CC BY
47
Электронный научный журнал эЛ№фс77-128654
«Социальные аспекты здоровья населения» мр^е^кте^ш
01.08.2017 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-56-4-8 Цыбикова Э.Б.1, Зубова Н.А.2, Мидоренко Д.А.3
ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И АНАЛИЗ ИХ ПРОСТРАНСТВЕННОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧИСЛЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ФЛЮОРОГРАФИИ
1
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва
2ГКУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер», г. Саранск 3ФГБОУ ВО «Тверской государственный университет», г. Тверь
Tsybikova E.B.1, Zubova N.A.2, Midorenko D.A.3
CHARACTERISTICS OF TB FOCAL POINTS AND ANALYSIS OF THEIR GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION TO ESTIMATE POPULATION SUBJECT TO CHEST X-RAY TESTING
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow
2 Regional TB dispensary, Saransk
3 Tver State University, Tver
Контактная информация: Цыбикова Эржени Батожаргаловна e-mail: [email protected]
Contacts: Erzheni B. Tsybikova, e-mail: [email protected] Information about authors:
Tsybikova E.B., http://orcid.org/0000-0002-9131-3584 Zubova N.A., http://orcid.org/0000-0002-1223-4141 Midorenko D.A., http://orcid.org/0000-0002-6056-1745 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.
Резюме
Актуальность. Для своевременного выявления туберкулеза среди лиц, имевших контакты с больными туберкулезом с бактериовыделением необходимо обследовать не только тех из них, кто находился в тесном и длительном контакте с данными пациентами, но и население, проживающее вблизи очагов инфекции и имеющего высокий риск заболевания туберкулезом в результате случайных контактов с источником инфекции.
Цель: анализ пространственного распределения и границ очагов туберкулезной инфекции для определения численности населения, нуждающегося в проведении флюорографии (на примере г. Саранска).
Материалы и методы: сведения о 34 пациентах с хроническим туберкулезом легких с бактериовыделением, находившихся под диспансерным наблюдением Республиканского противотуберкулезного диспансера в г. Саранске и о 198 впервые выявленных в 2014-2015 гг. пациентах с туберкулезом легких. Сведения получены из отчетных форм Росстата №8, №33 и Приказа №50 Минздрава России. Для всех пациентов определены пол, возраст, год рождения и адрес фактического проживания (улица, номер дома). Для анализа использованы данные о численности и плотности населения г. Саранска, сведения о типе застройки в каждом из районов.
Результаты: в настоящее время в Мордовии основным источником туберкулезной инфекции являются пациенты с хроническим туберкулезом легких, у которых после проведенного лечения остались незакрытыми полости распада в легких и сохранилось бактериовыделение. Использование картографических методов на основе геоинформационных систем позволило расширить понятие туберкулезного очага, учитывающего не только место фактического проживания пациентов с хроническим туберкулезом легких, но и окружающую его территорию, в пределах которой происходит распространение инфекции за счет случайных контактов источника инфекции с населением. Сравнение мест постоянного проживания пациентов с хроническим туберкулезом легких и впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в течение 2-х лет показало, что места проживания последних располагались непосредственно вокруг хронических очагов инфекции, включая их буферные зоны. Использование картографических методов на основе гео-информационных систем позволило определить локализацию и границы хронических туберкулезных очагов, что открыло возможности для расчета численности населения, нуждающегося в проведении флюорографии в связи с высоким риском заболевания туберкулезом. В обязательном проведении флюорографии нуждалось 11952 человек или 10% из числа лиц, проживающих на территории, образованной тремя эпидемическими кластерами и одним крупным эпидемическим очагом.
Ключевые слова: флюорография; туберкулез легких; очаги туберкулезной инфекции; картографический метод на основе гео-информационных систем.
Abstract.
Background. Timely detection of TB among contacts of TB sputum smear-positive patients requires testing not only close and long-term contacts but people living near TB infection focal points and people at high risk for TB due to accidental contacts with TB focal points.
The study purpose: to analyze geographical distribution and boundaries of TB focal points to estimate population subject to X-ray testing (exemplified by Saransk).
Materials and methods: data on 34 patients with sputum smear-positive chronic pulmonary tuberculosis under follow-up at the Regional TB dispensary in Saransk and data on 198 newly diagnosed patients with lung TB in 2014-2015.
Data were extracted from the Rosstat (Federal State Statistics Service) reporting forms #8 and #33 and from the Order #50 of the Ministry of Health of the Russian Federation. For each patient information about sex, age, date of birth and residence address (street and house number) was obtained. Data on Saransk population number and density, and housing in each district of Saransk were also used for the analysis.
Results. Currently, the main source of TB infection in Mordovia is patients with chronic lung TB with unclosed cavities and bacterial excretion after treatment.
Using cartographic methods based on geo-information systems allowed to extend definition of TB focal point to include both actual place of residence of patients with chronic lung TB as well
as ambient environment within boundaries of which infection spreads via accidental contacts of the infection source with population.
Comparison of addresses of permanent residence of patients with chronic lung TB with addresses of newly diagnosed TB patients during two years showed that newly diagnosed TB patients lived in the vicinity of chronic TB focal points including buffer zones.
Using cartographic methods based on geo-informational systems allowed to identify location and boundaries of chronic TB focal points helping to estimate population subject to chest X-ray testing due to high risk for TB.
The analysis showed that 11952 people or 10% of the population residing within the area covering the three epidemic clusters and one large epidemic focus required a compulsory chest X-ray testing.
Keywords: chest X-ray testing; lung TB; TB focal points; cartographic method based on geo-information system.
Введение. В России за прошедшие 16 лет (2000-2015 гг.) заболеваемость туберкулезом снизилась в 1,6 раза и достигла в 2015 г. - 57,7 на 100 тыс. населения [3]. При этом эффективность массовых профилактических осмотров ежегодно снижалась из-за многократно возрастающих затрат на их проведение [1,3,16]. В связи с этим, назрела необходимость фокусирования периодических осмотров на целевых группах населения, имеющих высокий риск контактов с пациентами с бактериовыделением (МБТ+) [1,3,4,14]. В России основным резервуаром туберкулезной инфекции являются пациенты с туберкулезом легких, у которых после проведенного лечения остались незакрытыми полости распада в легких (КВ+) и (или) сохранилось МБТ+, состоящие под диспансерным наблюдением противотуберкулезных диспансеров (ПТД). Несмотря на ежегодное снижение, число таких пациентов все еще остается значительным и в 2015 г. составляло - 72158 (МБТ+) и 78726 (КВ+) человек соответственно (таб.1).
Таблица 1
Структура пациентов с туберкулезом легких, состоящих под диспансерным наблюдением, Россия, 2011-2015 годы, %
Годы Всего из них
КВ+* МБТ+** фкт***
абс. число % абс. число % абс. число %
2011 218086 91967 42,2 98557 45,2 27122 12,4
2012 205255 87310 42,5 92766 45,2 25074 12,2
2013 192775 82295 42,7 86879 45,1 22628 11,7
2014 182180 76880 42,2 82570 45,3 20664 11,3
2015 171807 72158 42,0 78726 45,8 18519 10,8
*имеющих полости распада в легких; **бактериовыделение; ***фиброзно-кавернозный туберкулез
Кроме того, среди контингентов все еще остается значительной доля пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ), которая в 2015 г. составляла 10,8% от их общего числа (таб.1).
Доля пациентов из неблагополучных в эпидемическом плане групп населения, таких как иностранные граждане, лица БОМЖ и пациенты из учреждений ФСИН в структуре впервые выявленных пациентов с туберкулезом, является невысокой. В России за последние 10 лет (2006-2015 гг.) доля иностранных граждан среди впервые выявленных больных
туберкулезом была низкой и в 2015 г. составляла - 3,8% от их общего числа. Также низкой была доля лиц БОМЖ, которая за этот же период времени находилась в интервале от 0,7% до 2,4% и в 2015 г. составляла 2,3%. Доля пациентов с туберкулезом, выявленных в учреждениях ФСИН, за последние 5 лет (2011-2015 гг.) ежегодно снижалась и в 2015 г. составляла 8,6%. При этом суммарные темпы снижения составили 28,9%.
Для своевременного выявления туберкулеза среди лиц, имевших контакты с пациентами с МБТ+, необходимо обследовать не только тех из них кто находился в тесном и длительном контакте с данными пациентами, но и население, проживающее вблизи очагов инфекции и имеющего высокий риск заболевания туберкулезом в результате случайных контактов с источником инфекции. В связи с этим, использование гео-информационных технологий [2,5,15] для определения пространственного распределения очагов туберкулезной инфекции, а также их границ, открывает возможности для расчета численности населения, проживающего вокруг очагов инфекции и нуждающегося в проведении флюорографии, что представляется своевременным и актуальным.
Цель исследования: анализ пространственного распределения и границ очагов туберкулезной инфекции для определения численности населения, нуждающегося в проведении флюорографии (на примере г. Саранска).
Материалы и методы исследования
Для анализа использованы сведения о 34 пациентах с хроническим туберкулезом легких с МБТ+, находившихся под диспансерным наблюдением ГКУЗ «Республиканского противотуберкулезного диспансера» (РПТД) г. Саранска и о 198 впервые выявленных в 20142015 гг. пациентах с туберкулезом легких, которые были разделены на следующие группы: 1) пациенты с МБТ+, в том числе имеющие лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП); 2) пациенты без бактериовыделения (МБТ-); 3) дети в возрасте 0-17 лет, впервые заболевшие туберкулезом; 4) пациенты с ВИЧ-инфекцией, впервые заболевшие туберкулезом. Сведения были получены из отчетных форм Росттата №8, №33 и отчетных форм Минздрава России Приказа №50. Кроме того, для всех пациентов были определены - пол, возраст, год рождения и адрес фактического проживания (улица, номер дома).
Для анализа пространственного распределения очагов туберкулезной инфекции были использованы данные о численности населения г. Саранска, данные о плотности населения в различных районах города, а также сведения о типе застройки в каждом из районов.
Анализ медико-картографических данных осуществлялся с использованием инструментов пространственной статистики и управления данными Аг^^ версия 10.0, доступными через интерфейс АгсТооШох: Вычислить площади, Анализ ближайшего соседства, Интеграция, Собрать события. В качестве картографической основы использован картографический web-сервис OpenStreetMap (OSM).
Более подробно особенности пространственного распределения очагов туберкулезной инфекции на карте г. Саранска можно увидеть в интерактивном режиме по адресу: http://www.arcgis.com/apps/Viewer/index.html?appid=301442341f434c929d3fe20b9bc6de18
Результаты
Республика Мордовия (далее - Мордовия) относится к субъектам Российской Федерации (РФ) с низким уровнем заболеваемости туберкулезом. Если в России в 2015 г. заболеваемость туберкулезом составляла 57,7, то в Республике Мордовия - 50,2 на 100 тыс. населения, что было в 1,1 раза ниже по сравнению с общероссийским значением. В последнем десятилетии в Мордовии среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом не
было зарегистрировано ни одного лица БОМЖ, а до 2009 г., а также в 2010-2011 гг. - ни одного иностранного гражданина. Доля таковых в 2009, 2012-2015 гг. была низкой, находилась в интервале от 0,15% до 4,7% со средним значением равным 2,1% (таб.2).
Таблица 2
Доля иностранных граждан и пациентов из учреждений ФСИН среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом, Республика Мордовия, 2006-2015 годы, %
Годы Всего из них
иностранные граждане пациенты из учреждений ФСИН
абс. число % абс. число %
2006 588 - - 9 1,5
2007 583 - - 34 5,8
2008 614 - - 79 12,9
2009 668 1 0,15 161 24,1
2010 539 - - 154 28,6
2011 508 - - 176 34,6
2012 401 1 0,25 108 26,9
2013 419 15 3,6 125 29,8
2014 424 8 1,9 108 25,5
2015 406 19 4,7 79 19,5
Доля пациентов из учреждений ФСИН была наиболее высокой в 2011 г., когда она составляла - 34,6%. В последующие годы она постепенно снижалась и в 2015 г. достигла -19,5%, при этом суммарные темпы снижения составили 43,6% (таб.2). После освобождения лишь небольшая часть таких пациентов остается в Республике Мордовия, что не оказывает существенного влияния на распространение туберкулезной инфекции среди населения. Например, в 2015 г. из учреждений ФСИН в ПТД прибыло - 9 пациентов с туберкулезом легких, что составляло 1,1% от общего числа контингентов.
Несмотря на то, что в Мордовия в 2011-2015 гг. число пациентов с туберкулезом легких с КВ+ и (или) МБТ+, состоявших под диспансерным наблюдением РПТД, ежегодно снижалось, при этом суммарные темпы снижения составили 29,7%, оно все еще оставалось значительным и в 2015 г. составляла - 803 человека, среди которых доля пациентов с КВ+ была равна - 30,1%, а доля с МБТ+ 36,7% (таб.3).
Таблица 3
Структура пациентов с туберкулезом легких, состоящих под диспансерным наблюдением, Республика Мордовия, 2011-2015 годы, %
Годы Всего из них
КВ+* МБТ+** фкт***
абс. число % абс. число % абс. число %
2011 1143 368 32,2 358 31,3 130 11,4
2012 992 335 33,8 315 31,8 126 12,7
2013 924 335 36,3 332 35,9 104 11,3
2014 879 269 30,6 289 32,9 82 9,3
2015 803 242 30,1 295 36,7 73 9,1
*имеющих полости распада в легких; **бактериовыделение; ***фиброзно-кавернозный туберкулез
Доля пациентов с ФКТ за последние 5 лет снизилась в 1,8 раза и в 2015 г. составляла -9,1% от общего числа контингентов.
Таким образом, в настоящее время в Мордовии пациенты с туберкулезом из социальных групп риска не оказывают существенного влияния на распространение туберкулезной инфекции среди населения, а основным источником инфекции остаются пациенты с хроническим туберкулезом легких, у которых после проведенного лечения остались незакрытыми КВ+ и сохранилось МБТ+.
Для анализа пространственного распределения очагов туберкулезной инфекции в г. Саранске были выбраны 2 группы пациентов с туберкулезом легких: 1-я группа - 34 пациента с хроническим туберкулезом легких с КВ+ и МБТ+ (далее - хронический туберкулез легких), состоявших под диспансерным наблюдением РПТД в 2015 г.; 2-я группа - 198 пациентов с туберкулезом легких, впервые выявленные в 2014 и 2015 гг. У всех пациентов были определены следующие параметры: возраст, сопутствующие болезни, клинические формы туберкулеза, наличие лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Кроме того, у пациентов с хроническим туберкулезом легких была определена длительность диспансерного наблюдения, а у впервые выявленных пациентов - профессия и сроки прохождения флюорографии.
Возрастная структура 34 пациентов с хроническим туберкулезом легких была представлена лицами из средних и старших возрастных групп населения: 17 человек были в возрасте 35-44 года, 11 человек в возрасте 45-59 лет и 6 человек в возрасте 60 лет и старше (рис.1).
Рис.1. Распределение по возрасту пациентов с хроническим туберкулезом легких (N=34) - слева и впервые выявленных пациентов (N=198) - справа, г. Саранск, 2015 год, %
Среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких было зарегистрировано 83 человека в возрасте до 34 лет, среди которых было 22 ребенка в возрасте 0-17 лет, 12 пациентов в возрасте 18-24 года и 49 человек в возрасте 25-34 года (рис.1). Число лиц из средних и старших возрастных групп населения насчитывало 115 человек, среди которых 39 пациентов были в возрасте 35-44 года, 50 пациентов - в возрасте 45-59 лет и 26 человек - в возрасте 60 лет и старше.
В структуре сопутствующих болезней, диагностированных у 50% пациентов с хроническим туберкулезом легких (17 чел.) были следующие: у 12% - гепатит, у 9% -хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), у 6% - хронический алкоголизм и у 23% пациентов - другие сопутствующие болезни. У 42% впервые выявленных пациентов (84 чел.) были диагностированы следующие сопутствующие болезни: у 8% - ВИЧ-инфекция,
у 11% - ХНЗЛ, у 4% - сахарный диабет, у 3% - ИБС, у 2% - хронический алкоголизм, у 1% -вирусный гепатит и у 13% - другие сопутствующие болезни.
В структуре клинических форм у 50% пациентов с хроническим туберкулезом легких был диагностирован ФКТ (рис.2).
3%
ш днссеммннрованный
■ ци рр отческий
■ м н о же сте е н н ы е ту бе р пуло мы
■ генерализованный
2%
яднссемнннрованный
■ очаговый
■ туберкулом а
■ инфильтративный
ТБ в ну тр и гру д н ы х л/у зло в
Рис.2. Структура клинических форм у пациентов с хроническим туберкулезом легких
(N=34) - слева и впервые выявленных пациентов (N=198) - справа, г. Саранск, 2015 год,
%
Среди 198 впервые выявленных пациентов доля пациентов с ФКТ составляла лишь 2% (рис.2).
Лекарственная устойчивость МБТ к ПТП была выявлена у 29 пациентов с хроническим туберкулезом легких, что составляло 85% от их общего числа. Среди них, доля пациентов с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП (МЛУ-ТБ) составляла - 53%, а с широкой лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП (ШЛУ-ТБ) - 15% (рис.3).
ш| 32%
61%
7%
0
■ МБТ- ■ МБТ+ Я МЛУ-ТБ
Рис.3. Структура лекарственной устойчивости МБТ к ПТП у пациентов с хроническим туберкулезом легких (N=34) - слева и впервые выявленных пациентов (N=198) - справа,
г. Саранск, 2015 год, %
Среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких доля пациентов с первичной МЛУ-ТБ составляла 7% (рис.3).
Длительность диспансерного наблюдения пациентов с хроническим туберкулезом легких составляла менее 5 лет - у 25 пациентов (73% от их общего числа), до 10 лет - у 6 пациентов (18%) и более 10 лет лишь у 3 пациентов (9%).
Сроки прохождения флюорографии среди 165 взрослых впервые выявленных пациентов были следующие: до 1-го года - у 60 (36% от их общего числа), до 2-х лет - у 88 (53%), до 5 лет - у 11 (7%) и более 5 лет - у 6 (4%) пациентов. В этой группе 79 человек были безработные, что составляло 40% от их общего числа. Работало по различным специальностям - 93 человека (47%), 16 детей посещало детские сады и школы (8%), 6 человек были студенты (3%) и 4 человека - мигранты (2%).
Таким образом, структура пациентов с хроническим туберкулезом легких и впервые выявленных пациентов различалась по целому ряду параметров - по возрасту, доле пациентов с ФКТ и доле пациентов с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, а также наличию таких сопутствующих болезней, как хронический алкоголизм и гепатит.
Одним из базовых показателей, характеризующих особенности распространения туберкулеза среди населения и напрямую указывающих на их пространственный характер, является нозогеографический или эпидемический очаг, включающий в себя место фактического проживания источника инфекции или пациента с туберкулезом легких с МБТ+, а также окружающая его территория, в пределах которой наиболее вероятно распространение инфекции из-за наличия случайных контактов источника инфекции с окружающими его лицами [2,5,15]. Для анализа пространственного распределения очагов туберкулезной инфекции на карте г. Саранска были определены места фактического проживания 34 пациентов с хроническим туберкулезом легких, которые были обозначены нами как эпидемические очаги туберкулезной инфекции или точечные объекты. После этого на карту были нанесены места фактического проживания пациентов с туберкулезом легких, впервые выявленных в 2014 и 2015 гг. (рис.4).
> «Я Чечмкг
®
4 1 *
шт ^ -ш/
• у
• ч. •
/
зШШ.
.йй -
■ ш
й^Й-' ^ А
+
41
Рис.4. Пространственное распределение эпидемических очагов и мест проживания впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких на карте г. Саранска, 2015 год
Расположение очагов туберкулезной инфекции (как точечных объектов) характеризуется их количеством, накоплением в определенной области и пространственным распределением - равномерным или сгруппированным [2,5,15] (рис.4-5). Одной из характерных особенностей хронических туберкулезных очагов являлось их слияние с образованием крупных очагов, а также формирование кластеров, в образовании которых были задействованы как крупные, так и точечные эпидемические очаги. При образовании кластеров площадь эпидемического очага возрастала за счет накладывания буферных зон, окружающих точечные очаги, что увеличивало их эпидемическую опасность. Всего на карте г. Саранска было выявлено 3 кластера (в районах Химмаш, Светотехстрой и Юго-Западный) и 1 крупный очаг (район ТЭЦ), располагавшихся в нескольких «спальных» микрорайонах города, которые характеризовались многоэтажной застройкой и наличием большого числа общественных мест (остановки, торговые центры и т.д.), в которых вероятность контакта с пациентом с туберкулезом с МБТ+ значительно возрастала.
Сопоставление мест расположения хронических эпидемических очагов и мест фактического проживания впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких показало, что как в 2014, так и 2015 гг. они практически совпадали друг с другом, что свидетельствовало о формировании устойчивых очагов хронической туберкулезной инфекции, вокруг которых и располагались впервые заболевшие туберкулезом пациенты (рис.4).
Использование картографического метода на основе ГИС показало, что риск заболевания туберкулезом среди населения, проживающего вокруг очага хронической туберкулезной инфекции, находился в зависимости от того, на каком расстоянии от очага находилось место их постоянного проживания. В зависимости от степени риска вокруг очагов хронической туберкулезной инфекции были построены буферные зоны в виде 5 концентрических слоев, ширина каждого из которых составляла 100 метров (рис.5).
Саранок
ИМИ
<• ' 1 п _
О [К 47
Рис.5. Распределение слоев буферных зон вокруг очагов хронической туберкулезной
инфекции, г. Саранск, 2015 год
Наиболее близко к очагу хронической туберкулезной инфекции (1-й слой) обычно располагались места жительства впервые выявленных пациентов с МБТ+, поскольку на таком расстоянии от источника инфекции риск заболевания туберкулезом был высоким для всех групп населения, находившихся в тесном и длительном контакте с источником туберкулезной инфекции. На более удаленном расстоянии от очага хронической инфекции (2-3 слои) обычно располагались места жительства взрослых пациентов с МБТ-, поскольку для них риск заболевания туберкулезом с МБТ+ снижался в связи с переходом от тесных контактов к случайным. Как показало наше исследование, соотношение частоты тесных и случайных контактов составляло 1:9, а среди тесных контактов соотношение семейных и других контактов 9:1. Однако во 2-3 слоях буферной зоны риск заболевания туберкулезом с МБТ+ был по-прежнему высоким для пациентов с ВИЧ-инфекцией и для детей. По данным авторов [10,13] наиболее восприимчивыми к заражению туберкулезной инфекцией группами населения являются дети и пациенты с ВИЧ-инфекцией. На еще более удаленном расстоянии от очага хронической туберкулезной инфекции (4-й слой) взрослые пациенты, впервые заболевшие туберкулезом, выявлялись значительно реже, поскольку для них риск заболевания туберкулезом резко снижался в результате перехода от случайных к редким случайным контактам. Однако, риск заболевания туберкулезом все еще оставался достаточно высоким для детей и высоким для пациентов с ВИЧ-инфекцией. На расстоянии около 500 метров от очага хронической инфекции (5-й слой) риск заболевания туберкулезом оставался высоким для пациентов с ВИЧ-инфекцией, реагирующим даже на малейшее присутствие туберкулезной инфекции в воздухе. По данным ГИС вблизи границ буферных зон обычно располагались места жительства детей и пациентов с ВИЧ-инфекцией, впервые заболевших туберкулезом.
Таким образом, максимальный радиус или границы очагов хронической туберкулезной инфекции, отстояли от каждого из них на расстоянии 500 метров (рис.5).
:
-И -
Cap.ii к I
\
II
I
1г
'Ш
с—* II/ в \\ **
Рис. 6. Пространственное расположение, характер строений и жилых домов, в которых проживали пациенты с туберкулезом легких с МБТ+, г. Саранск, 2015 год
Использование картографического метода на основе ГИС позволяет определить не только характер застройки, но и расположение жилых домов по отношению друг к другу (вдоль улицы или с образованием дворов), а также по отношению к домам, относящимся к общественной застройке [2,5,15]. Учитывая данные факторы, на карте г. Саранска вокруг мест проживания пациентов с туберкулезом легких с МБТ+, как с хроническим туберкулезом легких, так и впервые выявленных, в пределах буферных зон, в интерактивном режиме, меняя фокус, были определены - вид жилых домов, их этажность и расположение по отношению к другим строениям, что в дальнейшем позволило рассчитать численность населения, нуждающегося в проведении флюорографии в связи с высоким риском случайного контакта с источниками туберкулезной инфекции [2,5,15].
Например, в 1-м кластере, где в 2015 г. было выявлено 10 пациентов, впервые заболевших туберкулезом легких с МБТ+, из которых 5 пациентов проживало в 3-х 9-этажных домах, где нуждалось в проведении флюорографии - 1296 чел. (3дома*9этажей*4подъезда*4кв.*3чел.), 3 пациента в 3-х 5-этажных домах (3дома*5этажей*4подъезда*4кв.*3чел.), где требовалось обследовать - 720 человек (240 чел.*3) и 2 пациента в 2-х 1-этажных частных домах, где нуждалось в обследовании - 24 человека. Также в обследовании нуждалось 1680 человек, проживавших в семи 5-этажных домах (240*7) и 96 человек, проживавших в четырех 2-этажных домах (4*2*4*3чел.), являвшихся местами постоянного жительства 11 пациентов с хроническим туберкулезом легких. Всего численность населения, нуждающегося в проведении флюорографии, составляла около 3816 человек. Кроме того, в обследовании с использованием туберкулиновых проб нуждалось 300 учащихся средней школы, в которой были выявлены дети, впервые заболевшие туберкулезом [7,8].
Во 2-м кластере, где в 2015 г. было выявлено 11 впервые заболевших туберкулезом легких пациентов с МБТ+, 6 пациентов проживало в шести 9-этажных домах, где нуждалось в обследовании - 2592 чел. (6домов*9этажей*4подъезда*4кв.*3чел.), а 5 пациентов в пяти 5-этажных домах, где требовалось обследовать 1200 человек (240*5). Кроме того, в проведении флюорографии нуждались около 960 человек, проживавших в четырех 5-этажных домах (240*5), являвшихся местами постоянного жительства 4-х больных хроническим туберкулезом легких. Всего численность населения, нуждающегося в проведении флюорографии, составляла около 4752 человек.
В 3-м кластере, где было выявлено 16 впервые заболевших туберкулезом легких пациентов с МБТ+, в обследовании нуждались 1680 жителей, проживавших в семи 5-этажных домах (240*7), где проживало 10 пациентов, а также 120 человек, проживавших в пяти 2-этажных домах (5*2*4*3чел.). Кроме того, в обследовании нуждались 1440 человек, проживавших в шести 5-этажных домах (6*240), являвшихся местами постоянного жительства 6 пациентов с хроническим туберкулезом легких. Всего численность населения, нуждающегося в проведении флюорографии, составляла около 3240 человек.
В крупном очаге было выявлено 3 впервые заболевших туберкулезом легких пациентов с МБТ+, которые проживали в 3-х 2-этажных домах (3*2*4*3чел.), насчитывающих 72 жителя, нуждающегося в проведении флюорографии. Кроме того, в обследовании нуждались 72 человека, проживавших в трех 2-этажных домах (3*2*4*3чел.), являвшихся местами постоянного жительства 3-х пациентов с хроническим туберкулезом легких. Всего численность населения, нуждающегося в проведении флюорографии, составляла 144 человека.
Если общая численность взрослого населения, проживающая на территории вышеуказанных эпидемических очагов, включая их буферные зоны, составляла около -
118850 чел., то нуждалось в обязательном проведении флюорографии - 11952 человек или 10% из числа проживающих.
Обсуждение
В Мордовии за 5-летний период с 2011 по 2015 гг. доля населения, охваченного периодическими осмотрами, возросла в 1,1 раза и достигла в 2015 г. - 83,5% [3]. В г. Саранске охват осмотрами был еще выше и в 2015 г. составлял 94,5% от общего числа взрослого населения (280970 человек). Всего в г. Саранске в 2014-2015 гг. было выявлено 198 пациентов, впервые заболевших туберкулезом легких, что составляло 4 чел. на 10 тыс. населения.
Анализ структуры пациентов с хроническим туберкулезом легких и впервые выявленных пациентов показал, что в Мордовии основным источником туберкулезной инфекции являются пациенты с хроническим туберкулезом легких, у которых после проведенного лечения остались незакрытыми КВ+ и (или) сохранилось МБТ+. Пациенты с хроническим туберкулезом легких были представлены лицами из средних и старших возрастных групп населения, среди которых у 50% был диагностирован ФКТ и МЛУ-ТБ, а 15% имели ШЛУ-ТБ. Кроме того, среди них были распространены такие сопутствующие болезни, как хронический алкоголизм (12%) и гепатит (6%).
Использование картографических методов на основе ГИС позволило расширить понятие туберкулезного очага, учитывающего не только место фактического проживания пациентов с хроническим туберкулезом легких, но и окружающую территорию, обозначенную нами как буферная зона, в пределах которой чаще всего и происходит распространение туберкулезной инфекции за счет случайных контактов источника инфекции с населением [2,5,15]. Сравнение мест постоянного проживания пациентов с хроническим туберкулезом легких и впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в течение 2-х лет показало, что места проживания последних располагались непосредственно вокруг хронических очагов инфекции, включая их буферные зоны.
Проведенное исследование показало, что в настоящее время в г. Саранске имеется 2 вида туберкулезных очагов, первые из которых образовались в местах постоянного проживания больных хроническим туберкулезом легких, у которых после проведенного лечения остались КВ+ и (или) МБТ+, а вторые - в местах проживания впервые выявленных пациентов с МБТ+. В связи с этим, противоэпидемические мероприятия, утвержденных Приказом Минздрава №109 и санитарно-эпидемиологическими правилами [6,9], необходимо проводить не только среди лиц, находившихся в тесном контакте с впервые выявленными пациентами с туберкулезом легких с МБТ+, но и ежегодно среди лиц, имеющих высокий риск контакта с пациентами с хроническим туберкулезом легких, особенно в тех домах, которые являются местом их постоянного проживания.
Проведенное исследование показало, что 73% пациентов с хроническим туберкулезом легких умирает в течение 5 лет после начала заболевания, что обусловлено тяжелым течением болезни на фоне МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, поэтому картографические данные на основе ГИС требуют ежегодного обновления.
Использование картографического метода на основе ГИС позволяет определить локализацию и границы очагов хронической туберкулезной инфекции, что дает возможность для расчета численности населения, нуждающегося в обязательном проведении флюорографии в связи с высоким риском заболевания туберкулезом из-за наличия случайных контактов с источником туберкулезной инфекции. Своевременное проведение флюорографии среди населения, проживающего вокруг очагов хронической туберкулезной инфекции позволит снизить число пациентов, обращающихся в медицинские организации поздно с
клиническими проявлениями болезни, и тем самым предотвратить распространение инфекции среди населения [11,12].
Однако, самым радикальным способом ликвидации очагов хронической туберкулезной инфекции является создание условий для постоянного проживания пациентов с хроническим туберкулезом легких в специальных «социальных» интернатах или домах, что позволит максимально ограничить контакты таких пациентов с населением.
Выводы
1. В настоящее время в Мордовии основным источником туберкулезной инфекции являются пациенты с хроническим туберкулезом легких, у которых после проведенного лечения остались незакрытыми КВ+ и (или) сохранилось МБТ+.
2. Использование картографических методов на основе ГИС позволило расширить понятие туберкулезного очага, учитывающего не только место фактического проживания пациентов с хроническим туберкулезом легких, но и окружающую его территорию, в пределах которой происходит распространение инфекции за счет случайных контактов источника инфекции с населением.
3. Сравнение мест постоянного проживания пациентов с хроническим туберкулезом легких и впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в течение 2-х лет показало, что места проживания последних располагались непосредственно вокруг хронических очагов инфекции, включая их буферные зоны.
4. Использование картографических методов на основе ГИС позволило определить локализацию и границы хронических туберкулезных очагов, что открыло возможности для расчета численности населения, нуждающегося в проведении флюорографии в связи в высоким риском заболевания туберкулезом.
5. В обязательном проведении флюорографии нуждалось 11952 человек или 10% из числа лиц, проживающих на территории, образованной тремя эпидемическими кластерами и одним крупным эпидемическим очагом.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Библиография
1. Дятлова Н.С. Заболеваемость туберкулезом на спаде эндемии: дисс. ... д-ра мед. наук. Москва. 1974. 268 с.
2. Ефимов Е. И., Никитин П. Н., Ершов В. И., Рябикова Т. Ф. Развитие и использование геоинформационных технологий в противоэпидемической практике. Цели, задачи, методы, результаты. Медицинский альманах, 2009, 2 (7):43-47.
3. Зубова Н.А. Эффективность массовых профилактических осмотров в субъектах Российской Федерации с низким уровнем заболеваемости туберкулезом. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016, 50 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/87/30/lang,ru/ (дата обращения 07.06.2017)
4. Кучеров А.Л., Рыбкина Т.А., Матвеева Г.И. Формирование групп населения с повышенным риском заболевания туберкулёзом. Проблемы туберкулеза, 1990, 10:1415.
5. Мидоренко Д.А. Использование облачного сервиса ARCGIS для управления медико-географическими данными. Геоинформационные системы в здравоохранении России: данные, аналитика, решения. Труды 1-й и 2-1 Всероссийских конференций с международным участием. Санкт-Петербург: ООО Береста; 26-27 мая 2011 и 24-25 мая 2012. 296 с.
6. О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 г. №62. [Интернет]. URL: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc4541.html (дата обращения 07.06.2017
7. О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации: Федеральный закон от 18 июня 2001 года №77-ФЗ. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12123352/ (дата обращения 07.06.2017).
8. О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации": Постановление Правительства Российской Федерации №892 от 25.12.2001 г. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12125227/ (дата обращения 07.06.2017).
9. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: Приказ МЗСР от 21 марта 2003 года №109. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/ (дата обращения 07.06.2017).
10.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Тверь: ООО Издательство «Триада»; 2014. 56 с.
11.Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза. Российский международный журнал, 1995, 1:38-41.
12.Хоменко А.Г., Юкелис Л.И., Иванова Е.С. Флюорография лёгких. Ленинград: Медицина; 1988. 83 с.
13.Grzybowski S., Barnett G.D., Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1975; 50:90-106.
14.Harries F.D. et al. Screеning pulmonary tuberculosis suspects in Malawi: testing different strategies. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine Hygiene 1997, 91: 416-419.
15.Koch T. Cartographies of Disease: Maps, Mapping, and Medicine. Redlands, CA. ESRI Press; 2005. 412 с.
16.Toman K. Mass radiography in tuberculosis control. WHO Chronicle 1976; 30: 5157.
References
1. Dyatlova N.S. Zabolevaemost' tuberkulezom na spade endemii [The incidence of tuberculosis at the downturn of endemia]. Dr. Med. Sci [dissertation]. Moscow. 1974. 268 p. (In Russian).
2. Efimov E. I., Nikitin P. N., Ershov V. I., Ryabikova T. F. Razvitie i ispol'zovanie geoinformatsionnykh tekhnologiy v protivoepidemicheskoy praktike. Tseli, zadachi, metody, rezul'taty [Development and implementation of geo-information technologies in anti-epidemic practice. Goals, objectives, methods, and results]. Meditsinskiy al'manakh 2009, 2 (7):43-47. (In Russian).
3. Zubova N.A. Effektivnost' massovykh profilakticheskikh osmotrov v sub"ektakh Rossiyskoy Federatsii s nizkim urovnem zabolevaemosti tuberkulezom [The efficiency of mass preventive examination in the subjects of the Russian Federation with a low tuberculosis incidence]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2017 Jun 07]; 4 (50). Available from:
http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/87/30/lang,ru/ .(In Russian).
4. Kucherov A.L., Rybkina T.A., Matveeva G.I. Formirovanie grupp naseleniya s povyshennym riskom zabolevaniya tuberkulezom [Formation of population groups with an increased tuberculosis risk]. Problemy tuberkuleza 1990, 10:14-15. (In Russian).
5. Midorenko D.A. Ispol'zovanie oblachnogo servisa ARCGIS dlya upravleniya mediko-geograficheskimi dannymi. Geoinformatsionnye sistemy v zdravookhranenii Rossii: dannye, analitika, resheniya [Using ARCGIS cloud service to manage health and geographic data. Geo-information systems in Russian healthcare: data, analytics, and decisions]. Trudy 1-y i 2-1 Vserossiyskikh konferentsiy s mezhdunarodnym uchastiem. St.Petersburg: OOO Beresta; 26-27 maya 2011 i 24-25 maya 2012. 296 p.(In Russian).
6. O vvedenii v deystvie sanitarno-epidemiologicheskikh pravil SP 3.1.1295-03 [On the implementation of the sanitary and epidemiological regulations SP 3.1.1295-03]. Postanovlenie Glavnogo gosudarstvennogo sanitarnogo vracha RF ot 22 aprelya 2003 g. №62. [Online] [cited 2017 Jun 07]. Available from: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc4541.html.(In Russian).
7. O preduprezhdenii rasprostraneniya tuberkuleza v Rossiyskoy Federatsii [Prevention of tuberculosis prevalence in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 18 iyunya 2001 goda №77-FZ. [Online]. 2001 [cited 2017 Jun 07]. Available from: http://base.garant.ru/12123352/. (In Russian).
8. O realizatsii Federal'nogo zakona "O preduprezhdenii rasprostraneniya tuberkuleza v Rossiyskoy Federatsii" [On implementation of the Federal Law "Prevention of tuberculosis prevalence in the Russian Federation"]. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii №892 ot 25.12.2001 g. [Online]. 2001 [cited 2017 Jun 07]. Available from: http://base.garant.ru/12125227/. (In Russian).
9. O sovershenstvovanii protivotuberkuleznykh meropriyatiy v Rossiyskoy Federatsii [Improvement of tuberculosis control activity in the Russian federation]. Prikaz MZSR ot 21 marta 2003 goda №109. [Online]. 2003 [cited 2017 Jun 07]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/. (In Russian).
10.Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey [Federal clinical guidelines for tuberculosis diagnosis and treatment in HIV-infected patients]. Tver': OOO Izdatel'stvo «Triada»; 2014. 56 p.(In Russian).
11.Khomenko A.G. Osnovy diagnostiki tuberkuleza [Basis of tuberculosis diagnosis]. Rossiyskiy mezhdunarodnyy zhurnal 1995; 1:38-41. (In Russian).
12.Khomenko A.G., Yukelis L.I., Ivanova E.S. Flyuorografiya legkikh [Pulmonary fluorography]. Leningrad: Meditsina; 1988. 83 p. (In Russian).
13.Grzybowski S., Barnett G.D., Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis 1975; 50:90-106.
14.Harries F.D. et al. Screening pulmonary tuberculosis suspects in Malawi: testing different strategies. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine Hygiene 1997, 91: 416-419.
15.Koch T. Cartographies of Disease: Maps, Mapping, and Medicine. Redlands, CA. ESRI Press; 2005. 412 p.
16.Toman K. Mass radiography in tuberculosis control. WHO Chronicle 1976; 30: 5157.
Дата поступления: 22.06.2017
