CC BY
70
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006
УДК 616.12-089.843-77:615.841-089
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Л. А Бокерия, А Ш. Ревишвили, А А Дюжиков, Г. В. Чудинов*, С. Ю. Сергуладзе
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
*Областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (рук. - профессор А. А. Дюжиков), Ростов-на-Дону
В работе освещены непосредственные и отдаленные результаты хирургического вмешательства, направленного на удаление эндокардиальных электродов (ЭЭ). Представлены результаты бактериологического исследования инфицированных ЭЭ и результаты подбора антибактериальных препаратов.
Ключевые слова: эндокардиальный электрод, инфекционный эндокардит, Streptococcus viridans. We have highlighted the short- and long-term results of surgical extraction of endocardial leads for permanent cardiac pacing. We have analyzed the results of bacteriological tests of infected leads and developed antibacterial strategy for such complications.
Key words: endocardial lead, infective endocarditis, Streptococcus viridans.
Значимость проблемы удаления эндокардиальных электродов (ЭЭ) имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиоверте-ров-дефибрилляторов (КД) неуклонно возрастает. В начале XXI столетия в мире выполняется около 800 тыс. имплантаций указанных устройств ежегодно [23]. Только в России в течение 2004 г. было имплантировано более 15,4 тыс. ЭКС и КД [2]. С учетом постоянно возрастающей доли двухкамерных ЭКС, бивентрикулярных ресинхронизирующих устройств и КД пятого поколения становится понятно, что количество ежегодно имплантируемых ЭЭ существенно превышает приведенные цифры.
В то же время только инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода сопровождаются от 0,02 до 12% имплантаций [6, 7, 15]. Кроме того, если на этапе внедрения электрокардиостимуляции в клиническую практику основополагающим считался тезис полной биологической совместимости ЭКС и ЭЭ с тканями пациента, то сегодня, с развитием биомедицинских технологий и накоплением огромного клинического опыта, стало понятно, что биофизическое взаимодействие ЭЭ с организмом пациента неизбежно повышает риск осложнений и, следовательно, все лишние ЭЭ должны быть удалены [14, 20, 22].
Показания к удалению ЭЭ сформулированы и предложены к клиническому использованию решением конференции NASPE в 2000 г. [21]1.
1 См. с. 62 данного номера журнала.
С первых попыток удаления нефункционирующих и инфицированных ЭЭ посредством прямой тракции [10, 11, 17, 24] по настоящее время способы экстракции ЭЭ претерпели значительное эволюционное развитие. В клиническую практику были внедрены методики интервенционной механической дезоблитерации ЭЭ и контртракции. В 1994 г. С. L. Byrd впервые удалил ЭЭ с использованием активного наконечника телескопической системы, разрушавшего фиброзную периэлектродную ткань лазерным воздействием. Эффективность клинического применения механических телескопических систем составляет 88—89%, в то время как активные системы позволяют добиваться успеха в 96% случаев [23].
К сожалению, клиническое применение эндо-васкулярных методик сопровождается развитием в 3—4% случаев жизнеугрожающих осложнений [12, 16, 19], требующих неотложного хирургического вмешательства. Кроме того, наиболее сложные клинические ситуации при наличии множественных ЭЭ в правых камерах сердца, а также сочетанная кардиальная патология, сама по себе требующая реконструктивной операции, являются основанием для того, чтобы предпочесть хирургическое вмешательство с использованием ИК.
Материал и методы
В период с 1998 по 2005 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и ростовском Областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в
общей сложности прооперировано 27 пациентов (16 мужчин, 11 женщин), нуждавшихся в удалении ЭЭ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Средний возраст составил 49,3+11,0 года (от 24 до 66 лет). Дооперационное инструментальное обследование включало в себя стандартную электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское ЭКГ-мони-торирование, трансторакальную и чреспищевод-ную эхокардиоскопию (ЭхоКС), стресс-ЭхоКС, сцинтиграфию миокарда, рентгеноконтрастную ангиокардиографию, чреспищеводное и (по показаниям) эндокардиальное электрофизиологичес-кое исследование (ЭФИ). На интраоперационном этапе производили забор биопсийного материала с периэлектродных разрастаний фиброзной ткани для выполнения цитологического и микробиологического исследования.
Среди показаний к вмешательству преобладали гнойно-септические осложнения имплантации ЭКС — септицемия и инфекционный эндокардит — у 18 (66%) пациентов, тромбоэмболический синдром — у 4 (15%) пациентов, наличие периэлектродных тромбов и/или вегетаций размером более 15 мм — у 3 (11%) пациентов. В одном (4%) наблюдении показанием явилась аритмия (стойкая биге-миния), провоцируемая обломком правожелудочкового ЭЭ (рис. 1) и еще в одном (4%) — хроническая перфорация (пролежень) верхушки правого желудочка (рис. 2).
В 9 (33%) случаях помимо удаления ЭЭ выполнялось сочетанное кардиохирургическое пособие: аортокоронарное шунтирование (4), протезирование трикуспидального клапана (2), протезирование митрального клапана (2), биклапанное мит-рально-трикуспидальное протезирование (1).
Все вмешательства выполняли в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии. Миокард защищали фармакохолодовой кар-диоплегией с помощью раствора кустодиол в объеме 1—3 л. У больных со значимым поражением коронарного русла антеградный путь введения кардио-плегического раствора дополняли ретроградным.
Средний срок наблюдения за больными составил 42+13,05 мес (от 4 мес до 6,5 года).
Результаты и обсуждение
Среднее время ИК и пережатия аорты составило 78+18 мин и 39+10 мин соответственно в группе больных с изолированным удалением ЭЭ. При выполнении сопутствующей клапанной или коронарной реконструкции среднее время ИК составило 155+24 мин, а время пережатия аорты — 112+20 мин. Одному пациенту после операции удаления двух правожелудочковых ЭЭ в сочетании с аортокоронарным шунтированием трех коронарных артерий потребовалось выполнение рестернотомии по
поводу кровотечения из проксимального аортокоронарного анастомоза. У одного пациента в послеоперационном периоде развилась левосторонняя сегментарная инфарктная пневмония тромбоэмболического генеза. Летальности на госпитальном этапе и в отдаленном периоде (максимальный срок наблюдения 60 мес) не отмечено.
При выполнении хирургического пособия у 27 пациентов удалены 39 ЭЭ.
Средний срок с момента имплантации составил 8,9±4,2 года (от 2 мес до 17 лет). Среди удаленных электродов оказалось 8 предсердных и 31 желудочковый ЭЭ, количество монополярных ЭЭ составило 24, а биполярных — 15. Удалены 5 ЭЭ с активным механизмом фиксации. 34 ЭЭ имели пассивную фиксацию. Помимо эндокардиальных, удалены 3 миокардиальных электрода.
В предсердной позиции 3 (37%) ЭЭ имели фиброзные сращения с гребенчатыми мышцами и пограничным гребнем вне области фиксации стимулирующей головки ЭЭ. Желудочковые ЭЭ в 5 (16%) случаях имели фиброзные сращения с элементами трехстворчатого клапана — 4 ЭЭ были фиксированы в области заднесептальной комиссуры и 1 — в зоне переднезадней комиссуры. 16 (52%) желудочковых ЭЭ имели сращения с папиллярными мышцами правого желудочка протяженностью от 0,8 до 4,5 см. Иссечение периэлектродных сращений производили с соблюдением основополагающих принципов хирургического лечения инфекционного эндокардита [4, 8, 11]. Периэлектродная ткань имела различные макроскопические характеристики — от тонкой блестящей полупрозрачной капсулы до выраженных, достигающих 1,5 см в диаметре белесоватых разрастаний соединительной ткани (рис. 3).
Такая разница связана с различной степенью зрелости фиброзной ткани, коррелирующей со сроком имплантации ЭЭ, а также с проявлениями инфекционного эндокардита, стадией заболевания и степенью иммунопатологических сдвигов в организме пациента [6, 11, 12].
Во всех случаях (17 наблюдений), когда удаление инфицированных ЭЭ производилось у стиму-ляционно-зависимых пациентов, имплантировали эпикардиальные электроды Cap Sure Epi компании «Medtronic Inc.». В послеоперационном периоде проводили иммунокорригирующую и антибактериальную терапию продолжительностью не менее 6 недель в соответствии с принципами медикаментозного лечения инфекционного эндокардита [1, 5, 13]. Подбор антибактериальных средств основывался на данных бактериологического исследования.
При прямой микроскопии мазков-отпечатков с интраоперационных образцов периэлектродной биологической ткани в четырех случаях наблюдали
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
Рис. 1. Пациент Л., 24 лет.
Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Состояние после протезирования митрального и трикуспидального клапанов. Артифициальная предсердно-желудочковая блокада III ст. Перелом правожелудочкового ЭЭ. Нарушения ритма сердца — стойкая правожелудочковая бигеминия, ХСН II А.ФК III. Временная ЭКС ЛЖ через коронарный синус.
единичные грамположительные кокки во всех полях зрения, в восьми мазках-отпечатках микроорганизмы не визуализировались. При проведении микробиологического исследования в пяти случаях роста колоний микроорганизмов не получено. Отмечен рост посевов ткани в 11 интраоперацион-ных образцах, полученных от 7 больных. Спектр и условия культивирования выделенных классическим методом штаммов микроорганизмов, а также их чувствительность к антибактериальным препаратам представлены в таблице.
Согласно результатам бактериологического исследования, Streptococcus viridans как возбудитель инфекционных осложнений был идентифицирован в 46% наблюдений, Streptococcus epidermidis — в 27%, Candida albicans — в 9%, Staphylococcus aureus — в 9%, и Streptococcus mitis — в 9%. Явное преобладание в бактериальном спектре Streptococcus viridans, а также чувствительность высеянных штаммов микроорганизмов к устойчивым сочетаниям антибактериальных препаратов наталкивают на мысль о нозокомиальной инфекции. Однако из пяти пациентов, имевших в качестве возбудителя инфекционного эндокардита Streptococcus viridans, только двоим имплантацию ЭКС-системы выполняли в одной клинике.
В представленной группе больных отдаленные результаты лечения ( в срок до 78 мес) удалось проследить в 25 (93%) наблюдениях. Кумулятивная выживаемость к 3-м годам после перенесенного вмешательства составила 94% (проанализирована на основании 15 наблюдений), а 5-летняя выживаемость составила 80% (10 наблюдений). Один пациент умер от явлений прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне протезного эндокардита спустя 19 мес с момента операции. Еще в од-
Рис. 2. Пациент Ж., 56 лет. Интраоперационное фото: пролежень стенки ПЖ — головка ЭЭ ПЭПУ, срок имплантации — 12 лет.
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический коронарокардиоскле-роз. Стенокардия напряжения IV ФК. Нарушения ритма сердца. Постоянная брадисистолическая форма ФП. Постоянная ЭКС (^). ХСН II А.
Рис. 3. Удаление предсердного и желудочкового ЭЭ с конгломератом периэлектродной фиброзной ткани и разрастаниями вегетаций (момент операции).
ном наблюдении летальный исход наступил спустя 49 мес с момента операции в результате прогрессирования септического процесса в сочетании с сердечной и полиорганной недостаточностью на фоне хронической антибиотикотерапии.
Выводы
1. Сочетание накопленной хирургической задолженности с бурным развитием и совершенствованием имплантируемых устройств для лечения нарушений ритма сердца позволяет ожидать в ближайшем будущем роста потребности в удалении постоянных эндокардиальных электродов для ЭКС и КД.
2. Удаление эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции — непростая клиническая задача, которая должна решаться с использованием как интервенционных, так и хирургических возможностей клиники.
Микроорганизмы (грибы), обнаруженные во фрагментах периэлектродной ткани у больных с проявлениями инфекционного эндокардита, и их чувствительность к антибиотикам
Пациенты, возраст Число удален. ЭЭ Срок импл. (годы) Выделенные микроорганизмы (грибы) Условия культивирования
Больной К., 42 г. 3 Streptococcus viridans Аэробные/анаэробные
(8,6)
Candida albicans Аэробные
Больной Ж., 64 г. 2 Streptococcus viridans Аэробные/анаэробные
(12,5)
Streptococcus epidermidis Аэробные/анаэробные
Больной И., 27 л. 2 Staphylococcus aureus Аэробные/анаэробные
(6,2)
Больной П., 76 л. 1 Streptococcus viridans Аэробные/анаэробные
(0,3)
Streptococcus mitis Аэробные/анаэробные
Больной Г., 55 л. 1 Streptococcus viridans Аэробные/анаэробные
(4,3)
Staphylococcus epidermidis Аэробные
Больной А., 40 л. 1 Streptococcus viridans Аэробные/анаэробные
(11,0)
Больной Ч., 65 л. 1 Streptococcus epidermidis Аэробные/анаэробные
(5,5)
Чувствительность к АБ-препаратам
Ванкомицин+++ Ципрофлоксацин ++ Линкомицин ++ Рифампицин ++ Дифлюкан+++ Нистатин++
Ванкомицин++
Ципрофлоксацин++
Линкомицин+
Ципрофлоксацин+++
Максипим+++ +
Ванкомицин++
Максипим+++
Ванкомицин+++
Ципрофлоксацин++
Рифампицин++
Линкомицин+
Максипим+++
Ванкомицин+++
Ципрофлоксацин++
Максипим+++
Линкомицин++
Ванкомицин+++
Ципрофлоксацин+++
Линкомицин+
Ванкомицин+++
Рифампицин++
3. Хирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения является наиболее надежным и безопасным способом удаления эндокардиальных электродов, поскольку позволяет производить процедуру их экстракции под визуальным контролем и избежать риска жизнеугрожающих осложнений, сопровождающих эндовас-кулярное вмешательство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородова Н. В., Хабиб О. Н. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита // Бактериальные инфекции в стационаре: поиск новых решений / Под ред. Н. В. Белобородовой. — М., 2005. — С. 125—138.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Состояние сердечно-сосудистой хирургии в РФ в 2004 г. — М., 2005.
3. Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. — М., 2002.
4. Бураковский В. И., Цукерман Г. И., Мокачев И. Н. Активный клапанный инфекционный эндокардит — вопросы хирургического лечения // Вестник РАМН.
- 1992. - № 3. - С. 13-16.
5. Дюжиков А. А., Углов А. И. и др. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2001. - № 6. - С. 28-31.
6. Каширин С. В., Егоров Д. Ф., Гуреев С. В. и др. Удаление длительно имплантированных электродов для электростимуляции сердца // Вестник аритмол. - 2004. - № 35 (Прилож. В). - С. 279-292.
7. Ревишвили А. MQuality standards of devices therapy. Surgical complications // Europace. - 2005. - Abstr. 667. - Prague, 2005.
8. Резник И. И., Идов Э. М., Михайлов А. В. и др. Лечебная тактика при инфекционном эндокардите: хирургические аспекты // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2002. - № 3.
- С. 15-22.
9. Arena G., Bongiorni M. G., Soldati E. et al. Usefulness of intracardiac echography for transvenous leads extraction // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2002. - Vol. 25. - P. 545.
10. Bernstein A. D, Parsonnet V. Survey ofcardiac pacing in the United States in 1989 // Amer. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 69. - P. 331.
11. Bishara I., Leibovici L. et al. Infective endocarditis: Surgical intervention and risk factors for mortality // 5th Int. Symposium on concepts in endocarditis and cardiovascular infections. - 1998. - Abstr. - P. 5, 49.
12. Bohm A., Pinter A., Duiray G. et al. Complications due to abandoned noninfected pacemaker leads // Clin. Electrophysiol. - 2001. - Vol. 24. - P. 1721-1724.
13. Brok I. Enhancement of growth of aerobic and facultative bacteria in mixed infections with bacteroides fragilis // Infect. Immun. - 1995. - Vol. 50. - P. 929-931.
14. Byrd C. L. Management of implant complications // Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation / Eds K. A. Ellen-bogen, B. L. Wilkoff et al. - Philadelphia, 2000.
15. Byrd C. L., Schwartz S. J., Hedin N. Lead extraction: Indications and techniques // Cardiol. Clin. - 1992. - Vol. 10.
- P. 735-748.
16. ByrdC. L. Is there an optimal method of lead extraction? // Cardiac Pacing: New advances / Ed. M. Rosenqvist. -Philadelphia: WB Saunders Co., 1997. - P. 293-317.
17. Garsia-Jimenes A., Alba G. M. B. et al. Myocardial rupture after pulling out a tined atrial electrode with continuous taction // PACE. - 1992. - Vol. 15. - P. 5-8.
18. Jarvinen A., Harjula A. et al. Intrathoracic surgery for retained endocardial electrodes // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 34. - P. 94-97.
19. LeeM. E., ChauxA. et al. Avulsion of a tricuspid valve leaflet during traction of an infected, entrapped endocardial pacemaker electrode // Ibid. - 1977. - Vol. 74. - P. 433-435.
20. Levine P. A. Should lead explantation be the practice standard when a lead needs to be replaced? // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2000. - Vol. 23. - P. 421-422.
21. Love C. J., Wilkoff B. L., Byrd C. L. et al. Recommendations for extraction of chronically implanted transvenous pacing and defibrillator leads: Indications, facilities, training. North American Society of Pacing and Electrophysiology Lead Extraction Conference Faculty // Ibid. - 2000. - Vol. 23.
- P. 544-551.
22. Madigan N. P., Curtisb J. J. et al. Difficulty of extraction of chronically implanted tined ventricular endocardial leads // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1984. - Vol. 3. - P. 724.
23. Path to growth. Cardiac Lead Removal System. Spectra-netics annual report 2004. - Colorado Springs, 2005.
24. Sonnhag C., Walfridsson H. Extraction of chronically infected pacemaker leads: Two cases with serious complications // PACE. - 1989. - Vol. 12. - P. 1204.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
