CC BY
242
Клиническое наблюдение
Э.Н. Федулова, П.П. Потехин, Г.М. Лукоянова, Е.А. Рожденкин, О.А. Тутина, О.В. Федорова,
А.Р. Богомолов, С.А. Абрамов, Е.В. Лобанова, О.В. Шумилова
Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии
Сложность диагностического поиска в верификации болезни Крона у детей Клинический случай
Контактная информация:
Федулова Эльвира Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделом «Клиника патологии толстой кишки» ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий»
Адрес: 603005, Нижний Новгород, ул. Семашко, д. 22, тел.: (831) 436-67-06, e-mail: [email protected] Статья поступила: 22.11.2009 г., принята к печати: 01.03.2010 г.
Диагностика болезни Крона, особенно у детей, представляет большую сложность, учитывая низкую распространенность заболевания, полиморфизм клинической картины и недостаточную настороженность педиатров первичного звена в отношении этой патологии. В результате несвоевременной диагностики и, как следствие, неадекватного лечения болезнь принимает неблагоприятное течение, развиваются осложнения, приводящие к инвалидизации маленьких пациентов. Представленный материал и описанный клинический случай помогут врачам вовремя заподозрить болезнь Крона и направить больного в специализированное медицинское учреждение для дообследования и определения тактики лечения.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, диагностика, дети.
115
Болезнь Крона (БК) относится к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов болезни до постановки диагноза проходит длительный период (различия в статистических показателях по данным западных и отечественных исследований неприятно удивляют). Период постановки правильного диагноза с момента появления первых признаков заболевания, по данным европейских и американских исследований, составляет, в среднем, 16 мес [1], в подростковой группе — 9 мес, у детей моложе 10 лет —
22 мес [2], по данным отечественных наблюдений — 5-7,3 года [3, 4].
Данные по заболеваемости БК также разнятся: от 9 до 199 больных на 100 тысяч населения, в зависимости от этнической принадлежности и географической зоны, достигая максимальных показателей в странах Скандинавии, Северной Америки, Канаде, Израиле [5]. Однако не следует забывать о недостаточном уровне диагностики в странах с относительно низкими показателями заболеваемости. Общая же тенденция в настоящее время такова: отмечается неуклонный рост заболеваемости, смещение дебюта в более ранний возраст,
E.N. Fedulova, P.P. Potekhin, G.M. Lukoyanova, E.A. Rozhdenkin, O.A. Tutina, O.V. Fedorova, A.R. Bogomolov,
S.A. Abramov, E.V. Lobanova, O.V. Shumilova
Nizhny Novgorod Research Institute for Children's Gastroenterology
Difficulty in diagnostics to verify Crohn's disease in children. Clinical case study
Diagnostics of Crohn’s disease, especially in children, presents a big challenge, given the low prevalence rate of this disease, polymorphism of the clinical manifestation and insufficient alertness of primary pediatricians relative to this pathology. /As a result, untimely diagnostics, and, therefore, inadequate treatment, the disease takes an unfavourable turn, complications develop resulting in disabilities of little patients. The provided material and described clinical case study help physicians to identify Crohn’s disease in due time and refer the patient to a specialised medical establishment for additional examination and determining treatment tactics.
Key words: inflammatory bowel disease, Crohn’s disease, diagnostics, children.
■■■ l_L
v
И
2
vs
и
X
О)
о
X
о
Щ
т
появление все более тяжелых форм, учащение внеки-шечных проявлений, ранняя инвалидизация больных. Примерно у 1/3 пациентов первая манифестация происходит до достижения ими 18-летнего возраста [2]. Среди детей, согласно литературным данным, основной пик заболевания отмечается в возрасте 12-14 лет, менее выраженный — в возрасте 7 лет. Имеются единичные описания заболевания у детей в возрасте до 1 года. Отмечено также, что мальчики болеют чаще девочек [4]. Изучение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым традиционно относят неспецифический язвенный колит (НЯК) и БК, имеет многолетнюю, если не многовековую, историю. Исследователи истории медицины полагают, что эти заболевания известны с глубокой древности, и древние медики, в том числе Гиппократ, упоминали о «незаразной диарее» еще в IV—III веках до н. э. [6].
БК впервые была описана в 1932 г. B. Crohn, L. Ginsburg, G. Oppenheimer под названием «Regional ileitis». При этом авторы так представили клиническую картину заболевания: «...больной, как правило, молодой человек с острой болью в правой подвздошной области, субфе-брильной температурой и умеренно выраженной диареей». Дальнейшие наблюдения вскоре показали, что описанный выше патологический процесс может поражать не только тонкую кишку, но и может распространяться на илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку), на близлежащие отделы толстой кишки. Позже появились публикации о БК с локализацией процесса в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, анальной области. Отмечалось, что, несмотря на то, что БК может поражать весь желудочно-кишечный тракт от полости рта до ануса, преимущественной локализацией процесса является кишечник. Предполагалось, что чаще страдает тонкая кишка и, прежде всего, ее терминальный отдел. Вопрос о том, поражается ли изолированно толстая кишка, оставался открытым до 1960 г., когда H. E. Lckart-Mummery и B. C. Morson продемонстрировали клинические и морфологические признаки БК толстой кишки и выделили эту форму заболевания из группы НЯК. Следует отметить, что аппендицитоподобный вариант регионарного (терминального) илеита, описанный Кроном, сегодня встречается не так часто, как вариант малосимптомный, проявляющийся длительное время одним или двумя незначительно выраженными клиническими признаками, не всегда относящимися к поражению кишечника [3].
В настоящее время, к сожалению, болезнь Крона в педиатрической практике представляет собой скорее диагноз-исключение. Чем обусловлена сложность в постановке диагноза и, как следствие, несвоевременность диагностики? Существует ряд объективных причин. Во-первых, отсутствие настороженности в отношении данной патологии у педиатров и даже у гастроэнтерологов при первичном обращении пациента. При наличии жалоб гастроэнтерологического характера обследование часто ограничивается проведением ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и эзофа-гогастродуоденоскопией (ЭГДС). Такое «щажение» в плане инвазивных методов обследования оказывается не всегда оправданным, особенно в тех случаях, когда симптомы болезни не укладываются в рамки классической клинической картины той или иной патологии. Во-вторых, недостаточность эндоскопического опыта и морфологической базы «в районах». Наконец, это, несомненно, особенности самой патологии, протекающей с неспецифическими
клиническими проявлениями и зачастую под маской сопутствующих заболеваний.
К настоящему времени в научной литературе представлены многочисленные варианты клинического течения болезни Крона, что обусловлено различной локализацией и протяженностью поражения, сегментарным («прыжковым») распространением воспалительного процесса по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), трансмуральным характером поражения кишечной стенки; множеством внекишечных проявлений, нередко определяющих клиническую картину болезни [3].
При аппендицитоподобном варианте течения БК интенсивность болевых ощущений с характерной локализацией в правой подвздошной области быстро нарастает и принимает острый характер. Как правило, имеет место субфебрилитет, реже — послабление стула [3, 5]. Такие больные первоначально попадают к хирургам с подозрением на острый аппендицит. При хирургическом вмешательстве во время операции (в ходе ревизии кишечника), либо в послеоперационном периоде (например, при образовании долго незаживающих свищей, возобновлении болей в животе, появлении диарейного синдрома) выявляют терминальный илеит. При недостаточной бдительности хирургов изменения кишечной стенки могут быть недооценены. Тогда установление диагноза может быть отсрочено на неопределенный срок, вплоть до формирования осложнений.
В то же время у многих больных с терминальным илеитом резких болей не отмечается, и основными проявлениями болезни у них является ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия, умеренные по интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты [5], диарея, в ряде случаев появление крови в кале, потеря массы тела, а также симптомы нарастающей хронической интоксикации различной степени выраженности. При варианте течения БК с локализацией процесса в толстой кишке отмечаются боли в животе различной локализации, диарея, кишечное кровотечение. Однако описанная триада больше характерна для тотального поражения толстой кишки, при сегментарном распространении процесса болезнь может проявляться одним или двумя из перечисленных симптомов [3]. С другой стороны, следует помнить, что у ряда больных имеет место не диарея, а запор. Ложные позывы с выделением слизи и крови, а также тенезмы, проявляющиеся болевым ощущением и скудным выделением каловых масс, являются признаками поражения прямой кишки [5].
Клиническая картина БК при сочетанном поражении тонкой и толстой кишки отличается полиморфизмом проявлений и включает в себя как симптомы, присущие терминальному илеиту, так и симптомы, наблюдающиеся у больных с изолированным поражением толстой кишки [3].
Сообщения о БК с локализацией процесса в верхних отделах ЖКТ появились относительно недавно. Однако описание четких клинических признаков, характеризующих проксимальные поражения при БК, в настоящее время не представлено [3].
Необходимо помнить, что БК относится к «системным страданиям», так как центральная роль в генезе данной патологии принадлежит, по-видимому, аутоиммунным механизмам. Поэтому в клинической картине часто присутствуют, а в ряде случаев превалируют, внекишеч-ные проявления, имеющие достаточно широкий спектр.
116
■■■
К поражениям кожи относятся узловатая эритема, гангренозная пиодермия, пустулезный дерматоз, гиперкератоз. При поражении полости рта наблюдаются: афтозный стоматит, язвы и трещины в области губ, на слизистой оболочке. Из патологии суставов часто встречаются артриты и артрозы, сакроилеит, анкилозирующий спондилит. Нередко отмечаются заболевания глаз (4-10%), такие как иридоциклиты, увеиты, склериты и эписклериты. Важное клиническое значение имеет поражение печени при БК, которое нужно рассматривать не только как внекишечное проявление, но и как осложнение основного заболевания и его лекарственной терапии. Достаточно часто наблюдаются первичный склерозирую-щий холангит, развитие жирового гепатоза, хронического гепатита с исходом в цирроз печени. Отмечены частые случаи выявления желчно-каменной болезни, что связано с повышенной потерей желчных кислот, изменением холато-холестеринового индекса в сторону повышения последнего [3-5, 7].
Серьезные диагностические трудности возникают при латентном и малосимптомном течении болезни Крона. В клинической картине имеют место, главным образом, общие симптомы: астеновегетативные проявления, симптомы хронической интоксикации, потеря массы тела, лихорадка. Правильный диагноз в таких случаях не ставится из-за того, что не проводится соответствующее обследование и (чаще) из-за неправильной интерпретации врачом полученных данных [2]. В таких случаях заболевание длительно протекает скрыто, а затем манифестирует клинически, чаще с неспецифических симптомов: прогрессирующей слабости, потери массы тела (у детей — часто отставание в росте), бледности кожных покровов, лихорадки, тахикардии. Эти проявления связаны с синдромом мальабсорбции и, как следствие, метаболическими расстройствами; нарушением гемокоагуляции с небольшой, но персистирующей потерей крови через кишечник; нарастающей эндотоксемией, обусловленной активностью воспалительного процесса, нарушением барьерной функции толстой кишки, а также дисбиотическими нарушениями [3, 6]. В ряде случаев измененные лабораторные показатели (увеличение СОЭ и незначительное снижение уровня гемоглобина) — случайные находки при исследовании крови — остаются единственными признаками заболевания на протяжении нескольких лет. Позже появляются жалобы на боли в животе, чаще без четкой локализации, умеренной интенсивности. В ряде случаев появляется также нарушение функции кишечника в виде учащения стула до 3-4 раз в сутки [3].
В педиатрической практике БК уже заняла свою нишу, хотя еще до середины XX в. считалось, что это заболевание присуще, главным образом, взрослому контингенту. Такое положение обусловлено, в первую очередь, постоянным ростом заболеваемости БК среди детей различных возрастных групп, включая грудной возраст. Однако до настоящего времени с педиатрических позиций БК является одной из наименее изученных патологий. В мировой литературе имеются лишь разрозненные и зачастую противоречивые данные об особенностях развития и течения БК в детском возрасте [8]. Однако, ретроспективный анализ клинических проявлений в разных возрастных группах и их сравнительная характеристика позволили выявить некоторые особенности течения данной патологии в зависимости от возраста.
Такие клинические проявления БК, как боли в животе, диарея, кровь в кале, потеря массы тела, отставание в физическом развитии, астенический синдром, встречаются во всех возрастных группах. Однако частота возникновения ряда симптомов зависит от возраста ребенка на момент манифестации болезни. Так, задержка роста максимально проявляется в периоды «вытяжения» ребенка, с большей частотой встречаемости в раннем школьном возрасте (период «первого вытяжения»). Потеря массы, как более лабильный показатель, встречается во всех возрастных группах. Однако наибольшее клиническое значение имеет у детей младше 10 лет, когда ребенок по физиологическим критериям должен набирать вес (периоды «первого и второго округления»). Появление и выраженность кишечных симптомов, несомненно, обусловлены локализацией и протяженностью воспалительного процесса и в меньшей степени зависят от возраста ребенка. В то же время развитие внекишечных осложнений достоверно реже встречается у детей старшей возрастной группы (15-17 лет) [4]. Вероятно, чем более состоятелен иммунитет ребенка к началу манифестации болезни, тем больше его способность локализовать патологический процесс, во всяком случае, на начальных этапах.
Такой полиморфизм клинических проявлений способствует неадекватному обследованию больных, поздней диагностике и, как следствие, инвалидизации. Такие пациенты часто и длительно наблюдаются с ошибочными диагнозами: хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, анемией неясной этиологии, туберкулезом, энтероколитом, опухолью ободочной кишки [3]. В представленном клиническом случае период от момента первого обращения пациентки по поводу абдоминальных болей (в возрасте 5 лет) до постановки диагноза длился около 12 лет, при этом в течение 8 лет отмечались стойкое повышение СОЭ и анемия легкой и средней степени тяжести.
Клинический случай. Больная М. впервые поступила в Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии в 17-летнем возрасте с подозрением на болезнь Крона. При поступлении девочка предъявляла жалобы на периодические боли в животе без четкой локализации, неустойчивый стул со склонностью к послаблению до 2 раз в сутки без примеси крови.
Из анамнеза: ребенок от II беременности, наступившей через 5 месяцев после I (самопроизвольный выкидыш в 5 недель), протекавшей с угрозой прерывания на протяжении всего срока (у мамы мочекаменная болезнь). Роды срочные, оперативные, путем Кесарева сечения. Вес при рождении 2700 г. Период новорожденности протекал без осложнений. На грудном вскармливании девочка находилась до 2-х месяцев, далее применялись адаптированные молочные смеси. Психомоторное и физическое развитие соответствовало возрасту. С подросткового периода отмечалось отставание в ростовых прибавках (родители девочки среднего роста).
Аллергический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые (кожные высыпания).
Наследственный анамнез: наследственность отягощена по линии матери — мочекаменная болезнь у мамы, язвенная болезнь желудка у деда.
Из перенесенных болезней: с 3-месячного возраста отмечались умеренные явления атопического дерматита, в последующем наблюдалась с диагнозом: нейродер-
Г-
О
о
■н
о
О
§
<
о.
<
е
о;
§
Т
117
■■■ 1_С
V
п
2
ю
га
х
0)
о
X
о
Щ
т
мит. В апреле 1997 г. (в 4 года) перенесла кратковременную потерю сознания (аффективно-респираторный приступ), после чего была обследована кардиологом, неврологом. У кардиолога наблюдалась с диагнозом: функциональная кардиопатия, пролапс митрального клапана без регургитации; с 2002 г. (с 10 лет): пролапс митрального клапана с регургитацией I степени. У невролога наблюдалась с диагнозом: резидуальная энцефалопатия, пароксизмальное расстройство сознания; с 1998 г. (с 6 лет): малая мозговая дисфункция. С 6 лет наблюдалась у фтизиатра по поводу туберкулезного контакта с одноклассником (легочная форма туберкулеза?). Девочка получала профилактическое лечение. До 7 лет пробы Манту отрицательные. В 7 лет ревакцинирована. В дальнейшем пробы Манту положительные нормоэрги-ческие. В настоящий момент на учете в туберкулезном диспансере не стоит. Флюорография органов грудной клетки от 07.2008 и 11.2009 г. без патологии.
Анамнез болезни (рис. 1): боли в животе впервые появились возрасте 5 лет, причем манифестировали с клиникой «острого» живота, по поводу чего девочка была осмотрена хирургом. Хирургическая патология была исключена. В дальнейшем, до 11-летнего возраста абдоминальные боли, диспептические расстройства не беспокоили. За этот период (с 5 до 11 лет) девочка перенесла левостороннюю бронхопневмонию в возрасте 9 лет, на фоне чего в анализах крови впервые была выявлена высокая СОЭ — до 40 мм/ч. С этого момента значения СОЭ оставались стабильно высокими, без четкой связи с интеркуррентными болезнями. На фоне высоких показателей СОЭ уровни гемоглобина, эритроцитов соответствовали анемии 1-11 степени, лейкоциты оставались в пределах нормальных значений, лейкоцитарная формула — без патологических сдвигов, выраженных клинических симптомов не отмечалось. По поводу стойких воспалительных изменений в анализах крови в возрасте 10 лет девочка впервые была обследована гастроэнтерологом, при этом каких-либо активных жалоб она не предъяв-
Рис. 1. Анамнез болезни
Хронический гастродуодени с признаками субатрофии т 1 Болезнь Крона?
СО желудка и двенадцатиперстной кишки. ДЖВП. Лямблиоз
Хронический эрозивный гастродуоденит с сохраненной кислотопродуцирующей функцией. ДЖВп Аппендэктомия
Впервые приступ острых болей Приступ острых болей в животе РАЗЖИЖЕННЫЙ СТУЛ /
в животе БОЛИ В ЖИВОТЕ 9
УСКОРЕНИЕ СОЭ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 лет
>
"Е
Атопический
дерматит
ТЕ
♦
Бронхо-
пневмония
Нейродермит
Нейродермит.
Хламидиоз
Хронический аднексит. Параовариальная киста.
Лапароскопическая операция по удалению кисты
Примечание:
СО — слизистая оболочка; ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей.
ляла. По данным ЭГДС были выявлены признаки хронического гастродуоденита с эрозивными изменениями слизистой оболочки привратника и антрального отдела желудка с повышенной кислотностью. Хорошая положительная динамика, по данным эндоскопического обследования, была получена на фоне двойной терапии: оме-празол + метронидазол. При повторных ЭГДС эрозивных изменений выявлено не было. В этот же период девочка впервые обследована на атипичные инфекции методом иммуноферментной диагностики, выявлена хламидий-ная инфекция (положительные ^М, ^). Наблюдалась и получала лечение у иммунолога. В повторных анализах (последний от 12.2004 г.) ^М, ^ к хламидиям отрицательные. В 11 лет вновь отмечался приступ болей в животе с клиникой острого аппендицита. Хирургическая патология была исключена. В последующем боли в животе стали беспокоить периодически, умеренной интенсивности, без четкой локализации, появились тошнота, метеоризм. По данным ЭГДС выявляли признаки хронического гастродуоденита, однократно с признаками субатрофии слизистой оболочки. Наблюдалась у гастроэнтеролога, получала лечение с временным положительным эффектом. К 17 годам боли усилились, с наибольшей болезненностью в нижних отделах, в связи с чем девочка была консультирована гинекологом, диагностирован хронический аднексит, параовариальная киста. В январе 2009 г. произведена лапароскопическая операция по удалению кисты. После операции боли в животе купировались на непродолжительное время и вновь возобновились через 3 месяца, в мае 2009 г. Девочка получала лечение по поводу хронического аднексита, но без эффекта. 24 июня с повторным приступом абдоминальных болей она была госпитализирована в ЦРБ и прооперирована в экстренном порядке по поводу острого флегмонозного аппендицита. В ходе операции хирургом была отмечена визуально измененная подвздошная кишка. После операции боли не проходили. Появился неустойчивый стул со склонностью к послаблению до 2-3 раз в сутки, без патологических примесей. Девочка была направлена на дообследование в ДОКБ г. Нижнего Новгорода в июле 2009 г., где впервые была заподозрена БК. Далее девочка поступила в Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии с целью уточнения диагноза, где находилась с сентября по октябрь 2009 г.
При поступлении состояние по заболеванию расценено как средней степени тяжести. Самочувствие не было нарушено. Обращало на себя внимание низкое, но гармоничное физическое развитие. При осмотре: кожные покровы бледноватые, чистые; периферические лимфоузлы без особенностей; костно-мышечная система без видимой патологии; живот мягкий, при поверхностной пальпации умеренно болезненный во всех отделах, с максимальной болезненностью в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, проекции желчного пузыря, правой подвздошной области; слепая кишка при глубокой пальпации плотноватая, умеренно болезненная, подвижная; печень у края реберной дуги. Явлений дизурии не отмечалось. Стул разжиженный, без крови.
Результаты проведенного обследования. Гемограмма: повышение СОЭ от 16 до 42 мм/час, лейкоцитарная формула с палочкоядерным сдвигом до 7%; показатели красной крови соответствовали анемии легкой степени: Нв — 100-114 г/л, Эр. — 3,5-3,9х1012/л.
118
Биохимический анализ крови: диспротеинемия за счет преобладания а2- (11,8%) и 7-глобулинов (до 21%); повышение С-реактивного белка > 10 мг/л (при норме < 5 мг/л); повышение среднемолекулярных пептидов сыворотки крови как показателя эндогенной интоксикации до 0,280-0,285; 0,305-0,340 ед. (при норме 0,230 ± 0,010, 0,280 ± 0,020 ед.), снижение показателя сывороточного железа — до 4,78 мкмоль/л (при норме 7,16-26,85 мкмоль/л);
Иммунный статус: изменение соотношения субпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+ в сторону CD4+ — 2,11 (при норме 1,4-2,0); повышение уровней IgG до 22,62 (при норме — 11,6-18,2 г/л), IgA до 4,12 г/л (при норме — 1,14-2,22 г/л), ЦИК до 280 мкг/мл (при норме — 0-160 мкг/мл); высокая степень фагоцитарной активности: НСТ-тест спонтанная реакция — 23% (при норме — 7-9%).
Копроскопия: без особенностей.
Бактериологическое исследование кала: высокое содержание Proteus (40%).
Эзофагогастродуоденоскопия (заключение):
Гастрит тела желудка эритематозно-экссудативный. Гастрит антральный узловатый. Бульбит выраженный. Постбульбарный дуоденит и еюнит без признаков атрофии слизистой. Дуодено-гастральный рефлюкс. «Экспресс-тест» на Helicobacter pylori из антрума отрицательный. Эндоскопических признаков, характерных для болезни Крона верхних отделов ЖКТ, выявлено не было. Выполнена прицельная биопсия слизистой оболочки начального отдела тощей кишки, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, антрума и тела желудка. Морфологичекое исследование. Морфологическое исследование биоптатов верхних отделов ЖКТ подтвердило эндоскопическую картину: слизистая оболочка тела желудка без выраженных воспалительных изменений, поверхностный антрум-гастрит (хеликобактеры не обнаружены), поверхностный дуоденит, поверхностный еюнит.
Колоноскопия. Эндоскоп был проведен лишь до купола слепой кишки. Зона устья аппендикса и баугиние-
Рис. 2. Деформированная зона устья аппендикса и баугиниевой заслонки (эндоскопическое фото)
Рис. 3. Культя аппендикса полушаровидной формы, без признаков воспаления (эндоскопическое фото)
22/09/2009 14 49:42
_ 0* у •
-
MOO F01
*■ AVE
«V 1/60
г-
О
о
■н
о
CN
о
е;
§
<
Р
<
Є
о;
о
ш
т
Рис. 4. Терминальный отдел подвздошной кишки. Дефект щелевидной формы (осмотр в перспективе) (эндоскопическое фото)
Рис. Б. Толстая кишка (эндоскопическое фото)
119
Рис. 6. Рентгеновский снимок через 3 часа 10 мин, контрастирована подвздошная, слепая и начальные отделы восходящей кишки
«
о
ЇС
о Рис. 7. Прицельная R-графия зоны илеоцекального перехода:
т купол слепой кишки деформирован с неровными контурами,
х по медиальной стороне не выполняется контрастом.
* Терминальный отдел подвздошной кишки резко сужен
^ на протяжении 5 см, контуры его неровные
вой заслонки оказалась деформирована («стянута») и непроходима для эндоскопа диаметром 12 мм (рис. 2). Культя аппендикса без воспалительных изменений (рис. 3). На слизистой оболочке терминального отдела подвздошной кишки (осмотр в перспективе через бау-гиниеву заслонку): щелевидной формы дефект длиной до 7 мм и шириной до 2 мм, с отсутствием микрорельефа в области данного дефекта (рис. 4). Отделы толстой кишки, расположенные дистальнее слепой кишки, не изменены (рис. 5). Просвет нормального размера. Гаустрация толстой кишки сохранена. Физиологические изгибы хорошо выражены. Слизистая оболочка ободочной кишки бледно-розовая, блестящая, с четким сосудистым рисунком и множественными мелкими лимфоидными фолликулами во всех отделах. Контактной кровоточивости нет. Заключение: состояние после аппендэктомии. Деформация слепой кишки. Стеноз баугиниевой заслонки? «Островковая» атрофия слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки? Лимфофолликулярная гиперплазия толстой кишки в стадии 1.
Выполнена щипцевая биопсия слизистой оболочки слепой кишки, восходящей кишки, поперечно-ободочной кишки, нисходящей кишки, сигмовидной кишки, прямой кишки.
Морфологическое исследование. Морфологическое исследование биоптатов нижних отделов ЖКТ выявило наибольшие изменения на уровне слепой кишки в виде наличия микроэрозии, лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки, участков липоматоза, вазоэктазий. Заключение: поверхностный колит. В восходящем отделе описана слабо выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки с присутствием эозинофильных гранулоцитов, набухшие ядра эпителиальных клеток. На уровне поперечной ободочной кишки, нисходящего отдела, сигмовидной и прямой кишки слизистая оболочка без выраженных воспалительных изменений.
Исследование биосубстрата (поперечной ободочной кишки) методом ПЦР: ДНК (РНК) Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, CMV, EBV не обнаружены. Для уточнения состояния слизистой оболочки участков, недоступных осмотру методом колоноскопии, планировалось проведение видеокапсульной эндоскопии. Однако еще до проведения колоноскопии был сделан тест на проходимость пищеварительного тракта с пробной капсулой. Капсула вышла только на 4 сутки, деформированная. За этот период отмечались клинические симптомы кишечной непроходимости в виде двукратной рвоты, болей спастического характера в нижних отделах живота, больше справа. Это позволило заподозрить наличие участка сужения на протяжении желудочно-кишечного тракта, с учетом данных колоноскопии, предположительно, в илеоцекальной зоне.
С целью исследования проходимости ЖКТ была выполнена рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, с осмотром кишечника с проходящим барием, по результатам которой были выявлены сужение терминального отдела подвздошной кишки, признаки терминального илеита, баугинита; признаки умеренного гастрита, бульбита, дуоденита; висцероптоз. Заключение: рентгенологически больше данных, подтверждающих диагноз БК (нельзя было исключить послеоперационные спаечные изменения) (рис. 6, 7).
С целью разрешения вопроса о характере изменений в кишечной стенке было выполнено УЗИ кишечника, на котором выявлены сужение в зоне илеоцекального перехода за счет утолщения и уплотнения кишечной стенки, признаки терминального илеита (рис. 8). Ретроспективный анализ анамнестических данных:
• длительность абдоминального болевого синдрома при скудной и неспецифической картине болезни (в течение 12 лет);
• повторные приступы абдоминальных болей с клиникой «острого живота» при отсутствии данных, свидетельствующих о хирургической патологии;
• длительное стойкое повышение СОЭ на фоне отсутствия явных этиологических причин (в течение 8 лет);
• отставание в росте (2-центильный интервал);
• неэффективность лечения ранее выявляемой патологии как возможной причины клинических проявлений.
Результаты проведенного лабораторно-инструмен-таль ного обследования:
• воспалительные изменения в общих анализах крови;
• высокая гуморальная активность по биохимическим показателям крови;
• изменения в иммунограмме воспалительного характера;
• выраженные изменения кишечной стенки в илеоцекальной зоне (деформация просвета, его сужение на протяжении 5 см в терминальном отделе подвздошной кишки, уплотнение и утолщение кишечной стенки в этой области) по данным колоноскопии, рентгеноскопии, УЗИ кишечника;
• наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки проксимальных отделов толстой кишки по данным морфологического исследования при невозможности проведения гистологического исследования наиболее измененных участков кишки (а именно илеоцекальной зоны).
Вышеописанные данные позволили выставить в качестве основного клинического диагноза: болезнь Крона подвздошной кишки в фазе язв-трещин (?), впервые выявленная, средней степени тяжести, осложненная стенозом терминального отдела подвздошной кишки. С целью уточнения сочетанной и сопутствующей патологии было выполнено дополнительное обследование, в результате которого были диагностированы следующие заболевания: хронический гастродуоденит (гастрит тела желудка эритематозно-экссудативный; гастрит антральный узловатый; бульбит выраженный; постбульбарный дуоденит и еюнит без признаков атрофии слизистой), период обострения; дуоденогастральный рефлюкс; дисфункциональные нарушения билиарного тракта с явлениями холестаза; реактивный панкреатит; анемия легкой степени, смешанной этиологии; хронический рецидивирующий аднексит, ремиссия; астеновегетативный синдром на соматическом фоне.
Девочке была назначена базовая противовоспалительная терапия Пентасой в дозе 3 г в сут, Трихопол, а также для лечения сопутствующей патологии: Урсосан, Ультоп, Маалокс, Галстена, Креон, фолиевая кислота, Глицин, Ново-Пассит.
Совместно с хирургами был поставлен вопрос об оперативном лечении выявленного стеноза как осложнения основного заболевания.
Рис. 8. УЗИ кишечника. Сужение в зоне илеоцекального перехода
Рис. 9. Макропрепарат (терминальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая и 1/3 поперечной ободочной кишки). Стенозированный участок отмечен стрелкой
Рис. 10. Стенозированный участок подвздошной кишки (макропрепарат)
Через три недели после назначения базовой терапии девочка была переведена в хирургическое отделение, где была выполнена правосторонняя гемиколэктомия (резекция терминального отдела подвздошной, слепой, восходящей и 1/3 поперечной ободочной кишки) (рис. 9).
г-
о
о
■н
о
о
§
<
Р
<
е
о;
о
ш
т
121
Рис. 11. Язва щелевидной формы (указана стрелкой) с эпителизацией по одному краю и грануляционной тканью по другому краю (морфологический препарат, окраска гематоксилином и эозином, ув.Х10Х10)
Рис. 12. Крипт-абсцесс (указан стрелкой) в околоязвенной зоне. Окраска гематоксилином и эозином (морфологический препарат, окраска гематоксилином и эозином, ув.Х10Х40)
Рис. 13. Склероз собственной пластинки (морфологический препарат, окраска по ван Гизон, ув.Х 10X40)
Рис. 14. Эпителиоидная клетка в диффузной лимфоидной ткани подслизистой основы (слепая кишка). Морфологический препарат, окраска гематоксилином и эозином, ув.Х10Х40
При осмотре макропрепарата терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении « 20 см темно-багрового цвета, инфильтрирован, с плотной стенкой, брыжейка кишки уплотнена, инфильтрирована. На разрезе — просвет кишки сужен до « 0,5 см, стенка утолщена до 1,5 см, местами белесоватого цвета, напоминающая «рыбье мясо» (рис. 10).
После операции резецированный участок (стенозирован-х ный участок подвздошной кишки с небольшим неизме-
о ненным участком и слепой кишки до здоровой ткани) был
<2 отправлен на морфологическое исследование.
ю Микроскопическое описание препарата (окраска:
х гематоксилин-эозин, ван Гизон): в срезах «неизменен-
о ного участка подвздошной кишки» гистологическая каро тина диффузного илеита с усиленной инфильтрацией соб-
^ ственной пластинки лимфоцитами, незрелыми и зрелыми
| плазмоцитами и многочисленными эозинофилами. При
^ исследовании стенозированного участка подвздошной
кишки были выявлены такие характерные для болезни Крона признаки, как: воспалительные изменения в виде лимфоплазмоцитарной и эозинофильной инфильтрации, определяемые в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном слое, т. е. по всей толще кишечной стенки; щелевидной формы язвенные дефекты (рис. 11, 12); участки фиброза, склероза как вторичные изменения на фоне длительно текущего воспаления (рис. 13); участки липоматоза; наличие эпителиоидноклеточных гранулем (гранулема выявлена в подслизистой основе слепой кишки) (рис. 14). Общее заключение: болезнь Крона. Таким образом, данное морфологическое исследование стало завершающим этапом столь длительного диагно-
стического поиска. Основной клинический диагноз подтвердился, однако, с учетом гистологических данных, был изменен с уточнением фазы и локализации процесса: болезнь Крона (терминальный илеит в фазе язв-трещин, слепая кишка в фазе инфильтрации), средней степени тяжести, осложненная стенозом терминального отдела подвздошной кишки. Заключение. Несмотря на широкие возможности функциональной диагностики на современном этапе, огромную роль в постановке диагноза играет клинический опыт и индивидуальный подход к пациенту. Существует целый ряд трудно диагностируемых заболеваний, в частности БК, о которых должен знать и помнить каждый практикующий врач и которые необходимо иметь в виду в отношении «неясных» в диагностическом плане пациентов, учитывая множество «масок», способных скрывать данную патологию. Если отклонения в состоянии пациента (в том числе лабораторных показателях) не поддаются объяснению в рамках предполагаемого диагноза, это, несомненно, повод для более тщательного обследования.
Целью демонстрации данного клинического случая является привлечение внимания врачей к проблеме поздней диагностики болезни Крона ввиду отсутствия настороженности в отношении этой тяжелой патологии, так как только своевременная диагностика позволит правильно назначить лечение и избежать осложнений и инвалидизации пациентов. Наряду с ранее существующими лекарственными средствами (препараты 5-АСК, кортикостероиды, цитостатики), в настоящее время появились новые препараты — биологические агенты, которые в значительной степени улучшили прогноз при болезни Крона.
122
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Пер. с нем. А. А. Шептулина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 500 с.
2. Беренс Р. Болезнь Крона и язвенный колит детей и подростков. Практическое руководство / Пер. с нем. А. А. Шептулина, С. Ситкина. Германия, DR FALK PHARMA GmbH, 2008.
3. Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. М.: ОАО «Издательство «Медицина». 2007. 184 с.
4. Мазанкова Л. Н. Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 96 с.
5. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / Под ред. Воробьева Г. И., Халифа И. Л. М.: Миклош, 2008. 400 с.
6. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: ООО Издательство «Триада», 2002. 128 с.
7. Халиф И. Л., Лоранская И. Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош, 2004. 88 с.
