CC BY
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Эпидемиологические, вирусологические и патогенетические характеристики инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования
А.Э.Дадашева
КИИ гематологии и трансфузиологии им.Б.Эйвазова, г.Баку
Важная роль в поддержании интенсивности циркуляции вирусов гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) на высоком уровне принадлежит контингентам лиц из "групп с высоким риском" инфицирования этими вирусами [24].
Ранее, взяв за основу способность ВГВ и ВГС передаваться посредством контактного и парентерального механизмов инфицирования и, в зависимости от преимущественной реализации этих механизмов инфицирования в пределах разных групп с высоким риском инфицирования, мы условно выделили два типа таких групп [17].
При этом, мы указывали, что наибольшее эпидемиологическое значение имеют группы с высоким риском парентерального инфицирования (ГВРПИ). Они являются важнейшими коллективными "резервуарами" сохранения ВГВ и ВГС - из них вирусы регулярно "выносятся" в общую популяцию населения, поддерживая соответствующие эпидемические процессы в масштабах, характерных для начала XXI в [9].
Необходимость повышения эффективности профилактических мероприятий, проводимых в отношении этих групп требует расширения информации об эпидемиологических и, в том числе, региональных, особенностях этих инфекций среди лиц из указанных контингентов.
Кроме того, мы отмечали, что объединение разных ГВРПИ целесообразно и с клинической точки зрения, поскольку протекая у лиц из ГВРПИ, ВГВ- и ВГС-инфекции могут обретать определенные клинико-патогенети-
ческие особенности, отличающие их течение у лиц, не относящихся к этим группам [4].
Вместе с тем, общие закономерности в изменении клинико-патогенетических характеристик этих инфекций у инфицированных лиц из разных ГВРПИ, как и вызывающие эти изменения причины, до сих пор систематически не исследовались. Поэтому выяснение этих закономерностей и идентификация общих причин, лежащих в основе патогенетического и клинического своеобразия ВГВ- и ВГС-инфекций у лиц, принадлежащих к различным ГВРПИ, нам представлялось весьма важным с научно-клинической точки зрения.
Поэтому мы полагали, что результаты целенаправленного изучения проблемы ВГВ и ВГС у парентерально инфицированных ими лиц из разных ГВРПИ смогут расширить теоретическую основу для дальнейшего совершенствования подходов к диагностике и лечению вирусных гепатитов у упомянутого контингента лиц. Это и побудило нас сосредоточить внимание на исследовании некоторых эпидемиологических, патогенетических и клинико-терапевтических аспектов этой проблемы.
Целью такого исследования было определение важнейших особенностей распространения инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С среди живущих в Азербайджане лиц из различных ГВРПИ, выяснение общих клинико-патогенетичес-ких особенностей этих инфекций у лиц из ГВРПИ, а также оценка возможностей индивидуализации этиотропной терапии путем
использования дополнительных пpотиво-в^усных пpепаpатов.
В данном сообщении мы ^иводим важнейшие pезультаты, сгpуппиpованные в соответствии с хаpактеpом pешенных научных задач.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЖФИ-ЦИРОВАИИЯ У ЛИЦ ИЗ ГВРПИ Огpаничен-ность сведений о шиpоте pаспpостpанения ВГВ- и ВГС-инфекций сpеди лиц из pазлич-ных ГВРПИ, пpоживающих в Азеpбайджане, пpепятствует фоpмиpованию объективного пpедставления об эпидемиологической ситуации сpеди пpедставителей pазличных ГВРПИ, живущих в Азеpбайджане. Между тем, эта ситуация является важнейшим сегментом эпидемиологической ситуации в отношении ВГВ- и ВГС-инфекций, ныне сложившейся в с^ане, в целом.
Это побудило нас осуществить собственное сеpологическое исследование, специально посвященное оценке шиpоты pаспpостpанн-ности ВГВ- и ВГС-инфекций сpеди постоянно доживающих в Азеpбайджане контингентов лиц, относящихся к нескольким pазличным ГВРПИ. Целью исследования было об-наpужение в сывоpотках кpови этих лиц сеpологических маpкеpов инфициpования ВГВ (HBsAg) и ВГС (anti-HCV).
Исследованию были подвеpгнуты сы-воpотки кpови, полученные у лиц из 5 pаз-ных ГВРПИ: лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией, больных тубеpкулезом легких (ТБЛ), больных гемобластозами (ГБ), находящихся на гемодиализе (ГД) больных хpонической почечной недостаточностью (ХПИ), а также лиц, pегуляpно потpебляв-
ших инъекционные наpкотики (ПИH). Кpоме того, были исследованы сывоpотки кpови лиц из кошрольной гpуппы, пpедставленной внешне здоpовыми жителями г.Баку в возpас-те 18-60 лет, однокpатно сдавших ^овь как безвозмездные доноpы. Число исследованных нами сывоpоток указано в таблице 1, в кот^ой ^иведены и pезултьтаты этого исследования.
Сопоставив цифpовые показатели, ^иведенные в этой таблице, мы ^ишли к заключению о том, что все эти лица отличаются высокой степенью инфициpованности ВГВ и особенно ВГС - частоты выявления у них сеpологических маpкеpов инфиц^ова-ния этими вкусами значительно пpевышали аналогичные показатели у ^уппы здоpовых жителей с^аны.
В то же вpемя, каждая из этих ГВРПИ хаpактеpизовалась опpеделенными особенностями в отношении частоты толкованного и сочетанного выявления HBsAg и anti-HCV, отpажающими их потенциальное эпидемиологическое значение в качестве коллективных pезеpвуаpов ВГВ и ВГС и их pаспpостpанение в общей популяции населения.
Взяв за основу величину суммаpного показателя инфициpованости лиц из каждой из обследованных групп и сpавнив его с аналогичным показателем у здоpовых лиц, мы ^ишли к заключению о том, что наиболее интенсивной ц^куляция ВГВ и ВГС была сpеди ВИЧ-инфициpованных лиц и ПИH - в составе этих групп находилось более половины лиц, инфициpованных указанными вкусами.
Менее интенсивно циpкуляция этих
Таблица 1. Частота изолиpованного и сочетанного выявления сеpологических маpкеpов инфициpования ВГВ и ВГС в сыворотках кpови лиц, относившихся к
различным ГВРПИ
Контингента лиц, у Число Частота выявления маркеров
которых были получены сывороток только только НВвАе и всего
сыворотки НВбА§ апй-НСУ апй-НСУ
ВИЧ-инфицированные 1320 1,3% 49,0% 8,9% 59,2%
Больные ТБЛ 600 9,0% 12,2% 2,3% 23,5%
Больные ГБ 440 10,7% 19,8% 2,0% 32,5%
Больные ХПН (на ГД) 434 9,9% 19,4% 3,5% 32,7%
ПИН 425 2,8% 51,1% 7,1% 60,0%
Всего 3219 5,4% 34,3% 5,8% 45,4%
Здоровые лица 1541 2,9% 4,0% 0,6% 7,5%
вирусов происходила среди больных ГБ и находившихся на ГД больных ХПН - в этих группах маркеры инфицирования ВГВ или ВГС были обнаружены среди трети их представителей.
И, наконец, наименьшей интенсивностью эпидемический процесс, обусловленный этими вирусами характеризовался среди больных ТБЛ - среди них серологические маркеры инфицирования ВГВ и ВГС были выявлены менее, чем в четверти случаев [15].
ВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОПУЛЯЦИЙ ВГВ И ВГС. Выявив в сыворотках обследованных нами лиц серологические маркеры инфицироования ВГВ и ВГС, мы получили возможность более детально охарактеризовать вирусы, которыми были инфицированы лица из разных ГВРПИ и здоровые лица из контрольной группы.
Учитывая ограниченность сведений о вирусологических параметрах циркулирующих в Азербайджане популяций ВГВ и ВГС, мы задались целью, используя адекватные серологические и молекулярно-генетические методы, определить важнейшие характеристики этих вирусов.
В отношении популяции ВГВ предстояло определить три популяционные характеристики: 1) соотношение частот выявления "диких" и мутантных вариантов ВГВ; 2) доминирующие субтипы вируса и 3) доминирующие генотипы ВГВ.
Широту распространения генетических вариантов ВГВ оценили путем сопоставления результатов определения в одних и тех же сыворотках нескольких антигенных и антительных маркеров ВГВ-инфекции. При этом, "дикими" вариантами ВГВ считали вирусы, полноценные в антигенном отношении, т.е. экспрессирующие все 3 основных антигена - HBsAg, HBeAg и HBcAg.
Сопоставив полученные результаты, мы пришли к заключению о том, что среди лиц из ГВРПИ и здоровых лиц из контрольной группы наряду с "дикими" вариантами ВГВ, циркулируют и три мутантных варианта этого вируса, а частота выявления каждого из них у лиц из разных ГВРПИ и у здоровых лиц из контрольной группы не имели между собой статистически устойчивых различий.
При этом, основная масса популяции ВГВ была представлена "диким" вариантом вируса (он был выявлен в 75,5% всех сывороток).
Среди мутантных вариантов ВГВ чаще всего выявлялся ВГВ, дефектный по экспрессии HBeAg (в 17,3% сыворотках) и реже ВГВ, дефектный по экспрессии HBcAg (в 6,3% сыворотках). Вариант ВГВ, дефектный по экспрессии HBsAg был выявлен менее, чем в 1% случаев. Отметим, что последний вариант ВГВ нами был идентифицирован впервые.
Задача по определению субтиповой принадлежности ВГВ была решена путем исследования сывороток с помощью иммуно-ферментной тест-системы на основе монок-лональных антител к детерминантам HBsAg.
Исходя из результатов этого исследования, мы пришли к выводу о том, что во всех сыворотках присутствовал HBsAg, относящийся к одному из двух субтипов ВГВ - adw или ayw. При этом к субтипу adw принадлежали вирусы, содержавшиеся в 92,2% сывороток, а к субтипу ayw - 7,8% сывороток. При этом, субтиповой состав ВГВ у лиц из ГВРПИ не имел существенного отличия от такового у здоровых лиц из контрольной групп.
Определение генотипной принадлежности вирусов в этих сыворотках осуществлялось иммуноферментным методом с использованием специализированной тест-системы "HBV genotype ELISA" на основе монокло-нальных антител к рге^2 антигену каждого из 6-ти генотипов ВГВ - A, B, C, D, E и F [16].
Анализ полученных результатов показал, что содержащиеся во всех исследованных сыворотках вирусы относились только к двум из генотипов: к генотипу А (выявился в 9,5% сывороток) и к генотипу D (выявился в 90,5% сывороток). При этом, соотношение частоты выявления этих генотипов у лиц из ГВРПИ не имело существенного отличия от такового у здоровых лиц из контрольной группы.
Вирусологическая характеристика ВГС-инфекции в конечном итоге, ограничилась определением генотипной принадлежности ВГС, предположительно содержащихся в сы-
воротках, в которых ранее были выявлены апй-НСУ
Для подтверждения факта присутствия ВГС в таких сыворотках и концентрации в них вирусной РНК (вирусная нагрузка), последние были исследованы с помощью обрат-но-транскриптазной полимеразной цепной реакции (RT-PCR).
Определив уровень вирусной нагрузки в ВГС-позитивных сыворотках, мы сравнили результаты, полученные при исследовании сывороток здоровых лиц и лиц из ГВРПИ. При таком сравнении мы выделили два типа сывороток: содержащих РНК ВГС в концентрации до 500 тыс копий в мл и содержащих ее в концентрации 500 тыс копий в мл и выше. Далее мы сравнили среднюю частоту выявления сывороток с высокой вирусной нагрузкой у лиц из ГВРПИ, которая составила 73,2+4,5% с частотой выявления таких же сывороток у здоровых лиц, оказавшейся равной 38,2+8,3%; первая величина устойчиво превосходила последнюю величину (р <0,05). Это позволило полагать, что ВГС-ин-фекция у лиц из ГВРПИ чаще протекала с высокой вирусной нагрузой, нежели у здоровых лиц из контрольной группы.
И, наконец, все сыворотки, содержащие вирусную РНК, были исследованы с помощью RT-PCR, воспроизведенной с типовыми праймерами, идентифицирующими 3 основных генотипа ВГС. Судя по полученным результатам генотипы "1", "2" и "3" были выявлены у лиц из ГВРПИ с частотой 73,2%, 10,3% и 16,5%, соответственно, а у здоровых лиц из контрольной группы с частотой 70,6%, 8,8% и 20,6%, соответственно. Попарно сравнив эти величины, мы пришли к выводу о том, что генотипный состав популяции ВГС, циркулирующего среди лиц из ГВРПИ не имел существенного отличия от такового у здоровых лиц из контрольной групп.
Итак, несмотря на то, что лица из разных ГВРПИ заметно отличались от здоровых лиц из контрольной группы более высокими частотами выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС, в нашем наблюдении у лиц из ГВРПИ не были обнаружено каких-либо существенных отличий в отношении вирусологических характеристик по-
пуляций этих вирусов [21].
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ У ЛИЦ ИЗ ГВРПИ. Поскольку сведения об общих клинико-патогене-тических особенностях инфекций, вызванных ВГВ и ВГС у лиц из разных ГВРПИ, все еще остаются ограниченными, а имеющаяся информация по этому вопросу не обобщена и в должной степени не оценена, мы попытались выявить некоторые общие закономерности изменений важнейших клинико-патогенетических характеристик этих инфекций у инфицированных лиц из разных ГВРПИ.
Располагая результатами определения активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и концентрации билирубина (БР) в сыворотках крови лиц из разных ГВРПИ, в которых мы ранее выявили серологические маркеры инфицирования ВГВ и ВГС, мы путем ретроспективного анализа этих данных, выделили 4 патогенетических варианта течения этих инфекций, которые мы обозначили цифрами и условно назвали: 1 - инаппарантным; 2 - ги-перферментемическим; 3 - гипербилирубине-мическим и 4 - желтушным, соответственно.
При 1-ом варианте в сыворотке отсутствовали изменения активности АлАТ и концентрации БР в крови, при 2-ом варианте в сыворотке выявлялось лишь повышение активности АлАТ, не сопровождавшееся повышением уровня БР, а при 3-м варианте - в сыворотках выявлялось повышение как активности АлАТ, так и концентрации БР, но последняя не превышала 50 мМ/л, т.е. уровня БР, при котором симптом желтухи обычно еще визуально не проявляется. 4-й вариант течения определялся по значительному повышению концентрации БР, превышающей 50 мМ/л.
Учитывая, что среди лиц из некоторых ГВРПИ отмечалась относительно высокая частота одновременного выявления HBsAg и anti-HCV в одних и тех же сыворотках, указанные варианты течения обеих инфекций в отдельности идентифицировались в сыворотках 3 подгруппах лиц из каждой ГВРПИ: содержащих только HBsAg, содержащих только anti-HCV и содержащих как HBsAg, так апй-НСУ
Частота pегистpации пpедусмотpенных нами четьфех патогенетических ваpиантов течения инфекций, вызванных ВГВ и ВГС у лиц из пяти разных ГВРПИ представлены в таблице 2.
Из этой таблицы следует, что у относившихся ко всем пяти ГВРПИ лиц с наличием в крови как только HBsAg и только апй-НСУ, так и у лиц, у которых были обнаружены оба эти маркера, были отмечены все три патогенетических варианта течения. В то же время, соотношение между частотой регистрации этих вариантов у лиц из разных ГВРПИ имело свои особенности.
Не имея возможности не только проспективно наблюдать, но и клинически обследовать лиц, которым принадлежали исследованные сыворотки, мы не могли объективно определить имевшиеся у них клинические формы течения этих инфекций. Поэтому мы ограничились определением в каждой ГВРПИ соотношения частоты регистрации инаппарантного варианта и общей частоты остальных трех вариантов, которые сопровождались появлением в крови биохимических признаков повреждения (и дисфункции) ге-патоцитов.
Сопоставив величину этого соотношения в разных ГВРПИ, мы обнаружилм, что в пределах каждой из ГВРПИ это соотношение у лиц, инфифицированных только ВГВ и у
лиц, инфицированных только ВГС, а также у лиц, в сыворотках которых присутствовали оба эти маркера, оказалось достаточно близким. Данный факт мы связали с существованием определенного сходства тех звеньев патогенеза этих инфекций, которые связаны с им-муноопосредованными механизмами повреждения гепатоцитов [3].
Вместе с тем, оказалось, что величина этого соотношения, а значит и частота регистрации инаппарантного варианта, в разных ГВРПИ оказалась различной. Так, у лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией оно составило 88,1 : 11,9, у больных ТБЛ - 24,1 : 75,9, у больных ГБ - 51,0 : 49,0, у находящихся на ГД больных ХПН - 72,5 : 27,5, а у ПИН - 31,0 : 69,0.
В зависимости от величины этого соотношения, мы разделили все ГВРПИ на три типа.
К первому типу мы отнесли лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией и находящихся на ГД больных ХПН, у которых при обеих инфекциях частота инаппарантного варианта отчетливо превалировала над частотой регистрации остальных трех вариантов.
Ко второму типу были отнесены только больные ГБ, у которых инаппарантный вариант регистрировался с частотой, примерно равной общей частоте регистрации вариантов с биохимическими признаками развития гепатопатии.
И, наконец, к третьему типу мы отнесли больных ТБЛ и ПИН, у которых при обеих
Таблица 2. Частота pегистpации патогенетических вариантов течения инфекций, вызванных ВГВ и ВГС у лиц из разных ГВРПИ
Сыворотки, полученные у: Выявленные маркеры инфицирования Число сывороток Патогенетические варианты
1-й 2-й 3-й 4-й
лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией НВвАе апй-НСУ оба маркера 17 647 118 94,1% 88,6% 84,7% 5,9% 7,0% 11,0% 0 3,7% 3,6% 0 0,8% 0,7%
больных туберкулезом легких НВвАд апй-НСУ оба маркера 54 73 14 31,5% 20,5% 14,3% 59,3% 69,9% 64,3% 9,3% 5,5% 14,3% 0 4,1% 7,1%
больных гемобластозами НВвАе апй-НСУ оба маркера 47 87 9 57,4% 49,4% 33,3% 21,2% 31,0% 33,3% 19,3% 16,2% 22,2% 2,1% 3,4% 11,1%
больных ХПН, находящихся на гемодиализе НВвАв апй-НСУ оба маркера 43 84 15 74,4% 72,6% 66,7% 23,3% 22,6% 26,7% 2,3% 3,6% 6,6% 0 1,2% 0
потребителей инъекционных нароктиков НВвА§ апй-НСУ оба маркера 12 213 30 25,0% 31,4% 30,0% 41,7% 36,2% 33,3% 25,0% 27,2% 26,7% 8,3% 5,2% 10,0%
инфекциях частота регистрации инаппарант-ного варианта течения оказалась заметно ниже общей частоты регистрации вариантов, сопровождавшихся появлением биохимических признаков патологии печени [10].
Исходя из этих результатов, мы пришли к заключению о том, что течение вызванных ВГВ или ВГС инфекций у лиц, относящихся к разным ГВРПИ, характеризовалось определенными патогенетическими особенностями.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ЛИЦ ИЗ ГВРПИ. Ранее мы отмечали, что существенной особенностью лиц, относящихся к различным ГВРПИ является то, что у большинства из них еще до инфицирования ВГВ или ВГС имеются различные хронические заболевания, развитие которых у этих лиц ведет к формированию у них особого преморбидного состояния, которое при инфицировании этих лиц ВГВ или ВГС приобретает важное патогенетическое и клиническое значение в качестве фона, на котором у них развиваются соответствующие инфекции [6, 18].
На основе анализа почерпнутых из литературы сведений об особенностях состояния организма лиц из указанных выше ГВРПИ, мы пришли к выводу о том, что общая особенность таких лиц, которая предопределяет специфику имеющегося у них преморбидного состояния заключается в том, что у большинства из них имеются различные иммунологические нарушения, а у части из них - еще и лабораторные признаки гепатоцеллюлярной дисфункция [12]. Это позволяет рассматривать их как иммунокомпрометированных лиц, у части из которых имеется субклиническая дисфункция печени [19].
Поскольку наличие упомянутого преморбидного состояния у этих лиц может становиться причиной изменения патогенетических и даже клинических характеристик протекающих у них вирусных гепатитов, а также ограничивать возможности назначения им противовирусных препаратов, мы сочли возможным считать инфицированных ВГВ или ВГС лиц особым клиническим контингентом пациентов [7].
Это, в свою очередь, побудило нас осуществить специальное исследование, посвя-
щенное оценке значимости патогенетических компонентов указанного преморбидного состояния у лиц из различных ГВРПИ, не инфицированных гепатотропными вирусами.
В частности, мы провели исследование, в котором у лиц из пяти разных ГВРПИ были определены важнейшие показатели врожденного иммунитета (ВИМ) - наиболее консервативного звена иммунологической реактивности.
Для оценки состояния ВИМ были использованы 4 иммунологических метода для определения в крови: 1) с помощью НСТ-тес-та процентного содержания в крови активных в функциональном отношении нейтрофилов; 2) процентного содержания в крови естественных киллерных клеток; 3) цитотоксической активности последних в отношении аллогенных клеток и 4) концентрации альфа-интерферона (ИФН). Кроме того, у всех обследованных была определена активность аденозиндезамина-зы (АДА) в лимфоцитах.
С помощью этих методов мы исследовали образцы крови 38 лиц с субклинической ВИЧ-инфекцией, 50 больных ТБЛ, 40 больных ГБ, 70 больных ХПН, находящихся на гемодиализе и 60 ПИН, у которых маркеры инфицирования ВГВ и ВГС отсутствовали.
Сопоставив результаты этого исследования, мы пришли к заключению о том, что отчетливые признаки депрессии ВИМ были выявлены у лиц из всех ГВРПИ. При этом, частота и выраженность этих признаков убывали в ряду: "лица с ВИЧ-инфекцией - больные ХПН - больные ГБ - больные ТБЛ -ПИН" [8, 11, 20, 23].
Мы также провели исследование, целью которого было определение частоты выявления биохимических признаков дисфункции печени. А поскольку у обследованных нами лиц из ГВРПИ ни в одном случае не было отмечено жалоб или клинических симптомов заболевания печени, такую дисфункцию мы обозначили как "субклиническую гепатопатию" (СКГ).
Исследование включало определение в сыворотке крови активности АлАТ, аспартат-аминотрансферазы и гамма-глутамилтранс-пептидазы, а также концентрации в них билирубина (БР). Кроме того, в крови (в эритроцитах) всех этих лиц определили кон-
центрацию восстановленного глутатиона.
При анализе результатов мы принимали во внимание не только цифровые величины определенных параметров, но и частоту обнаружения их отклонения от нормальных величин среди обследованных, сравнивая ее с частотой обнаружения аналогичных отклонений у лиц из контрольной группы или у лиц из другой группы. С этой целью, мы подсчитывали число лиц, имеющих повышение (в случае "печеночных" ферментов и билирубина) или понижение (в случае определения глутатиона) указанных показателей. Такой подход позволял легко и более наглядно осуществить сравнение между соответствующими показателями у лиц из различных обследованных групп.
Такому обследованию были подвергнуты 80 ВИЧ-инфицированных лиц, 60 больных ТБЛ, 94 больных ГБ, 60 находящихся на ГД больных ХПН, а также 60 ПИН. В качестве контрольной группы были обследованы сыворотки и образцы крови 200 внешне здоровых лиц из контрольной группы.
Согласно результатам, полученным в этом исследовании, средняя частота выявления повышения активности АлАТ, наиболее чувствительного биохимического признака СКГ у лиц из ГВРПИ ощутимо превышала таковую у здоровых лиц. При этом, однако, частота выявления этого лабораторного признака СКГ в группах лиц из разных ГВРПИ не была одинаковой. Так, частота выявления этого признака СКГ убывала в ряду: "ПИН - больные ТБЛ - больные ГБ - лица с ВИЧ-инфекцией - больные ХПН" [14, 22].
Таким образом, результаты иммунологического и биохимического исследований крови лиц из различных ГВРПИ позволили прийти к заключению о том, что эти лица действительно отличаются наличием у них более или менее выраженных признаков им-мунокомпрометации и субклинической гепа-тоцеллюлярной дисфункцией.
Однако соотношение этих патогенетических составляющих у этих лиц оказалось различным. Так, если иммунокомпрометация была наиболее выраженной у лиц с ВИЧ-инфекцией, больных ТБЛ и находящихся на ГД больных ХПН, то более часто признаки СКГ выяв-
лялись у ПИН, больных ТБЛ и больных ГБ.
Последняя закономерность позволила дать приемлемую, на наш взгляд, интерпретацию выявленного нами патогенетического своеобразия развития гепатотроп-ных инфекций у лиц из разных ГВРПИ и связать его с особенностями преморбидного состояния организма лиц, принадлежащих к разным ГВРПИ.
Исходя из этой посылки, мы полагали, что преимущественное течение этих инфекций в том или ином патогенетическом варианте у лиц из разных ГВРПИ предопределялось балансом между выраженностью у них указанных компонентов преморбидного фона: иммунологической недостаточностью и субклинической дисфункцией печени.
Это позволило полагать, что преимущественно инаппарантное течение этих инфекций отмечалось у лиц из тех ГВРПИ, у которых более выраженой была иммуно-компрометация - у этих лиц интенсивность иммунозависимой деструкции гепатоцитов была пониженной. Соответственно, более частые случаи течения, сопровождавшегося биохимическими признаками дисфункции были отмечены у лиц из тех ГВРПИ, для которых более характерно наличие изначально более выраженной субклинической гепато-целлюлярной дисфункции.
ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ. Как известно, лица из ГВРПИ, количество которых ныне исчисляется десятками миллионов, намного чаще других категорий населения инфицируясь ВГВ и ВГС, заболевают гепатитом В (ГВ) и особенно С (ГС), составляя значительную часть всех больных с этими диагнозами. Это обстоятельство ставит на повестку ряд существенных по значению клинических вопросов и, в первую очередь, вопросы, связанные с противовирусной терапией (ПВТ) ГВ и ГС у больных из числа лиц, относящихся к ГВРПИ.
Наличие у них особых преморбидных состояний в ряде ситуаций способно выступать в качестве существенного по клинической значимости фактора, ограничивающего возможности применения, а порой и вовсе препятствующего проведению такой терапии.
В частности, факт изначальной иммуно-компрометации таких больных, сам по себе, ставит серьезное ограничение на применение потенциально иммунотропных лекарственных препаратов, воздействие которых на организм может сопровождаться депрессивным действием на те или иные звенья иммунной системы.
Это положение, в первую очередь, относится к препаратам альфа-интерферонов (ИФН), которые, занимают важное место в ПВТ больных ГВ и составляют основу такой терапии больных ГС. К этому надо добавить, что больным ХПН противопоказано назначение рибавирина, который также является неотъемлемой частью ПВТ ГС.
Это побудило нас рассмотреть вопрос об индивидуализации лечения наиболее многочисленной группы больных хроническим ГС (ХГС) из числа лиц, относящихся к ГВРПИ и, в частности, о возможности применения с этой целью лекарственного препарата тимо-зина-альфа1 (Tal), обладающего высокой, сопоставимой с таковой у ИФН, противовирусной активностью (в том числе, в отношении ВГВ и ВГС), но при этом практически лишенного токсических и каких-либо клинически значимых побочных эффектов.
С этой целью мы проанализировали предоставленные нам результаты наблюдения за несколькими группами больных ХГС и, в том числе, относящихся к некоторым из ГВРПИ, в ПВТ которых использовался Tal в форме коммерческого препарата "задаксин" (ЗД).
Кроме того, мы приняли непосредственное участие в клинико-лабораторном наблюдении, в ходе которого было исследовано влияние Tal на активность аденозиндезами-назы в иммуноцитах и цитотоксическую активность этих клеток. Судя по полученным результатам, парентеральное введение ЗД повысило функциональную активность эффек-торных иммуноцитов, по крайней мере, часть из которых обеспечивает деструкцию клеток, инфицированных вирусом [13].
Далее мы сопоставили данные о переносимости больными и эффективности стандартных программ комбинированной ПВТ, проводимой препаратами ИФН и аналогичные данные о больных, в лечении которых
использовались несколько программ, включавших введение ЗД. В частности, для больных ХГС были использованы 3 программы: 1) включавшие ЗД в качестве третьего компонента (вместе с пегасисом и рибавирин), 2) включавшие ЗД вместо препарата ИФН для лечения больных, имевших противопоказания к назначению ИФН и 3) включавшие ЗД вместо рибавирина для лечения больных, имевших противопоказания к назначению рибавирина [1, 2, 5, 25].
Проанализировав результаты указанных наблюдений мы пришли к заключению о том, что для противовирусного лечения больных ХГС, имеющих противопоказания к назначению как препаратов ИФН, так и рибавирина может использоваться ЗД. При этом, показатели эффективности применения ЗД в таких ситуациях оказались вполне сопоставимыми с таковыми при применении стандартной программы комбинированной ПВТ.
Резюмируя результаты наших клинических наблюдений, можно было полагать, что применение ЗД для лечения больных ХГС уже сегодня позволяет ставить и решать, по меньшей мере, часть клинических задач, связанных с обеспечением ПВТ, как минимум тех больных из числа лиц, относящихся к ГВРПИ, назначение которым традицинной ПВТ сопряжено с теми или иными трудностями.
В заключение необходимо отметить, что опираясь на данные, полученные в ходе наших наблюдений, можно утверждать, что в основе своеобразия лиц из большинства ГВРПИ, как потенциальных больных ГВ или ГС, лежат характерные для большинства из них преморбидные состояния. И несмотря на различные механизмы формирования этих состояний, именно их наличие позволяет объединить лиц из разных ГВРПИ в особый и достаточно многочисленный клинический контингент пациентов, нуждающийся в повышенном внимании врача.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахмедбейли Х.Ф., Дадашева А.Э., Х.И.Исмайлов, Мамедов М.К. Результаты применения задаксина в программах противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С, имевших противопоказания к использованию рибавирина или препаратов интерферона. - Consilium (Алматы) 2011, N.2, с 43-46;
2. Ахмедбейли Х.Ф., Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Сафарова
С.М. Задаксин как третий компонент комбинированной противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С.-Медицина(Алматы), 2011, N.4, с.8-10
3. Дадашева А.А. Трансфузионные вирусные инфекции: общность и различия патогенеза, клинических проявлений и подходов к лечению. - Современные достижения азербайджанской медицины, 2008, N.3, с.11-17;
4. Дадашева А.Э. Эпидемиологическое и клиническое значение групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатита В и С.- Здоровье, 2010, N.1, с.198-201;
5. Дадашева А.Э. Задаксин в терапии больных хроническим гепатитом С, имевших противопоказания к назначению риба-вирина или интерферонов. - Биомедицина, 2010, N.4, с.25-27;
6. Дадашева А.Э. Особенности преморбидного статуса лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С. // Биомедицина, 2011, N.1, с.3-11;
7. Дадашева А.Э. Клинические особенности лиц из групп с высоким риском, парентерального инфицированных вирусами гепатитов В и С. // Украинский медицинский альманах, 2011, N.3, с.34-37.
8. Дадашева А.Э., Мамедов М.К. Лабораторные признаки им-мунокомпрометации у лиц, относящихся к группам высокого риска парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С. - В кн.: Современ. проблемы инфекционной патологии. Уфа, 2008, с.34-35;
9. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Михайлов М.И. О двух типах групп с высоким риском инфицирования вирусами гепатитов В и С: эпидемиологическое и клиническое значение.- В мире вирусных гепатитов (Москва), 2011, N.1, с.12-14.
10. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Михайлов М.И. Патогенетическая характеристика инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования. // Современные достижения азерб. медицины, 2011, N.2, с.18-23;
11. Дадашева А.Э., Михайлов М.И., Мамедов М.К. Показатели врожденного иммунитета у потребителей инъекционных наркотиков. // Центрально-Азиатский Ж. по общественному здравоохранению, 2010, N.4, с.24-28.
12. Дадашева А.Э., Михайлов М.И., Мамедов М.К. Лица из групп высокого риска, парентерально инфицированные вирусами гепатитов В и С, как особый контингент пациентов. - В мире вирусных гепатитов, (Москва) 2011, N.2, с.8-11;
13. Дадашева А.Э., Сафарова С.М., Мамедов М.К. Влияние ти-мозина-альфа1 на активность аденозиндезаминазы в иммуно-цитах и цитотоксическую активность эффекторных иммуноци-тов у больных хроническим гепатитом С. // Фармация Казахстана, 2011, N.3. с.45-47.
14. Дадашева А.Э., Михайлов М.И., Гаджиев А.Б. и др. Лабораторные признаки субклинической гепатоцеллюлярной дисфункции у лиц из групп с высоким риском инфицирования вирусами гепатитов В и С. // Современые достижения азерб. медицины, 2011, N.1, с.53-57;
15. Дадашева А.Э., Таги-заде Р.К., Ахундова И.М. и др. Серологические маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С среди живущих в Азербайджане представителей некоторых групп с высоким риском инфицирования этими вирусами. // Здоровье, 2011, N.1, с.69-74;
16. Исаева О.В., Дадашева А.Э., Мамедов М.К. Генотипная принадлежность изолятов вируса гепатита В в сыворотках парентерально инфицированных лиц из групп с высоким риском инфицирования. - Современые достижения азерб. медицины, 2011, N.1, с.213-214.
17. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Механизм инфицирования как основа классификации групп высокого риска инфицирования вирусами гепатита В и С. // Современные достижения азербайджанской медицины, 2006, N.2, с.42-45;
18. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Лица из различных групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С, как потенциальные пациенты с особым преморбидным статусом. // Медицинские новости (Минск), 2011, N.5, c.48-50.
19. Мамедов М.К., Михайлов М.И., Дадашева А.Э. Лица из групп с высоким риском, парентерально инфицированные вирусами гепатита В и гепатита С, как иммунокомпроме-тированные пациенты с гепатоцеллюлярной дисфункцией. -Азерб. мед. Ж., 2011, N.2, c.126-130.
20. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. и др. Активность аденозиндезаминазы в лимфоцитах у лиц из некоторых групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С. // Азерб. Ж. метаболизма, 2010, N.4, c.34-38;
21. Мамедов М.К., Кадырова А.А., Дадашева А.Э. и др. Вирусологические характеристики инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования. // Современные достижения азерб. медицины, 2011, N.2, c.14-18.
22. Мамедов М.К., Михайлов М.И., Дадашева А.Э. и др. Субклиническая гепатопатия как компонент особого преморбидного состояния лиц из некоторых групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С. -Здоровье, 2010, N.9, c.87-91.
23. Михайлов М.И., Дадашева А.Э., Таги-заде Р.К., Мамедов М.К. Показатели врожденного иммунитета у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С. // Дальневосточный Ж. инфекционной патологии, 2011, N.18, c.13-17.
24. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003. - 383 С.
25. Dadasheva A., Mamedov M., Kadyrova A. Alpha-interferon and thymosin-alpha1 in therapy of chronic hepatitis C at special groups of patients // Hepatology International (Kyoto) 2007, N.1, 155.
SUMMARY
Epidemiological, virological and pathogen etical characteristics of infections caused with hepatitis B and C viruses among persons from groups with high risk parenteral contamination A.Dadasheva
Scientific Research Institute of Hematology and Transfusiology, Baku
The author presented main results of observation devoted to study done for determination the spreading degree of hepatitis B and C viral infection among living in Azerbaijan persons from different groups with high risk of parenteral contamination with hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) and several virologic, pathogenical, clinical and therapeutical aspects of these infections developed in persons from above mentioned groups.
Поступила 05.04.2011
