CC BY
50
Ктшчна пед1атр1я
УДК 616.24-002.5-053.6 + 616-002.5-036.88 НОРЕЙКО Б.В., ШУМЛЯЕВА Т.М.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ ИЗ «ОЧАГОВ СМЕРТИ»
Резюме. При обследовании 46подростков, больных активными формами туберкулеза, установлено, что у пациентов из «очагов смерти» наблюдается более тяжелое течение туберкулеза легких с развитием деструкции легочной ткани. Бактериовыделение у этих больных в большинстве случаев характеризовалось устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам Iряда. Даже в случае отсутствия бактериовыделения у больных туберкулезный процесс сопровождался клиническими признаками устойчивости МБТ к антибактериальным препаратам. Ключевые слова: туберкулез легких, подростки, «очаги смерти».
Ведущим фактором риска развития туберкулеза у детей является контакт с больными [1]. В доэпиде-мический период заболеваемость детей, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, была больше, чем в здоровом окружении [2]. В современных условиях значительно увеличился резервуар туберкулезной инфекции. Это обусловило рост заболеваемости в очагах туберкулезной инфекции. Наряду с увеличением количества очагов многократно усиливается эпидемиологическая угроза бациллярных очагов, что связано с изменением биологических свойств микобактерии туберкулеза и развитием мультирезистентности [3].
Очагом туберкулезной инфекции следует называть место нахождения микобактерий туберкулеза (МБТ) вместе с окружающими людьми и средой в тех рамках пространства и времени, в которых возможно возникновение новых случаев инфицирования [4]. В развитии заболевания имеет значение не только контакт с больным активным туберкулезом легких — бактериовыдели-телем, но и с пациентом, не выделяющим МБТ [5]. По данным из Донецкой области, в 2008 году, при общей заболеваемости детей 9,9 на 100 тыс. населения, заболеваемость в небациллярных очагах туберкулезной инфекции составляла 130,0 на 100 тыс. контактных, в бациллярных этот показатель равнялся 770,0 на 100 тыс. контактных [6]. Наибольший риск инфицирования и заболевания туберкулезом отмечается у детей, проживающих в «очагах смерти» [7]. Таким образом, в настоящее время изучение характера течения туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции приобретает особую актуальность.
44
Цель работы — изучение характера течения туберкулеза легких у подростков, проживающих в «очагах смерти».
Материалы и методы
Обследованы 46 подростков, больных активным туберкулезом легких, получавших лечение в специализированном отделении областной клинической туберкулезной больницы г. Донецка. Критериями включения были: возраст (от 12 до 18 лет) и рентгенологические признаки активности туберкулезного процесса. Верификацию диагноза проводили на основании полного клинико-рентгенологического и бактериологического обследования. Выделили 2 группы больных. Первую группу составили 23 подростка, больных туберкулезом легких, которые проживали в «очагах смерти». Во вторую группу вошли 23 подростка, заболевших туберкулезом легких в здоровом окружении. Изучен анамнез жизни и заболевания всех подростков. У пациентов 1-й группы сопоставлены данные бактериологического обследования, полученные у подростка и источника заражения. С целью выявления различий в группах сравнили структуру клинических форм туберкулеза, а также изучили особенности их течения. Полученные результаты обработали статистическим методом.
Результаты и их обсуждение
Средний возраст обследуемых подростков составлял 15,30 ± 1,40 года.
Сравниваемые контингенты больных по антропометрическим данным и полу существенно не отличались (р > 0,05). Следует отметить, что в
2(29) • 2011
Клтт'чна пед!атр!я
«очагах смерти» чаще болели девушки — 16 из 23 (69,6 %). В группе из здорового окружения также преобладали представители женского пола. Источником заражения подростков в 60,9 % случаев был отец (14 из 23), в 30,5 % (7 из 23) — мать, в 4,3 % (1 из 23) — другие родственники. Двойной «очаг смерти» выявлен у одного подростка. «Очагом смерти» считали место проживания больного, в течение длительного времени (от 7 месяцев до 6 лет) страдающего туберкулезом и умершего, в контакте с которым находились дети. В разработку вошли подростки, у которых родители умерли в течение двух лет наблюдения. Диагноз туберкулеза легких был выставлен на основании бактериологического исследования 8 пациентам, при отсутствии бактериовыделения — 14 больным, среди которых в 4 случаях наблюдалась ассоциация туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. У одного больного, умершего от СПИДа, диагностирован туберкулез мезентери-альных лимфатических узлов. У 7 больных, умерших в результате прогрессирования заболевания от деструктивного туберкулеза (87,5 %), бактериовы-деление характеризовалось резистентностью возбудителя к противотуберкулезным препаратам как первого, так и второго ряда. Устойчивость возбудителя к одному препарату у взрослых не выявлена ни в одном случае. Выделение мультирезистентных штаммов МБТ было у 3 родителей. Наиболее часто встречалась устойчивость к изониазиду — 5 из 7 (71,4 %). Результаты тестирования лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из мокроты источника заражения, к антибактериальным препаратам представлены в табл. 1.
Среди подростков, заболевших туберкулезом легких в «очагах смерти», чаще встречались пациенты с впервые диагностированным процессом. В 3 случаях возник рецидив и в 1 случае хроническое течение заболевания. В большинстве случаев, у 16 из 23 (69,6 %) подростков из контакта, активный процесс характеризовался инфильтративными изменениями в легких. Деструкция отмечена у 11 из 23
Таблица 1. Результаты тестирования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из мокроты источника заражения
Вид резистентности МБТ Характер родства Срок выявления заболевания у подростка после смерти бактериовыдели-теля
SЕ отец 10 месяцев
HRSEtOfх мать 10 месяцев
HE отец 12 месяцев
HR отец 3 месяца
HR отец 11 месяцев
HS отец 16 месяцев
SЕ отец 9 месяцев
Примечания: Н — изониазид, S — стрептомицин, Е — этамбутол, R — рифампицин, Z — пиразина-мид, Ofх — офлоксацин, Et — этионамид.
(47,8 %), бактериовыделение обнаружено у 10 из 23 подростков (43,5 %). При проведении теста лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам у 2 подростков (8,6 %) отмечалась чувствительность ко всем препаратам I ряда, у 8 (34,8 %) — выявлена резистентность к препаратам этого ряда. Данные чувствительности к противотуберкулезным препаратам МБТ, выделенных из мокроты подростков, заболевших в «очагах смерти», представлены в табл. 2.
Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что в «очагах смерти» подростки выделяли в 5 из 8 (62,5 %) случаев МБТ, устойчивые к HR (мультирезистентность). Монорезистентность (устойчивость к Z или S) выявлена у 2 пациентов (25,0 %), полирезистентность (устойчивость к HSE) — у 1 подростка (12,5 %). В тех случаях, когда у подростков процесс расценивали как закрытый (отсутствовало бактериовыделение), течение заболевания характеризовалось развитием клинических признаков устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам I ряда. В ходе лечения 3 подростка были переведены в другие категории диспансерного учета, такие как риск муль-тирезистентного туберкулеза, неудача лечения. По результатам теста лекарственной чувствительности МБТ, выделенных от источника заражения, риск мультирезистентного туберкулеза был установлен у 3 подростков, неудача лечения — у 2 больных. В 2 случаях заболевания при выделении возбудителя, чувствительного к препаратам I ряда, эффект от лечения был достигнут в течение 6 месяцев. Неблагоприятное течение заболевания отмечено у 11 больных (47,8 % случаев). Развитие осложнений с формированием деструкции и бактериовыделения, плеврита, эндобронхита, диссеминации или признаков прогрессирования процесса отмечено у 21 из 23 пациентов (91,3 %).
В группе детей старшего возраста из здорового окружения осложненное течение заболевания отмечали у 7 из 23 больных (30,5 %), с деструкцией — у 4 (17,4 %), с бактериовыделением — у 3 из 23 (13,1 %) при сохраненной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам I ряда.
Вывод
У большинства подростков, заболевших в «очагах смерти» (91,3 %), туберкулезный процесс протекал неблагоприятно с развитием осложнений и признаков прогрессирования. Лишь у 2 подростков (8,6 %) заболевание закончилось выздоровлением. У больных из здорового окружения (2-я группа) осложнения наблюдались у 9 из 23 пациентов (39,1 %). Только у 3 больных на фоне терапии препаратами I ряда сроки лечения были продлены.
При сопоставлении данных тестов лекарственной чувствительности в «очагах смерти» проследить совпадения результатов не представляется возможным, так как у большинства подростков из контакта процесс был закрытым. Следовательно, течение
www.pediatric.mif-ua. com
45
Клтт'чна педтатр!я
2(29) • 2011
Таблица 2. Результаты тестирования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из мокроты подростков, заболевших в «очагах смерти»
№ п/п Вид резистентности МБТ Клиническая форма туберкулеза Тип ТБ
1. Б-ной А. HRSKmEt Инфильтративный туберкулез Б6 правого легкого, дестр+ ВБТБ
2. Б-ной Б. HRSEt Инфильтративный туберкулез Б1,2 левого легкого и Б2 правого легкого, дестр+, тубэндобронхит РТБ
3. Б-ной С. HRS Инфильтративный туберкулез Б1,2 левого легкого, дестр ВБТБ
4. Б-ной Г. HR Фиброзно-кавернозный туберкулез дестр+ ХТБ
5. Б-ной Д. HSE Инфильтративный туберкулез Б1,2 левого легкого с очагами отсева в Б 6,8 правого легкого, дестр+ ВБТБ
6. Б-ной Е. HRS Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева, дестр-, тубэндобронхит ВБТБ
7. Б-ной К. Z Инфильтративный туберкулез Б1,2 правого легкого, дестр+ ВБТБ
8. Б-ной О. S Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, дестр+ ВБТБ
Примечания: ВДТБ — впервые диагностированный туберкулез; РТБ — рецидив туберкулеза; ХТБ —
хронический туберкулез.
Н — изониазид, S — стрептомицин, Е — этамбутол, R — рифампицин, Z — пиразинамид, Кm — канами-
цин, Et — этионамид.
туберкулеза легких у подростков из «очагов смерти» характеризуется тяжелым течением, с наличием деструкции и бактериовыделения, обусловленным, очевидно, более частым развитием химиорезистент-ного туберкулеза, выявляемого не только по данным бактериологического исследования (34,8 %), но и по клиническим признакам устойчивости у 5 больных (21,7 %).
Список литературы
1. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков//Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 1. — С. 10-20.
2. Котова Л.И., Фишер Ю.Я., Мехтиев А.К., Федоров Л.П. Характеристика эпидемических очагов туберкулеза и совершенствование диспансерного наблюдения за детьми и подростками из окружения больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 4. — С. 5-7.
3. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Туберкулез на рубеже тысячелетий. — Донецк: Китис, 1999. — 116 с.
Норейко Б.В., Шумляева Т.М.
Донецький нацюнальний медичний ун!верситет
1м. М. Горького
туберкульоз легень у тдлшв
¡3 «вогнищ смерл»
Резюме. При обстеженш 46 пщлитав, хворих на активш форми туберкульозу, установлено, що в пащентав iз «вог-нищ смертЬ> виявляеться бшьш тяжкий переб^ туберкульозу легень з розвитком деструкци легенево'1 тканини. Бактерювидшення у цих хворих характеризувалося стш-шстю мшобактерш до протитуберкульозних препаратав I ряду. Навиъ у випадках вщсутносп видшення МБТ у тд-лигав туберкульозний процес супроводжувався клшчни-ми ознаками стшкоста МБТ до протитуберкульозних препарата.
Ключовi слова: туберкульоз легень, шдлгтки, «вогнища смертЬ>.
4. МОЗ Украины. Про затвердження методичных реко-мендацш «Оргатзащя, проведения епiдемiологiчного нагляду та дезiнфекцшных заходiв у протитуберкульозних закладах i вогнищах туберкульозу»: Наказ МОЗ Укра!ни № 250 вiд 21.05.2007.
5. Фещенко Ю.И., Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Особенности туберкулеза у детей при различных видах контакта с больными активными формами туберкулеза//Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 1. - С. 24-26.
6. Донецька обласна державна адмшстращя. Головне управ-лшня охорони здоров'я. Рекомендаци щодо формування й спо-стереження групи тдвищеногоризику захворюваностi на туберкульоз серед дтей та тдлттв в перюд етдеми туберкульозу: Рекомендацив^д 12.11.2009р. № 01/19-1897.
7. Сиренко И.А., Шматько С.А., Марченко О.Ю., Подопри-гора Н.М. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулезного очага // Проблемы туберкулеза. -2004. - № 1. - С. 8-11.
Получено 25.10.11 □
Noreiko B.V., Shumlyaeva T.M.
Donetsk Medical National University named after M. Gorky, Ukraine
pulmonary tuberculosis in adolescents from «death nidi»
Summary. Examination of 46 adolescents with active tuberculosis discovered that severer course of pulmonary tuberculosis with development of pulmonary tissue destruction was observed in the patients from «death nidi». In most cases bacterioexcretion in those patients was characterized by mycobacterium tuberculosis resistance to first-line anti-tuberculosis drugs. Even if there wasn't any bacterioexcretion in patients tubercular process was accompanied by clinical signs of mycobacterium tuberculosis resistance to antibacterial drugs.
Key words: pulmonary tuberculosis, adolescents, «death nidi».
