов.
Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) была проведена 6 пациентам, из них под контролем УЗИ (в других медицинских учреждениях) проведена 3 пациентам.
Совпадение гистологического заключения с диагнозом, установленного на основании результатов ПТАБ, отмечено у всех пациентов с хроническим АИТ. Среди них в 1 наблюдении выявлено тиреоидит Риделя.
У 2 пациентов был выявлен папиллярный и фолликулярный рак на фоне зоба Хашимото, который у одной из них оказался ложноположительным. Узловые формы тиреоидита определены у 6 пациентов.
КТ и МРТ проведены 11 пациентам, из них при II-III степени увеличения ЩЖ - 7 пациентам, с IV-V степенью - 4 пациентам.
У всех пациентов были нарушения функции дыхания.
По данным большинства исследователей, основным показанием к оперативному лечению АИТ является наличие зоба больших размеров - III и IV-V степень увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих тканей.
Мы оперировали пациентов с I-II степенью увеличения ЩЖ с АИТ, с клиникой хронической гипоксии со снижением памяти, одышкой из-за сдавления трахеи, слабостью, быстрой утомляемостью, чувством страха (смерти), сердцебиением, дисфагией при сдавлении пищевода, дизартрией, гипоакузией (снижением слуха), эндокринной офтальмопатией.
Все операции выполнялись под общим или местным обезболиванием. Осложнений во время и после операции не наблюдали.
Отдаленные результаты (наблюдение до 6 лет) подтвердили обоснованность активной тактики лечения у 16 пациентов, которым выполнена резекция доли по разработанному способу. У 2 пациентов диагностирован гипотиреоз легкой формы, компенсируемый приемом эутиреокса по 50 мг в сутки. Рецидива заболевания не выявлено.
Таким образом, показанием к оперативному лечению АИТ является наличие симптомов механического сдавления органов шеи, независимо от степени увеличения ЩЖ и невозможности исключить злокачественную опухоль ЩЖ. Объем оставляемой железистой ткани должен быть соответствующим размеру концевой фаланги мизинца пациента, который дает лучшие результаты в отдаленном периоде. Выделение и резекция ЩЖ при АИТ по разработанному способу позволили значительно снизить количество ранних и поздних осложнений, независимо от степени увеличения железы, и дает возможность улучшить результаты хирургического лечения при воспалительных заболеваниях щитовидной железы. Литература
1. Филатов А.А., Ветшев П.С., Филимонов Г.П., Ахмедова Ф.Б. О сложности дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита // Радиол. - практ.- 2002, № 4.- С. 40-42.
2. Касаткина Э.П. Аутоиммунный тиреоидит: диагностика и лечение // Проб. эндокринол. - 2002. - Т. 48. - № 3. - С. 3-6.
3. Петунина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проб. эндокринол. - 2002. - Т. 48. - № 6. - С. 16-21.
4. Кабельницкая Л.А., Петрова Е.П., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Мельниченко Г.А. Подострый тиреоидит // Проб. эндокр.-2006. - Т.52.- № 2.-С.35-42.
5. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу // Проб. эндокр. - 2001. - Т. 47. - № 4. - С. 7-14.
6. Heufelder Armin E., Hofbauer Lorenz C. Die Thyreoiditiden. Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie // Dtsch. Arztebl.-1998.-95,№ 9.-С.395-403.
7. Sayed Salah El, Kollur Sharanamma M., El Hag Imad Abdien. Follicular thyroid lesions coexisting with Hashimoto's thyroiditis: Incidence and possible sources of diagnostic errors // Diagn. Cytopathol.- 2003.- 28, № 1.- С. 35-38.
8. Garbe Paul, Eheman Christie R., Tuttle R. Michael. Autoimmune thyroid disease associated with environmental thyroidal irradiation // Thyroid [КЭ] .- 2003.- 13, № 5.- С. 453-464.
^алканша бездщ аутоиммундык кабыну ауруларын хирургиялык емдеу Пыжыров Ж.Н., Папанова Г.Ж., Исабеков А.Б., Абдуллаев И.М., Тариков Ж.С., Мыктыбаев К.С. Палканша бездiн катерлi iсiгiнiн бар жогын шыгара алмау мен есу дэрежесше карамай, мойындагы агзалар мен пндердщ кысылу белгiлерiнiн болуы аутоиммундык кабыну ауруларын хирургиялык емдеуге керсетшш болады. Аутоиммундык кабыну аурулары кезiнде операция аумагын белгiлеу операция жасау керсетшшше байланысты жэне катац тYрде жеке шешшедг Палканша без белiгiнiц тшш калдыру келемi наукастыц шынашагыныц сощы саусак мелшерiне сэйкес болу керек. Аутоиммундык кабыну аурулары кезiнде калканша бездi есу дэрежесiне карамай эзiрленген тэсiлмен белiп алу мен кесу алгашкы жэне кейiнгi аскынуларды кеп мелшерде азайтады жэне калканша бездщ кабыну ауруларын хирургиялык емдеудеп нэтижелерш жаксартуга мумшндш бередi.
Surgical treatment autoimmune thyreoiditis
Zh.N. Kyzhyrov, G.Zh. Kapanova, A.B. Isabekov, I.M. Abdullaev, Tarikov Zh.S., MyktybayevK.S. The indication to operative treatment autoimmune thyreoiditis is presence of symptoms of mechanical pressure of bodies of a neck irrespective of a degree increase and impossibility to exclude a malignant tumour of a thyroid gland. The choice of volume of operation at autoimmune thyreoiditis depends on indications for operative intervention and the volume of a left ferruterous fabric should be corresponding to the size of a trailer phalanx of a little finger of the patient. Allocation and a resection of a thyroid gland at autoimmune thyreoiditis on the developed way allows to lower considerably number of early and late complications irrespective of a degree of increase gland and enables to improve results of surgical treatment at inflammatory diseases of a thyroid gland.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ ПАЦИЕНТОК ПРОГРАММЫ ЭКО С УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Жуматова М.Г.
Казахский Национальный Медицинский Университетим. С.Д. Асфендиярова
В последние годы на фоне неуклонного роста заболеваний щитовидной железы в мире отмечается и увеличение распространенности тиреоидных узловых образований (1,2,3,4.5). Частота распространения тиреоид-ных узлов у женщин, проживающих в регионах неохваченных йодной профилактикой, составляет 5%. У мужчин частота распрастраненности в 2-5 реже (2,3,4,5). Наличие узловых образований может существенно нарушать функции щитовидной железы, особенно при беременности.
По данным Genazzani А^. и соавт. (6), по меньшей мере 15% всех подтвержденных беременностей завершается самопроизвольным абортом, который является одним из наиболее частых осложнений беременности. Особую группу риска представляют собой пациентки с узловыми образованиями щитовидной железы, у которых беременность наступила после программы ЭКО.
Для поддержания беременности пациенткам назначается препараты прогестерона. В частности, роль дюфастона (препарат дегидростерона) в поддержании успешной беременности обсуждается многими авторами. Как показали клинические исследования дюфастон снижал частоту самопроизвольных абортов у женщин с угрозой выкидыша или привычным выкидышем в анамнезе. В группе женщин, принимавших дюфастон, частота абортов достоверно снизилась по сравнению с контрольной группой на 27% (6).
Целью исследования была оценка эффективности применения препарата дюфастон в профилактике спонтанного прерывания беременности у пациенток программы ЭКО после хирургического лечения узловых образований щитовидной железы.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 21 беременных женщин (1 группа), после прохождения программы ЭКО, и прооперированные по поводу узлового зоба. В группу сравнения вошли 25 женщин (2 группа) с физиологически протекающей беременностью (группа 1в по ВОЗ). Пациентки были в возрасте от 25 до 38 лет. Обе группы были сопоставимы по возрасту, по сроку беременности, сопутствующей патологии, социальному статусу. У 9 пациенток отмечались в анамнезе 2-3 попытки ЭКО. Опенка состояния фетоплацентарного комплекса основывалась на данных ультразвукового исследования.
