CC BY
10ОБЗОР
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУБКЛИЖИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩИХ ИHФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В и С
М.К. Мамедов, М.И. Михайлов, Б.А. Агаев, А.Э. Дадашева, Н.М. Алиева Hациональный центр онкологии, Hаучный центр хиpуpгии им. М. Топчибашева, Азербайджан, г. Баку, Институт полиомиелита и виpусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область
За последнее десятилетие шиpоко pаспpостpаненные хpонические и, главное, субклинически дотекающие фоpмы инфекций, вызванных виpусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС), привлекают все большее внимание специалистов, не pаботающих в инфекционной клинике, но в процессе своей вpачебной деятельности неpедко сталкивающихся с пациентами, имеющими такие фоpмы инфекций. К таковым относятся и хиpуpги, для котоpых эти инфекции могут пpиобpетать немалый профессиональный интерес [1,2]. Это обстоятельство и побудило нас pассмотpеть в настоящем сообщении наиболее важные аспекты данных инфекций с точки зpения хиpуpгии.
В пеpвую очеpедь, отметим, что с позиции опеpиpующего хиpуpга наиболее важны тpи аспекта изучения этих инфекции: эпидемиологический, клинический и пpофилактический. Именно в такой последовательности мы кратко остановимся на каждом из них.
Эпидемиологический аспект.
В основе существования этого аспекта лежат тpи обстоятельства. Во-первых, эти виpусы pаспpостpаняются, в основном, гемоконтактным путем, пpи pеализации котоpого роль фактоpов пеpедачи инфекции играют кровь и ее физиологические деpиваты. Во-вторых, медицинский пеpсонал хиpуpгических стационаpов в пpоцессе выполнения pазнообpазных инвазивных манипуляций имеет пpямой и более частый по сpавнению с работниками подpазделений иного
пpофиля контакт с кровью и инфицированными ею медицинскими инстpументами. Наконец, в тpетьих, любая хиpуpгическая манипуляция, равно как и пеpеливание крови и ее компонентов, таит в себе опасность инфицирования пациентов, а при неостоpожном пpоведении этих процедур и/или в силу случайных обстоятельств - и медицинского пеpсонала.
Показатели инфициpованности ВГВ и ВГС пеpсонала хиpугических стационаpов заметно пpевосходят показатели инфици-pованности пеpсонала теpапевтических стационаpов, а гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) считаются одними из наиболее часто встречающихся профессиональных
заболеваний вpачей всех хиpуpгических специальностей [3].
Б ольшая веpоятность реализации гемоконтактного пути инфицирования в клиниках хиpуpгического пpофиля ставит их пеpсонал в положение лиц, подвеpгающихся высокому риску заpажения ВГВ и/или ВГС от своих инфицированных пациентов. Неоднократно документиpована и возможность заpажения больных от медицинских работников - имеются данные о том, что инфицированные хирурги могут заpажать своих пациентов пpимеpно в 3-5% случаев [4-6].
Пp облеме распространения
инфекций, ассоциированных с вирусами гепатитов, в стационарах различного хирургического профиля посвящены десятки эпидемиологических наблюдений, анализ результатов которых не только выявил основные профили таких стационаров, наиболее подверженных нозокомиальному распространению этих инфекций, но и позволил оценить роль большинства потенциальных факторов и условий, способствующих распространению их в стационарах [7,8].
Учитывая, что результаты, полученные в одном из таких наблюдений, совместно запланированных и проведенных нами в хирургических отделениях Научного центра хирургии им. М. Топчибашева, достаточно полно отражают особенности распространения этих инфекций во многих других стационарах общего хирургического профиля, ниже мы кратко охарактеризуем эти результаты.
Было осуществлено сеpологическое исследование сывоpоток крови 1500 пациентов с остpыми хиpуpгическими заболеваниями (ОХЗ) и хpонически текущими хиpуpгическими заболеваниями (ХХЗ), roспиталroиpованных в эти отделения в течение четырех лет (2003-2006 гг.). Целью этого исследования было определение частоты выявления у пациентов многопрофильного хирургического стационара повеpхностного антигена ВГВ (ИБ8Л§) и антител к ВГС (апи-ИСУ). Полученные pезультаты сведены в таблицу 1.
Таблица 1.
Частота выявления HBsAg и апй-НСУ у больных ОХЗ и ХХЗ, находившихся в многопpофильном хиpуpгическом стационаpе.
Сpавнивая эти результаты с данными о частоте выявления ИБвЛ§ и апи-ИСУ сpеди взрослых здоpовых жителей г. Баку, мы исходили из ранее опубликованных сообщений о том, что у последних данные маpкеpы выявлялись со сpедней частотой в 2,5% и 4,0% соответственно, а частота выявления ИБвЛ§ и апй-ИСУ у одних и тех же здоpовых лиц не превышала 0,6% [9]. Такое сравнение показало, что частота выявления и иббл§, и апй-ИСУ у больных с ХХЗ оказалась заметно выше аналогичных показателей больных ОХЗ, причем у последних они не имели статистически устойчивого отличия от таковых у здоровых лиц. Более высокая инфицированность больных ХХЗ, вероятно, была обусловлена тем, что длительное пребывание в клинике и/или частые госпитализации по поводу ХХЗ повышали риск инфицирования. Меньшая инфицированность больных ОХЗ, по-видимому, была связана с тем, что они, будучи частью здорового населения,
оказались случайно "выделенными" из общей популяции в силу возникновения у них ОХЗ [10].
Более высокие показатели
инфицированности обоими вирусами у больных ХХЗ и более низкие среди больных ОХЗ вполне объяснимы исходя из того, что инфицирование происходило посредством одних и тех же путей и при участии одних и тех же факторов передачи вирусов. Труднее было объяснить более частое выявление апй-ИСУ по сравнению с иббл§, поскольку доказано, что по инфекционности ВГВ значительно превосходит ВГС, а относительный профессиональный риск заражения для ВГВ почти в 10 раз превосходит таковой в отношении ВГС [11]. Поэтому данный феномен мы считали лишь проявлением отмеченной за последние годы во многих регионах мира общей тенденции относительного снижения в общем балансе показателя инфицирования доли ГВ за счет увеличения доли ГС [8].
Итак, наиболее важным в контексте обсуждаемого аспекта проблемы выводом является то, что частота выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС в общей группе обследованных хирургических больных оказалась почти в 2 раза выше, чем у здоровых лиц, проживающих в том же регионе, что и эти больные (в данном случае, в г. Баку).
Клинический аспект.
В основе аспекта проблемы субклинических ВГВ- и ВГС-инфекций лежит посылка о том, что процент инфицированности ВГВ и ВГС среди пациентов, находящихся в клиниках хирургического профиля, может превосходить таковой среди здорового населения, проживающего в соответствующих регионах. Так, принимая общий показатель инфицированности ВГВ и ВГС взрослого здорового населения города равным примерно 5,0%, можно ожидать, что в этих клиниках может находиться, как минимум, 10% пациентов, инфицированных ВГВ и/или ВГС. Это заключение уже само по себе демонстрирует необходимость оценки клинического значения этих инфекций у больных с хирургической патологией и, в частности, их исследования в качестве фактора, способного повлиять на
Больные Число НВзА& апй- HBsAg
больных, % НСУ, + апй-
п % НСУ,
%
Больные 600 2,8±0,7 4,5±0,8 0,7±0,3
ОХЗ
Больные 900 6,7±0,8 10,1±1,0 1,3±0,3
ХХЗ
Всего 1500 5,1±0,6 7,9±0,8 0,9±0,2
возможности применения хирургического лечения больных и его результаты. Это и составляет содержание клинического аспекта их изучения [1].
Хорошо известно, что проведение наркоза и хирургических операции (ХО) у пациентов с патологией печени сопряжено с повышением риска развития ряда послеоперационных осложнений, и наличие у них признаков дисфункции печени (ДП) должно рассматриваться как потенциальный фактор, ограничивающий возможности проведения ХО и отягощающий течение послеоперационного периода [12]. Учитывая вероятность наличия на фоне субклинических ВГВ- или ВГС-инфекций компенсированных ДП, нетрудно понять, почему при госпитализации в хирургический стационар больных, инфицированных ВГВ или ВГС и нуждающихся в оперативном лечении, перед хирургом стоит вопрос о том, могут ли эти пациенты без особого риска подвергаться ХО.
Очев идно, что ответить на поставленный вопрос в отношении таких больных можно лишь установив наличие у них ДП и оценив степень ее выраженности, т.е. в итоге, определив клинико-патогенетическую форму течения инфекции у конкретного пациента.
Клинически манифестные формы ГВ и ГС с выраженной ДП встречаются достаточно редко, и в том числе у больных с хирургической патологией. Возможность же хирургического лечения таких больных можно оценить лишь с участием гепатолога (исключение составляют больные, имеющие жизненные показания к экстренной ХО). Несравненно чаще ВГВ-инфекция и особенно ВГС-инфекция протекают в субклинических формах, и данный вопрос приходится решать хирургу, исходя из результатов соответствующих биохимических тестов. Поэтому ответ на данный вопрос непосредственно зависит от формы течения субклинических инфекций.
Как известно, субклинические ВГВ- и ВГС-инфекции могут протекать в бессимптомной и инаппарантной формах. В нашем наблюдении соотношение этих форм для общей группы инфицированных больных составило примерно 1:4,8; для больных, инфицированных лишь ВГВ, - 1:8; для
моноинфицированных ВГС - 1:5; а для больных с микст-инфекцией - 1:1 [13].
О ч е видно, что при инаппарантной форме инфекций по сравнению с бессимптомной формой ДП либо отсутствует, либо, будучи полностью компенсированной, не проявляется в виде изменения соответствующих биохимических показателей крови. Это позволяет a ргюп заключить, что больные с инаппарантными формами инфекций могут подвергаться ХО без серьезных ограничений. Однако прямые доказательства обоснованности такого заключения можно было бы получить лишь путем сравнения характера происходящих на фоне инфекций изменений значительного числа показателей иммунометаболического гомеостаза, которые лишь в едином комплексе позволили бы оценить состояние печени пациента до, во время и вскоре после ХО.
Не располагая возможностью осуществить эти исследования, мы попытались с помощью более простого подхода оценить способность такой формы субклинических ВГВ- и ВГС-инфекций повышать риск развития наиболее часто отмечаемых в раннем послеоперационном периоде осложнений наркоза и ХО и, тем самым, ограничивать возможности применения хирургических методов для лечения этих больных.
В качестве осложнений наркоза мы рассмотрели снижение тесно связанной с функциями печени активности ферментной системы обеспечения детоксикации свободно-радикальных соединений,
приводящее к развитию эндотоксикоза после введения в организм ксенобиотиков, каковыми являются средства для обезболивания. Показателями активности этой системы послужили концентрация восстановленного глутатиона в эритроцитах и активность в них глутатионпероксидазы -одного из ключевых ферментов этой системы. Мы сравнили средние величины этих показателей у 3-х групп больных ОХЗ, имевших нормальные показатели активности аминотрансфераз: у больных, инфицированных ВГВ; у моноинфицированных ВГС и больных с отсутствием этих маркеров. В результате исследования удалось выяснить,
что инаппарантно протекающие ВГВ- и ВГС-инфекции не оказывали заметного негативного влияния на функциональное состояние системы антирадикальной защиты и не повышали риск развития эндотоксикозов, связанных с наркозом и хирургической агрессией.
Субклиническая дисфункция печени теоретически может сопровождаться повышением частоты таких осложнений ХО, как интра- и послеоперационные кровотечения и присоединение вторичной хирургической инфекции. Для оценки риска их возникновения мы сопоставили между собой указанные выше 3 группы больных ОХЗ по показателям, отражающим состояние системы свертывания крови и эффективность иммунологически обусловленной
противоинфекционной резистентности.
Т акое сопоставление вновь показало отсутствие у этих больных достоверных различий как по изменению
коагулологических, так и иммунологических показателей крови. Эти факты мы восприняли как указание на то, что инаппарантно протекавшие ВГВ- и ВГС-инфекции не оказывали ощутимого негативного влияния на показатели, отражающие состояние системы свертывания крови и резистентность организма к инфекциям. Это позволило полагать, что наличие у больных инаппарантных форм ВГВ- и ВГС-инфекций едва ли может стать реально значимой причиной повышения частоты развития как геморрагических, так инфекционных осложнений ХО.
В свою очередь, можно предположить, что обнаружение у таких больных ВГВ- и ВГС-инфекции, протекающих без обнаруживаемой ДП, по-видимому, не должно считаться серьезным противопоказанием для применения ХО. Этот вывод представляется достаточно важным, поскольку именно такая форма инфекций регистрируется наиболее часто.
Сложнеее дать однозначный ответ на вопрос о возможности проводить ХО инфицированным больным, имеющим повышенные активности печеночных ферментов. Обнаружение у них биохимических признаков ДП (повышение активности аминотрансфераз) косвенно указывает на наличие субклинической ДП
(СДП). Последнее же означает, что у этих пациентов могут иметься нарушения белковосинтезирующей, детоксицирующей и барьерной функций печени, что может повысить риск возникновения, по меньшей мере, трех упоминавшихся выше групп осложнений хирургического вмешательства.
Это предположение получило подтверждение в процессе наблюдений, ранее проведенных нами в онкологической клинике и показавших, что наличие у больных в предоперационном периоде признаков СДП, сопровождающейся повышением активности аминотрансфераз при нормальных значениях уровня билирубина в крови, после ХО по сравнению с не имевшими признаков СДП больными, перенесшими аналогичные ХО. Отмечено умеренно выраженное увеличение кровоточивости тканей, объема кровепотери, продолжительности лимфореи и частоты побочных эффектов наркоза. В периоде реконвалесценции у этих пациентов сохранялось небольшое снижение частоты заживления раны первичным натяжением. Это указывало на способность СДП неблагоприятно влиять на непосредственные результаты ХО. С другой стороны, в части случаев ХО приводила к усугублению имевшейся у больных до операции ДП [10].
С учетом изложенного, следует считать, что решение о целесообразности проведения ХО у больных, имеющих повышенную активность печеночных ферментов, в каждом случае должно приниматься с оценкой не только результатов лабораторных тестов, но и всего комплекса данных о пациенте, а ожидаемый эффект от ХО необходимо тщательно соотносить с возможными ее последствиями. В случаях же, когда предстоящая ХО является плановой и может быть отсрочена, уместны попытки назначения пациентам гепатотропных препаратов с тем, чтобы улучшить предоперациоеное состояние печени и снизить негативное влияние на нее наркоза и самой ХО.
Профилактический аспект.
Изложенные выше данные не оставляют сомнений в необходимости постоянного проведения в хирургических стационарах интенсивных профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с ГВ и ГС.
Ие приводя детальной характеристики всех надлежащих профилактических мероприятий, осуществляемых в нескольких самостоятельных направлениях, обстоятельно рассмотренных в целом ряде монографий и публикаций в периодической печати [11,14,15], мы лишь отметим, что накопленный к настоящему времени мировой опыт с определенностью демонстрирует реальность возможности добиться ощутимого снижения интенсивности циркуляции ВГВ и ВГС в хирургических учреждениях. Особенно важными для учреждений хирургического профиля должны считаться три направления такой работы.
1. Обеспечение своевременного выявления потенциальных источников инфекций и соблюдение практики обязательного серологического исследования крови больных уже в момент их госпитализации или в первые часы их пребывания в отделении. При выявлении у них иббл§ и/или апй-ИСУ, медицинский персонал должен быть информирован о необходимости соблюдения осторожности в отношении этих больных. Это же должно становиться поводом для более детального обследования больного с целью оценки возможностей его хирургического лечения.
2. У инфицированных больных, которым предстоят плановые операции, в крови должно определяться наличие молекулярных маркеров, подтверждающих репродукцию вирусов, а также их концентрация. Выявление высокой вирусной "нагрузки" должно становиться поводом для предупреждения хирургов о необходимости особо тщательного соблюдения всех возможных мер предосторожности, позволяющих минимизировать риск их инфицирования.
3. Периодическое обязательное серологическое обследование всего медицинского персонала как в момент принятия на работу, так и регулярное обследование - не реже одного раза в год. В ряде развитых стран подтвержденное выявление любой формы инфекции, ассоциированной с вирусами гепатитов, у персонала отделения хирургического профиля становится основанием для отстранения от работы и перевода в подразделения терапевтического профиля.
Таким образом, в данной статье мы попытались кратко охарактеризовать наиболее важные хирургические аспекты трансфузионных вирусных гепатитов и вновь привлечь внимание врачей и, в первую очередь, работающих в условиях повышенного профессионального риса к этой важной и все еще не решенной до конца проблеме.
Литература.
1. Агаев Б.А., Алиева Н.А., Мамедов М.К. Особенности распространения и клиническое значение инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у больных в многопрофильном стационаре. Азерб. мед. журн. 2007; 2:5-9.
2. Мариевский В.Ф. Медицинские учреждения - эпидемический очаг гепатитов В и С. - В кн.: Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики. М., 2005: 197-199.
3. Таги-заде Р.К. Маркеры вирусных гепатитов В и С среди профессиональных групп риска. Мир вирусных гепатитов 2006; 3:10-12.
4. Catalani C., Biggeri A., Gottard A. et al. Prevalence of HCV infection among health care workers in a hospital in central Italy. J Epidemiol 2004; 19:73-77.
5. Luca M., Ascione A., Vaca C., Zarone A. Are health care workers really at risk of HCV infection? Viral hepatitis 2002; 3:24-31.
6. Ozsoy M., Oncul O., Cavuslu S. et al. Seroprevalences of hepatitis B and C among health care workers in Turkey. J Viral Hepatitis 2003; 10:150-156.
7. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003, 383 с.
8. Viral hepatitis. Eds. H.Thomas, S.Lemon, A.Zuckerman. 3-th ed. Malden-Oxford-Victoria: Blackwell Publ. 2005, 876 p.
9. Mamedov M., Dadasheva A., Kerimov A., Tagizade R. Featu- res of spreading of viral hepatitis B and C in Azerbaijan. - In: Proceeding of 9-th Baku Int. Congress: Energy, ecology, ecomomy. Baku, 2007, p.316-318.
10. Михайлов М.И., Мамедов М.К. Значение парентеральных вирусных гепатитов в онкологической клинике. - В кн.: Избранные лекции и доклады 4-го съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006, с. 42-47.
11. Becherer P.R. Viral hepatitis: What have we learned about risk factors and transmission. -Postgrad Med 2003; 1:65-74.
12. Агаев Б. А. Хирургические болезни. Баку: Тебиб, 2007, 807 с.
13. Алиева H.A., Рахмани С.А., Ахундова Д.М., Мамедов М.К. Серологические маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С и гипер-аминотрансфераземия у больных в многопрофильном хирургическом стационаре. Хирургия (Баку) 2006; 2:63-65.
14. Gerlich W. Hepatitis B and C: risk of transmission from infected health care workers to patients. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004; 47:369-378
15. Recommendations for follow-up of health-саге workers af- ter occupational exposure to hepatitis С virus. Morbid Mortal Weecly Rep US Centers for Disease Control and Prevention 1997; 46:603-606.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ «ПРОБЛЕМНЫХ» ОБРАЗЦОВ при МАССОВОМ СКРИНИНГЕ СЫВОРОТОК КРОВИ на АНТИТЕЛА к ВИРУСУ ГЕПАТИТА С
A.А Потапова, Е.Б. Редченко,
B.А. Науменко
Кожно-венерологический клинический диспансер №1, Департамента здравоохранения г.Москвы
При проведении массовых исследований сыворотки крови пациентов различных лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ) г. Москвы на наличие антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) методом иммуноферментного анализа (ИФА) примерно 5% образцов содержат анти-ВГС [1]. Позитивными, т.е. содержащими анти-ВГС, образцами в соответствии с приказом МЗ РФ [2] признаются
образцы, оптическая плотность (ОП) которых на первичном и на подтверждающем этапе исследования превышает критическую ОП (ОП кр.), рассчитанную в соответствии с инструкциями к тест-системам (ТС). При выявлении анти-ВГС существенное значение для диагностической точности имеет величина соотношения ОП/ОПкр. -коэффициент позитивности (КП) образца. Расширенные исследования образцов с низким КП часто приводят к противоречивым результатам [3-5,6] как в планшетных ИФТС разных производителей, так в иммуноблотах [5] и в линейном иммуноферментном анализе (ЛИА). Для первичного скринингового исследования были определены границы низкой позитивности, при которой необходимо проводить дополнительные исследования для получения достоверного результата. Так, в США все образцы с величиной ОП/ОПкр. в скрининге менее 2,3 исследуются в иммуноблоте «RIBA HCV 3.0 SIA» (Chiron Corporation) [7]. Российскими исследователями было установлено, что наибольшее количество расхождений результатов наблюдается при соотношении ОП/ОПкр. менее 3, а для исследования так называемых проблемных сывороток был предложен интегральный подход - диагностический консенсус, согласно которому заключение о наличии анти-ВГС делается по совокупности результатов, полученных в 4-5 ИФТС [6]. Каждый из этих подходов имеет определенные ограничения при проведении массового скрининга на наличие анти-ВГС: исследование в иммуноблоте - в основном по экономическим причинам, метод достижения диагностического консенсуса -вследствие трудоемкости определения окончательного результата.
Целью данной работы была разработка эффективного алгоритма массового скрининга сывороток крови на наличие анти-ВГС, в том числе при исследовании низкопозитивных и образцов с противоречивыми результатами исследования.
Основной задачей явилось определение критериев отбора низкопозитивных в подтверждающем тесте образцов, которые необходимо дополнительно исследовать для получения достоверного результата.
Материалы и методы. Материалом для исследования были образцы сывороток крови, направленные на
