CC BY
29
УДК 615.844.03:616.12
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К УДАЛЕНИЮ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
© 2006 г. Г.В. Чудинов
The efficiency, long-term and nearest postoperative investigations of chronically implanted endocardial pacemaker leads extraction with using of various surgical techniques was evaluated. The tactic and methodology surgical aspects of chronically implanted endocardial pacemaker leads extraction were analyzed too.
В структуре смертности России и большинства развитых стран мира на сегодняшний день доминирует сердечно-сосудистая патология (ССП). По различным оценкам, от 52 до 54 % причин всех смертей приходится на эту группу заболеваний. В свою очередь нарушения ритма сердца (НРС) среди больных с ССП встречаются настолько часто, что их популяци-онная частота не поддается точной оценке. Лечение больных с брадиаритмиями (БА) с момента внедрения в клиническую практику претерпело впечатляющие изменения, отразившиеся на клинических результатах. Указанная проблема считается решенной, однако, как и любой другой хирургический метод, имплантация постоянных устройств для электротерапии аритмий сопровождается определенным процентом осложнений.
Значимость проблемы удаления эндокардиальных электродов (ЭЭ) имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиовертеров-дефибрилля-торов (КД) возрастает пропорционально росту количества имплантаций ЭКС и КД. В начале XXI в. в мире выполняется около 800 тыс. имплантаций указанных устройств ежегодно [1]. Только в России в течение 2005 г. было имплантировано более 15,5 тыс. ЭКС и КД [2]. С учетом постоянно возрастающей доли двухкамерных ЭКС, бивентрикулярных ресинхронизирующих устройств и КД пятого поколения становится понятно, что количество ежегодно имплантируемых ЭЭ существенно превышает приведенные цифры.
В то же время только инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода сопровождаются от 0,02 до 12 % имплантаций [3-5]. Кроме того, если на этапе внедрения электрокардиостимуляции в клиническую практику основополагающим считался тезис полной биологической совместимости ЭКС и ЭЭ с тканями пациента, то сегодня с развитием биомедицинских технологий и накоплением огромного клинического опыта стало понятно, что биофизическое взаимодействие ЭЭ с организмом пациента неизбежно повышает риск осложнений и, следовательно, все лишние ЭЭ должны быть удалены [6-8].
С первых попыток удаления нефункционирующих и инфицированных ЭЭ посредством прямой тракции [9-12] по настоящее время способы экстракции ЭЭ претерпели значительное эволюционное развитие. В клиническую практику были внедрены методики интервенционной механической дезоблитерации ЭЭ и контртракции. В 1994 г. С.Ь. ВуМ впервые удалил ЭЭ с использованием активного наконечника телескопической системы, разрушавшего фиброзную периэлек-тродную ткань лазерным воздействием. Эффектив-
ность клинического применения механических телескопических систем составляет 88-89 % , в то время как активные системы позволяют добиваться успеха в 96 % случаев [1].
К сожалению, клиническое применение эндова-скулярных методик сопровождается развитием в 34 % жизнеугрожающих осложнений [13-15], требующих неотложного хирургического вмешательства. Наиболее сложные клинические ситуации при наличии множественных ЭЭ в правых камерах сердца, а также сочетанная кардиальная патология, сама по себе требующая реконструктивной операции, являются основанием для хирургического вмешательства с использованием системы искусственного кровообращения (ИК).
Материал и методы
В период с 1998 по июнь 2006 г. в Ростовском областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в общей сложности прооперировано 25 пациентов (16 мужчин, 9 женщин), нуждавшихся в удалении ЭЭ, в условиях искусственного кровообращения (ИК). Кроме того, в 17 наблюдениях (12 мужчин, 5 женщин) ЭЭ удалялись в условиях кардиохирурги-ческой операционной с использованием миниинва-зивной методики без применения ИК (на работающем сердце). Средний возраст составил 49,5 ± 11,2 года (от 21 до 66 лет). Дооперационное инструментальное обследование включало в себя стандартную электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское ЭКГ-мониториро-вание, трансторакальную и чреспищеводную эхокар-диографию (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКс, сцинтиграфию миокарда, рентгенконтрастную ангиокардиографию, чреспищеводное и, по показаниям, эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). На интраоперационном этапе производили забор био-псийного материала с периэлектродных разрастаний фиброзной ткани для выполнения цитологического и микробиологического исследования.
Среди показаний к вмешательству преобладали гнойно-септические осложнения имплантации ЭКС -септицемия и инфекционный эндокардит - п = 27(65 %), тромбоэмболический синдром - п = 5 (12 %), наличие периэлектродных тромбов и/или вегетаций размером более 15 мм - п = 8 (18 %). В одном наблюдении (2,5 %) показанием явилась аритмия (стойкая бигеми-ния), провоцируемая обломком правожелудочкового ЭЭ и еще в одном (2,5 %) - хроническая перфорация (пролежень) верхушки правого желудочка.
В 9 случаях (21,5 %) помимо удаления ЭЭ выполнялось сочетанное кардиохирургическое пособие:
аортокоронарное шунтирование (4), протезирование трикуспидального клапана (2), протезирование митрального клапана (2), биклапанное митрально-трикуспидальное протезирование (1).
Все вмешательства выполняли в условиях ИК и умеренной гипотермии. Миокард защищали фармако-холодовой кардиоплегией раствором «Кустадиол» в объеме 1-3 л. У больных со значимым поражением коронарного русла антеградный путь введения карди-оплегического раствора дополняли ретроградным.
Миниинвазивное кардиохирургическое вмешательство выполняли из ограниченного парастерналь-ного торакотомического доступа в Ш-1У межреберье справа. Отсепаровывали париетальную плевру, вскрывали перикард, затем в условиях сокращающегося сердца накладывали кисетный шов на ушко или латеральную стенку правого предсердия (ММ), затягивали шов и рассекали миокард предсердия в проекции фиксации стимулирующей головки ЭЭ. После этого отсекали коннекторную часть ЭЭ в пределах подключичного доступа и продергивали изодиаметрический отрезок ЭЭ в антеградном направлении. Кисетный шов затягивали. При необходимости (электрокардио-стимуляционной зависимости) фиксировали к стенке ПП эпикардиальный электрод для ЭКС.
В случаях правожелудочкового расположения ЭЭ через кисетный шов на стенке ПП катетером с отклоняемым кончиком вылавливали и подтягивали в рану внутрипредсердную порцию ЭЭ и пересекали извлеченную петлю. Проксимальную часть ЭЭ извлекали с использованием методики внутрипросветной фиксации ЭЭ и контртракции телескопической системой для механической дезоблитерации ЭЭ. Дистальный отрезок ЭЭ удаляли ретроградной тракцией через подключичный доступ.
Средний срок наблюдения за больными составил 42 ± 13,05 мес. (от 4 мес. до 6,5 года).
Результаты и обсуждение
Среднее время ИК и пережатия аорты составило 78 ± 18 мин и 39 ± 10 мин соответственно в группе больных с изолированным удалением ЭЭ. При выполнении сопутствующей клапанной или коронарной реконструкции время ИК составило 155 ± 24 мин, а время пережатия аорты - 112 ± 20 мин. Одному пациенту после операции удаления двух правожелудочко-вых ЭЭ в сочетании с аортокоронарным шунтированием трех коронарных артерий потребовалось выполнение рестернотомии по поводу кровотечения из проксимального аортокоронарного анастомоза. У одного пациента в послеоперационном периоде развилась левосторонняя сегментарная инфарктная пневмония тромбоэмболического генеза. Летальности на госпитальном этапе и в отдаленном периоде (максимальный срок наблюдения 64 мес.) не отмечено.
При выполнении миниинвазивных кардиохирур-гических пособий использовали флюороскопический контроль при захвате ЭЭ в полости ПП.
Среднее время флюороскопии составило 6,2± 3,0 мин. Сопутствующая кровопотеря не превышала 200,0.
Решение о способе выполнения хирургического вмешательства принимали на основании предоперационного обследования. При эхокардиоскопической ви-
зуализации периэлектродных тромбов (вегетаций) размером более 15 мм в диаметре предпочтение отдавалось выполнению вмешательства в условиях ИК. Данный выбор обоснован риском развития тромбоэмболи-ческих осложнений, которых можно избежать в случае визуального контроля за удаляемыми объектами.
При выполнении хирургического пособия у 42 пациентов удален 61 ЭЭ.
Во всех случаях ЭЭ удалены полностью, деструкции изоляционной оплетки или электропроводящей спирали не наблюдалось. Средний срок с момента имплантации составил 9,0 i 4,3 года (от 2 мес. до 19 лет). Среди удаленных электродов оказалось 20 предсерд-ных и 41 желудочковый ЭЭ, количество монополярных ЭЭ составило 34, а биполярных - 27. Удалено 7 ЭЭ с активным механизмом фиксации. Остальные ЭЭ имели пассивную фиксацию. Помимо эндокардиаль-ных, удалено 3 миокардиальных электрода.
В предсердной позиции 7 (35 %) ЭЭ имели фиброзные сращения с гребенчатыми мышцами и пограничным гребнем вне области фиксации стимулирующей головки ЭЭ. Желудочковые ЭЭ в S случаях (20,25 %) имели фиброзные сращения с элементами трехстворчатого клапана - 5 ЭЭ были фиксированы в области заднесептальной комиссуры и 3 - в зоне передне- задней комиссуры. 21 (50 %) желудочковый ЭЭ имел сращения с папиллярными мышцами правого желудочка протяженностью от 0,S до 4,5 см. Иссечение периэлектродных сращений производили с соблюдением основополагающих принципов хирургического лечения инфекционного эндокардита [10,16,17]. Периэлектродная ткань имела различные макроскопические характеристики - от тонкой блестящей полупрозрачной капсулы до выраженных, достигающих 1,5 см в диаметре белесоватых разрастаний соединительной ткани.
Такая разница связана с различной степенью зрелости фиброзной ткани, коррелирующей со сроком имплантации ЭЭ, а также с проявлениями инфекционного эндокардита, стадией заболевания и степенью иммунопатологических сдвигов в организме пациента [3,10,13].
Во всех случаях (25 наблюдений), когда удаление инфецированных ЭЭ производилось у стимуляцион-нозависимых пациентов, имплантировали эпикарди-альные электроды Cap Sure Epi компании «Medtronic Inc.». В послеоперационном периоде проводили им-мунокоррегирующую и антибактериальную терапию продолжительностью не менее 6 недель в соответствии с принципами медикаментозного лечения инфекционного эндокардита [1S-20]. Подбор антибактериальных средств основывался на данных бактериологического исследования.
При прямой микроскопии мазков-отпечатков с ин-траоперационных образцов периэлектродной биологической ткани в четырех случаях наблюдали единичные грамположительные кокки во всех полях зрения, в восьми мазках-отпечатках микроорганизмы не визуализировались. При проведении микробиологического исследования в пяти случаях роста колоний микроорганизмов не получено. Отмечен рост посевов ткани в 11 интраоперационных образцах, полученных от 7 больных.
Согласно результатам бактериологического исследования, Streptococcus viridans как возбудитель инфекционных осложнений был идентифицирован в 46 % наблюдений, Streptococcus epidermidis - в 27 %, Candida albicans - в 9 %, Staphylococcus aureus - в 9 % и Streptococcus mitis - в 9 %. Явное преобладание в бактериальном спектре Streptococcus viridans, а также чувствительность высянных штаммов микроорганизмов к устойчивым сочетаниям антибактериальных препаратов наталкивают на мысль о нозокомиальной инфекции. Однако из пяти пациентов, имевших в качестве возбудителя инфекционного эндокардита Streptococcus viridans, только двое перенесли имплантацию ЭКС системы в одной клинике.
В представленной группе больных отдаленные результаты лечения ( в срок до 78 мес.) удалось проследить в 25 (93 %) наблюдениях. Кумулятивная выживаемость к 3 годам после перенесенного вмешательства составила 94 % (проанализирована на основании 15 наблюдений), а 5-летняя выживаемость составила 80 % (10 наблюдений). Один пациент умер от явлений прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне протезного эндокардита спустя 19 мес. с момента операции. Еще в одном наблюдении летальный исход наступил спустя 49 мес. с момента операции в результате прогрессирования септического процесса в сочетании с сердечной и полиорганной недостаточностью на фоне хронической антибиотикотерапии.
Контроль за систолической функцией ПЖ осуществлялся на основании динамических данных ЭхоКГ, которую проводили спустя 3,6,9,12 мес. с момента операции, а затем - 2 раза в год.
Результаты ЭхоКГ мониторинга свидетельствуют о достоверно значимом уменьшении (нормализации) таких важнейших морфо-функциональных показателей ПЖ, как конечно-диастолический размер, толщина миокарда ПЖ и индекс потока регургитации на ТК спустя 12-24 мес. с момента удаления ЭЭ. Причем чем большее количество правожелудочковых ЭЭ удаляется у пациента, тем в большей степени выражены процессы ремоделирования полости правого желудочка, что подтверждает оптимизация вышеуказанных показателей. Гемодинамические механизмы, приводящие к нормализации геометрии полости ПЖ и улучшению его систолической функции, а также уменьшению регургитации на ТК, связаны прежде всего с экстракцией ЭЭ из просвета ПЖ. Понятно, что наличие в просвете ПЖ инородного тела, обладающего определенной массой и упругостью, вызывающего выраженный фиброзно-рубцовый процесс не только в области контакта стимулирующей головки с эндокардом, но и на всем протяжении контакта тела ЭЭ с эндокардом ПЖ, а также клапанными и подклапанными структурами ТК, приводит к ограничению комплайн-са и ухудшению контрактильной функции ПЖ в сочетании с нарушением запирательной функции ТК. Наличие же в полости ПЖ двух и более ЭЭ вызвает, с одной стороны, их механическое взаимодействие, приводящее к отклонению внутрижелудочковых отрезков ЭЭ в различных плоскостях, а с другой - гораздо более выраженное разрастание периэлектрод-ной фиброзной ткани, часто связывающей множественные ЭЭ в единый конгломерат. Динамика ЭхоКГ
показателей функции ПЖ до операции и в отдаленном послеоперационном периоде отражены в таблице.
Сравнительная характеристика показателей функции ПЖ в дооперационном и отдаленном послеоперационном периоде (24 мес)
Количество удаленных ЭЭ Показатель функции ПЖ
КДР ПЖ, мм ТМ ПЖ, мм Tei индекс ПЖ ИПП регургитации на ТК
до после до после до после до после
1 ЭЭ (n = 15) 30 27 6,3 5,8 0,22± 0,03 0,22± 0,03 33 % 29 %
2 ЭЭ (n = 22) 34 29 6,4 5,9 0,21± 0,03 0,22± 0,02 45 % 32 %
3 ЭЭ (n = 3) 35 27 6,3 6,0 0,20± 0,02 0,23± 0,02 51 % 33 %
4 ЭЭ (n = 2) 37 27 6,3 5,8 0,19± 0,02 0,23± 0,03 49 % 32 %
Р<0,05 Р<0,1 Недостоверно Р<0,05
КДР ПЖ - конечно-диастолический размер ПЖ; ТМ ПЖ -толщина миокарда ПЖ; Те1 индекс ПЖ - интегративный показатель соотношения суммы времени изоволюмического сокращения и изоволюмического расслабления ПЖ к времени изгнания ПЖ; ИПП регургитации на ТК - индекс плотности потока регургитации на ТК.
В отдаленном послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдалось снижение ФК ХС и возрастание толерантности к физической нагрузке (рис. 1). Существенное улучшение ситуации, проявившееся переходом большинства прооперированных пациентов из 3-4 ФК в 1-2 ФК, связываем не только с удалением ЭЭ и процессами ремоделирования ПЖ, но также проведением этиопатогенетическо-го лечения гнойно-септических осложнений постоянной ЭКС.
□ до операции
□ 24 мес. п\о
J гп_.
I ФК II ФК III ФК IV ФК
Рис. 1. Динамика изменений ФК ХСН в дооперационном и отдаленном послеоперационном периоде у больных исследуемой группы
Изучены показатели выживаемости среди пациентов, перенесших удаление ЭЭ. Отдаленные результаты оперативных вмешательств в сроки до 5 лет (60 мес.) удалось проследить в группе из 40 пациентов. Показатель общей выживаемости в исследуемой группе к первому году наблюдения составил 97, к третьему - 92, и к пятому - 87 %. Полученные данные сопоставлены с показателями выживаемости в контрольной группе, в которую были включены 100 пациентов с неосложненной постоянной электрокардиостимуляцией на основании случайной выборки. Достоверных различий общей выживаемости не отмечено. Причины смерти в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах не были связаны с нарушениями ритма сердца или осложнениями постоянной ЭКС. Сравнительный анализ кумулятивной выживаемости в сроки до 60 мес. отражена на рис. 2.
Рис. 2. Диаграмма общей выживаемости в исследуемой и контрольной группе в сроки до 60 мес
Таким образом, из вышеизложенного следует, что хирургический метод деимплантации постоянных эндокардиальных электродов позволяет добиться удовлетворительных ближайших и отдаленных послеоперационных результатов. Кумулятивная выживаемость среди больных, перенесших хирургическую экстракцию эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции не имеет значимых отличий от данных выживаемости в контрольной группе больных.
Удаление эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции - непростая клиническая задача, которая должна решаться с использованием как интервенционных, так и хирургических возможностей клиники. Хирургический алгоритм предусматривает переход от более простых и безопасных к более сложным методам удаления эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции.
Хирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения является наиболее надежным и безопасным способом удаления эндокардиаль-ных электродов, поскольку позволяет производить процедуру их экстракции под визуальным контролем и избежать риска жизнеугрожающих осложнений, сопровождающих эндоваскулярное вмешательство.
Литература
1. Path to growth. Cardiac Lead Removal System. Spectranet-ics annual report 2004. Colorado Springs, 2005.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Состояние сердечнососудистой хирургии в РФ в 2004 г. М., 2005.
3. Каширин С.В. и др. // Вестн. аритмологии. 2004. № 35. Приложение В. С. 279-292.
4. Ревишвили А.Ш. // Europace-2005. Abstr. 667. Prague, 2005.
5. Byrd C.L., Schwartz S.J., Hedin N. // Cardiol. Clin. 1992. Vol. 10. P. 735-748.
6. Byrd C.L. Management of implant complications. In Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation / Eds. K.A. Ellenbogen et al. Philadelphia, 2000.
7. Levine P.A. // Pacing Clin.Electrophysiol. 2000. Vol. 23. P. 421-422.
8. Madigan N.P.,CurtisbJJ. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1984. Vol. 3. P. 724.
9. Bernstein A.D., Parsonnet V. // Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 69. P. 331.
10. Bishara I. et al. // 5th International Symposium on concepts in endocarditis and cardiovascular infections. 1998. Abstr. P-05. P. 49.
11. Garsia-Jimenes A. et al. // PACE. 1992. Vol. 15. P. 5-8.
12. Sonnhag C, Walfridsson H. // PACE. 1989. Vol. 12. P. 1204.
13. Bohm A. et al. // Clin. Electrophysiol. 2001. Vol. 24. P. 1721-1724.
14. Byrd C.L. // Cardiac Pacing: New advances / Ed. M. Rosenqvist Philadelphia. 1997. P. 293-317.
15. Lee M.E. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. Vol. 74. P. 433-435.
16. Бураковский В.И., Цукерман Г.И., Мокачев И.Н. // Вестн. РАМН. 1992. № 3. С. 13-16.
17. Резник И.И. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. № 3. С. 122.
18. Белобородова Н.В., Хабиб О.Н. // Бактериальные инфекции в стационаре: поиск новых решений / Под ред. Н.В.Белобородовой. М., 2005. С. 125-138.
19. Дюжиков А.А. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. № 6. С. 28-31.
20. BrokI. // Infect.Immun. 1995. Vol. 50. P. 929-931.
Областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, г. Ростов-на-Дону_23 июня 2006 г.
