CC BY
17
УДК 616
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО УДАЛЕНИЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
© 2006 г. Г.В. Чудинов, А.П. Никитченко, А.А. Корниенко, С.В. Папченко
The classification of surgical complications of chronic pacemaker leads deimplantation is presented in this article. A clinical case report of successful surgical cure of complication of endocardial pacemaker lead extraction procedure using eximer laser CVX-300 is presented too. The patient was 68-year-old man with infective endocarditis, to whom 16 years ago, the permanent pacemaker was implanted.
От первых попыток удаления нефункционирую-щих и инфицированных эндокардиальных электродов (ЭЭ) для постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС) по настоящее время способы экстракции ЭЭ претерпели значительное эволюционное развитие. Это направление кардиохирургии началось с примитивной тракции ЭЭ с приложением усилия к внесосу-дистой части ЭЭ [1 - 3]. Позднее в клиническую практику были внедрены методики интервенционной механической дезоблитерации ЭЭ и контртракции. В 1994 г. С.Ь. ВуМ впервые удалил ЭЭ с использованием активного наконечника телескопической системы, разрушавшего фиброзную периэлектродную ткань лазерным воздействием [2]. Эффективность клинического применения механических телескопических систем составляет 88-89 %, в то время как активные системы позволяют добиваться успеха в 96 % случаев [4, 5]. К сожалению, клиническое применение щадящих эндоваскулярных методик сопровождается развитием в 3-4 % жизнеугрожающих осложнений [6, 7], требующих неотложного хирургического вмешательства.
Осложнения, возникающие при удалении ЭЭ, подразделяются на три группы [8]:
I - жизнеугрожающие, требующие проведения реанимационных мероприятий или неотложного хирургического вмешательства;
II - «малые», требующие медикаментозного лечения, хирургических манипуляций или удлинения пребывания в стационаре;
III - обсервационные, не требующие интервенционных пособий и продления стационарного лечения.
Осложнения интервенционного удаления ЭЭ
I группа:
- Смерть.
- Диссекция или разрыв миокарда, требующие неотложной торакотомии, перикардиоцентеза, дренирования перикарда или ушивания стенки сердца.
- Диссекция или разрыв магистрального сосуда, требующие неотложной торакотомии, перикардио-
центеза, дренирования перикарда или наложения сосудистого шва.
- Гемоторакс или кровотечение, требующие заместительной трансфузии.
- Пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости.
- Тромбоэмболия легочной артерии, требующая неотложной тромбоэмболэктомии.
- Остановка дыхания.
- Септический шок.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
II группа:
- Гемо- или гидроперикард, не требующий пери-кардиоцентеза или хирургического вмешательства.
- Гемодинамически значимая аэроэмболия.
- Тромбоэмболия системы легочной артерии, не требующая хирургического вмешательства.
- Кровотечение в зоне интервенционного доступа к ЭЭ.
- Аритмия, требующая выполнения кардиоверсии.
- Гематома ложа ЭКС, требующая дренирования.
- Тромбоз магистральных вен, требующий выполнения тромбоэмболэктомии.
- Местные и общие гнойно-септические осложнения.
III группа:
- Рефлекторная артериальная гипотензия.
- Гемодинамически незначимая аэроэмболия.
- Пневмоторакс, не требующий дренирования плевральной полости.
- Аритмия, не требующая выполнения кардиовер-сии.
- Отек конечности или венозный тромбоз, не требующий хирургического вмешательства.
- Боль в области послеоперационной раны.
- Неосложненная диссекция миокарда.
- Бессимптомная миграция фрагмента ЭЭ.
В повседневной хирургической практике нам пришлось встретиться с большинством упомянутых осложнений, однако нижеприведенное клиническое наблюдение заслуживает особого внимания.
Пациент К., 68 лет, госпитализирован в Ростовский областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии 3.12.2005 г. с жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, ежевечерние подъемы температуры до субфебрильных цифр.
Из анамнеза: болеет около 20 лет. Начало заболевания носило характер пароксизмов мерцательной аритмии со склонностью к брадисистолии, сопровождавшихся предсинкопальными состояниями. В 1989 г. имплантирован ЭКС-500 с ЭЭ ПЭМК-2 (VVI); в 1998 г.-замена электрокардиостимулятора на ЭКС-500М; в феврале 2005 г.- замена электрокардиостимулятора на ЭКС-532. В августе 2005 г. состояние больного ухудшилось - появились и нарастали вышеприведенные жалобы, возникли потрясающие ознобы с гекти-ческим характером лихорадки. Была начата антибактериальная терапия.
При поступлении состояние больного средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Признаков воспаления области ложа ЭКС нет.
В общем анализе крови: Hb-98 г/л; лейкоцитоз 10,8 х10 9/л; СОЭ-38 мм/ч. В посевах крови высеяна гемокультура Streptococcus viridans, чувствительная к ванкомицину (+++). ЭКГ: постоянная брадисистоли-ческая форма фибрилляции предсердий. ЧСС 32-84, включения ИВР в режиме VVI. Варио-тест: хронический порог стимуляции 2 мВ при длительности импульса 0,5 мс. Чреспищеводная эхокардиоскопия (ЧпЭхоКс): диаметр ПЖ - 33,2 мм. ФВ ПЖ - 46 %, индекс массы ПЖ - 32 г/м 2 Правожелудочковый ЭЭ проникает в полость ПЖ в области передне-задней комиссуры трехстворчатого клапана (ТК). Здесь же определяются эхо-позитивные образования (3) размерами до 0,8(вегетации?), связанные с ЭЭ и ТК. Поток регургитации на ТК 2+ФВ ЛЖ 58 %. Гипокинез пе-реднее-перегородочного сегмента ЛЖ. Коронарокар-диография: определяется стеноз ПМЖВ до 40 % и ВТК ЛКА до 30 %.
Установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Аритмический вариант. Постоянная брадисисто-лическая форма фибрилляции предсердий. Имплантированная ЭКС система. ХСН- I. ФК- II. Инфекционный эндокардит. Сепсис. Миелотоксическая анемия.
28.12.2005 г. под местным обезболиванием в условиях интраоперационного ЧпЭхоКс контроля и временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (трансфеморальный доступ) выполнена деимпланта-ция ЭКС системы с помощью эксимерного лазера СУХ-300 (Spectranetics Corporation). При этом для внутрипросветной фиксации ЭЭ использовался стилет LR-WIL 2022 (COOK Corporation ); для эндоваску-лярной и внутрисердечной дезоблитерации и контр-тракции - лазерный катетер SLS II 12 Fr Kit. Параметры фотоабляции составили: мощность светового пуч-ка-60 м1/мм2, частота импульсов излучения 40 Гц. Вмешательство не сопровождалось какими-либо техническими трудностями, однако, спустя 4 мин с момента экстракции ЭЭ у больного развились признаки гемодинамического шока: резкая бледность, нарушение сознания - оглушение, снижение цифр артериального давления до 60/40 мм рт. ст. ЧпЭхоКс выявила появление и нарастание (до 20 мм по правому кон-
туру сердца.) уровня жидкости в перикарде. Диагностировано осложнение эндоваскулярной процедуры -разрыв стенки ПЖ, гемоперикард,тампонада сердца, острая сердечная слабость.
В экстренном порядке пациент транспортирован в кардиохирургическую операционную. Спустя 24 мин с момента развития осложнения под общим обезболиванием выполнена субксифоидальная перикардиото-мия. Эвакуировано 300,0 мл венозной крови. После стабилизации гемодинамики произведена полная срединная стернотомия, широко вскрыт перикард. Из полости перикарда удалены сгустки крови. При ревизии обнаружено перфорационное отверстие в области верхушки ПЖ, прикрытое эпикардиальной жировой тканью и сгустками. Перфорационное отверстие ушито одним П-образным швом на тефлоновых прокладках. Имплантирована эпикардиальная ЭКС система -ЭКС 300 с ЭЭ «Capsure Ep» (Medtronic, Inc.).
В последующем наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода. Начиная с даты операции, пациенту назначена антибиотикотерапия Ванкомици-ном в суточной дозе 2 г продолжительностью 6 недель. Заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. Пациент выписан на 14-е сут послеоперационного периода с рекомендациями дальнейшего наблюдения и амбулаторного лечения в условиях поликлинического отделения Ростовского областного центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Таким образом, данное наблюдение демонстрирует необходимость специальных условий и возможностей для выполнения эндоваскулярного удаления ЭЭ:
1. Присутствие кардиохирурга и возможность немедленно развернуть кардиохирургическую операционную.
2. Присутствие анестезиолога и наличие анестезиологического оборудования.
3. Возможность немедленного проведения ЭхоКС и ЧпЭхоКС.
4. Возможность немедленного выполнения пери-кардиоцентеза.
5. Набор медикаментов для восполнения объема циркулирующей жидкости, инотропной поддержки миокарда, вазопрессоров и иных лекарственных средств, необходимых для проведения реанимации.
Литература
1. Bernstein A.D., Parsonnet V. // Am.J. Cardiol. 1992. Vol.69. P.331.
2. Byrd C.L. Management of implant complications. In Clinical Cardiac Pacing and Defibrilla-tion / KA. Eds.Ellenbogen, et al. - Philadelphia, 2000.
3. Jarvinen A., Harjula A.et al. // J. Thorac. Car-diovasc. Surg. 1986. Vol. 34. P.94 - 97.
4. Bishara I.,Leibovici L. et al. // 5th International Symposium on concepts in endocarditis and cardiovascular infections. 1998. Abstr. P-05. P.49.
5. Byrd C.L., Schwartz S.J., Hedin N. // Cardiol. Clin. 1992. Vol. 10. P. 735-748.
6. Bohm A. et al. // Clin. Electrophysiol. 2001. Vol.24. P.1721-1724.
7. Byrd C.L. // Cardiac Pacing: New advances / Ed. 8. Love C.J. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol.
M. Rosenqvist Philadelphia; 1997. P.293-317. 2000. Vol. 23. P. 544-551.
Ростовский областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии_27января 2006 г.
