CC BY
83
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
75
Хирургические осложнения болезни Крона и неспецифического язвенного колита
Сагимбаева Х.Б.
Врач-хирург ФАО «Жамбылского госпиталя медицины катастроф» - Жамбылской железнодорожной больницы
Крон ауруыныц хирургиялын, жене бейспецифика-лы жаралы колиттщ асцынуы.
Х.Б.Сагымбаева дэргер-хирург «АМТГ»А^Ф-«Жамбыл mемiр жол ауруханасы»
Мацалада бейспецификалыц жаралы колиmmiн, жэне Крон ауруынын, асцынулары туралы баяндалады: Солардын арасында ен жи/' ушырататындары - жаралы miкiшек беслу жэне вткр 1'шек mYйiлуi. Ол асцынулар тек хирургиялыц тэслмен емделiнiледi.
Отдельную группу воспалительных заболеваний кишечника составляют болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, которые имеют много общих и патофизиологических и эпидемиологических характеристик. До 70-х годов эти 2 заболевания рассматривались как неспецифический язвенный колит, а уже после 70-х годов - как 2 самостоятельных заболевания.
Болезнь Крона - гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, терминальный илеит - хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно - кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная с полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки и начального отдела толстого кишечника в 50% случаев. Неспецифический язвенный колит является тяжёлым поражением толстого кишечника или отдельных его сегментов, характеризиуется изъязвлением стенок, упорным длительным течением и многочисленными осложнениями. Хирургические осложнения при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона составляют от 1,5% до 25% от всех осложнений. К ним относятся:
Перфорация стенки кишки с развитием внутрибрю-шинных абсцессов, перитонита, стриктур, брюшных спаек, внутренних и наружных свищей.
Хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани приводящее к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости.
Язвы слизистой ведущие к повреждению сосудов и кровотечению в просвет кишечника.
Свищевые ходы в мочевой пузырь или матку, вызывающие инфекцию, выделение воздуха и кала через мочевой пузырь и влагалище.
Псевдополиппз всей или части толстого кишечника.
Токсический мегаколон.
При всех этих осложнениях применяют хирургический метод лечения, который не приводит к окончательному выздоровлению и направлено исключительно на устранение осложнений.
Приводим 2 случая хирургических осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которые наблюдались в нашей практике.
Больная Н, 45 лет поступила в хирургическое отделение железнодорожной больницы 06.08.08 с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, больше справа, слабость, повышение температуры до 37,6 градусов, плохое отхож-дение газов. Эти явления отмечает впервые в течении 15 дней. 03.08.08 самостоятельно прошла УЗИ брюшной
Surgical complications of CrohnAs disease, and inflammatory bowel disease (LBD)
Kh.B.Sagimbayeva woman doctor-surgeon Railway station hospital Zhambyl.
The article gives the description of the surgical Complications non-specific ulcerous kolon and Crohn's disease: perforation a great number of ulcers of bowels and acute intestinal impassability are noted. Thus under all these complications only surgical method of treatment must be used.
полости и обратилась в железнодорожную больницу.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, пульс - 88уд/мин, АД - 110/60, t - 38 градусов. Язык влажен, обложен белым налётом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренная болезненность и умеренное напряжение мышц внизу живота больше справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника сохранена. 05.08.08 был скудный оформленный стул. Рек-тально: ампула свободная, свод безболезнен. На обзорной рентгенограмме брюшной полости чашКлойбера нет. УЗИ брюшной полости от 06.08.08 : неоднородное образование в брюшной полости справа. Абсцесс брюшной полости? ФГДС от 06.08.08: выраженный дуодено - гастральный рефлюкс желчи. Бульбит. Рентгенография от 06.08.08: без патологии. Осмотрена гинекологом: гинекологически здорова. ОАК от 03.08.08: гемоглобин 141 г/литр, эр - 4,6, л - 6,4, п/13; с/55; э/1; м/6; л/21, п - 0,91, соэ - 31 мм/час. ОАК от 06.08.08: лейкоциты - 11, соэ - 2 мм/ч.
Б/х крови от 06.08.08: белок - 74 г/л, сахар - 7,8 ммоль/л, билирубин - 9,7 ммоль/л, тимоловая - 1,2. АЛТ - 0,2 ммоль/л. ОАМ от 06.08.08: 150, с/ж, прозрачная, кислая, Р - 10 11, белок - следы, сахар - отр., л - 2-3, в п/зрения. Коагулограмма: ПТИ - 100%, АКТ - 8 сек., фибриноген «А» - 9,9 г/литр, фибриноген «Б» +, этаноловый - отр., ЭКГ от 06.08.08: умеренная синусовая тахикардия.
Из-за ухудшения состояния дальнейшее обследование не представлялось возможным. Поэтому после предварительной предоперационной подготовки 07.08.08 больной под общим интубационным наркозом произведена операция: Лапаротомия. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзанастомозом «конец в бок». Резекция изменённого сальника. На операции: при ревизии брюшной полости - сальник отёчен, гиперимирован, спаян со слепой кишкой и образовал инфильтрат 7,0х7,0. Стенки слепой кишки плотные, неровные. Петли подвздошной кишки раздуты от илеоцекального угла на расстояние 60см. В брыжейке тонкого кишечника ближе к илеоцекальному углу выявлено 2 увеличенных лимфоузла. Макропрепарат : правая половина толстого кишечника - стенка утолщена, бугристая. На разрезе просвет сужен. Гистология № 6810: в препарате ткань кишечника с экссудативно - гнойным расплавлением без специфики с участками лимфоидизации. Лимфоидизация сальника. Клинически верифицирована болезнь Крона. Послеоперационный период гладкий. Получала антибиотики, обезболивающие общеукрепляющую терапию, парентеральное питание, солевые растворы, сред-
76
Вестник хирургии Казахстана №3, 2010
ства улучшающие микроциркуляцию крови, стимуляцию кишечника. Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения и лечения у гастроэнтолога. Осмотрена через 3 месяца, 1 год жалоб не предъявляет. Состояние удволетворительное. Прибавила в весе.
Второй случай: связан с осложнением неспецифического язвенного колита множественными перфорациями кишечника.
В 20% неспецифический язвенный колит приниают за острый аппендицит или острый аппендицит является первым проявление .
Так Sloan с соавторами (1998) на 2000 случаев установил в 2% перфорацию толстого кишечника в группе с тяжёлой формой. Van Prohaske и Siderins (1992) на 88 человек выявили это осложнение у 14%.
В 5 случаев из 11 перфорация произошла в свободную брюшную полость и в 6 были прикрытыми. М.Х.Левитан (1980) в 9 наблюдениях обнаружил множественные перфорации. Из них в 3 случаях - на восходящей и в 4 случаях - на слепой кишке. В современной медицине до сих пор остается дискутабельным вопрос о выборе метода операции при перфорации. Из паллиативных операций предлагаются 2 способа. 1 - ушивание и проксимальная декомпрессия толстого кишечника путём наложения це-костомы, 2 способ - субтопальная резекция или проктэк-томия. По современным литературным данным резекция пораженного отдела кишечника с перфорированной язвой и одновременное удаление дистально расположенного сегмента кишки при наличии в нём стеноза является лучшим методом хирургического лечения.
Приводим наше клиническое наблюдение: больная С, 1969 года поступила 15.09.06 в гинекологическое отделение ж/д больницы с жалобами на внезапные приступообразные боли внизу живота, озноб, сухость во рту. 8.09.06 году оперирована в хирургическом отделении ж/д больнице по поводу острого флегмонозного аппендицита, подтвержденного гистологическим исследованием отростка. Выписана 13.09.06 в удовлетворительном состоянии. С 14.09.06 появились озноб слабость. С 15.09.06 стали беспокоить резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Был скудный оформленный стул. При усилении болей обратилась в ж/д. больницу. При поступлении: состоянии средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот вздут, учавствует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезнен внизу и в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. В ОАК: Нв - 110 г/л, э - 3,9, л - 7,6. ЦП-0,8, СОЭ - 30 мм/час, белок -81 г/л, моче-
вина - 5,7 ммоль/л, билирубин - 13ммоль/литр., АЛТ - 0,3, сахар- 4,5 ммол/литр, ОАМ: с/ж прозрачная, уд.вес - 1012, белок - 0,66 г/литр. К 18 часам появились симптомы раздражения брюшины. При пункции заднего свода получен гной грязно жёлтого цвета. В экстренном порядке произведена нижне - срединная лапаротомия. Выделилось около 1200мл гнойного содержимого. Осмотрен купол слепой кишки - патология не выявлена. По задней стенке слепой кишки перфоративное отверстие размером 0,7х0,5 см. В илеоцекальном углу по внутренней поверхности 2 перфо-ративных отверстий 1,5х1,5 см и 0,8х0,8 см. По медиальной поверхности восходящей ободочной кишки перфоративное отверстие 1,5х1,5 см. На поперечно-ободочной кишке ещё 2 перфоративных отверстия 2,0х2,0 см и 1,0х1,0 см. Учитывая тяжесть состояния и падение артериального давления во время операции произведено ушивание отверстий. Наложена цекостома. Санация и дренирование брюшной полости. Получала обезболивающие, антибиотики, дезин-токационную, общеукрепляющюю терапию. Осмотрена инфекционистом - исключён инфекционный процесс. Наблюдалось нагноение раны. 10.10.06 наложены вторичные швы. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца закрыта цекостома. Осмотрена через год. Жалоб нет. Практически здорова.
Выводы
Часто клинические проявления неспецифического язвенного колита напоминают картину острого аппендицита.
Наиболее встречающимися хирургическими осложнениями неспецифического язвенного колита и болезни крона являются перфорация язв кишечника, кровотечение и острая кишечная непроходимость.
При хирургических осложнениях болезни Крона и неспецифического язвенного колита применяют хирургический метод лечения.
Литература
1. В.Голофеевский, С.Ситкин Воспалительные заболевания кишечника Санкт-Петербург 2008г.
2. Н.У.Шнигер Заболевания прямой и ободочной кишок Москва Издательство «Университет дружбы народов» 2002г
3. М.Х.Левитан, В.Д.Фёдоров, Л.Л.Капуллер Неспецифические колиты Москва «Медицина» 1980г.
4. Ш.Бурчинский Клиническая гатроэнтерология Киев «Здоровье» 1979г.
5. А.А.Крылов, Л.Г.Земляной, В.А.Михайлович, А.И.Иванов Неотложная гастроэнтерология Москва «Медицина» 1988г
6. А.В.Виноградов Дифференциальная диагностика внутренних болезней Москва «Медицина» 1987 г.
