CC BY
36
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (55)/2010
46. Prodinger W.M., Polanecky V., Kozakova B. et al. Molecular epidemiology of tuberculosis in the Czech Republic, 2004: analysis of M. tuberculosis complex isolates originating from the city of Prague, South Moravia and the Moravian-Silesian region // Cent. Eur. J. Public. Health. 2006. V. 14 (4). P 168 - 174.
47. Puustinen K., Marjamaki M., Rastogi N. et al. Characterization of Finnish Mycobacterium tuberculosis isolates by spoligotyping // J. Clin. Microbiol. 2003. V. 41 (4). P. 1525 - 1528.
48. Qian L., Embden J.D.V., Zanden A.G.V.D. et al. Retrospective analysis of the Beijing family of Mycobacterium tuberculosis in preserved lung tissues // J. Clin. Microbiol. 1999. V. 37. P 471 - 474.
49. Rohani M., Farnia P., Nasab M.N. et al. Beijing genotype and other predominant Mycobacterium tuberculosis spoligotypes observed in Mashhad city, Iran // Indian J. Med. Microbiol. 2009. V. 27 (4). P. 306 - 310. http:// dx.doi.org/10.4103/0255-0857.55441.
50. Samper S., Iglesias M.J., Rabanaque M.J. et al. Systematic molecular characterization of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis complex isolates from Spain // J. Clin. Microbiol. 2005. V. 43 (3). P 1220 - 1227.
51. Shi L., Jian Fan X., Lin Wan K. [Preliminary study on genotyping of Mycobacterium tuberculosis strains isolated in Tibet with multiple locus variable numbers of tandem repeats] // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2007. V. 28 (5). P. 477 - 481.
52. Takashima T., Iwamoto T. [New era in molecular epidemiology of tuberculosis in Japan] // Kekkaku. 2006. V. 81 (11). P 693 - 707.
53. Tanveer M., Hasan Z., Siddiqui A.R. et al. Genotyping and drug-resistance patterns of M. tuberculosis strains in Pakistan // BMC Infect. Dis. 2008. V. 8. P. 171. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-8-171.
54. Thwaites G., Caws M., Chau T.T. et al. Relationship between Mycobacterium tuberculosis genotype and the clinical phenotype of pulmonary and meningeal tuberculosis // J. Clin. Microbiol. 2008. V. 46. P. 1363 - 1368.
55. Toungoussova O.S., Sandven P, Mariandyshev A.O. et al. Spread of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains of the Beijing genotype in the Archangel Oblast, Russia // J. Clin. Microbiol. 2002. V. 40. P. 1930 - 1937.
56. Valcheva V., Mokrousov I., Rastogi N. et al. Molecular characterization of Mycobacterium tuberculosis isolates from different regions of Bulgaria // J. Clin. Microbiol. 2008. V. 4. P. 1014 - 1018. http://dx.doi.org/10.1128/ JCM.01841-07.
57. Van Crevel R., Nelwan R.H., de Lenne W. et al. Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype strains associated with febrile response to treatment // Emerg. Infect. Dis. 2001. V. 7. P. 880 - 883.
58. Van Soolingen D., Qian L., de Haas PE. et al. Predominance of a single genotype of Mycobacterium tuberculosis in countries of East Asia // J. Clin. Microbiol. 1995. V. 33. P. 3234 - 3238.
59. Wirth T., Hildebrand F., Allix-Beguec C. et al. Origin, spread and demography of the Mycobacterium tuberculosis complex // PLoS Pathog. 2008. V. 4. http://www.plospathogens.org/article/info:doi%2F10.1371%2Fjournal. ppat.1000160.
Характеристика эпидемического процесса острых кишечных инфекций на территории Кировской области в 1994 - 2009 годах
Н.В. Дехтерева1, М.С. Григорович2 ([email protected]), А.В. Окатова1
1 ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области», г. Киров
2 ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Резюме
В статье представлены данные ретроспективного анализа заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) населения Кировской области за пятнадцатилетний период, проведено сравнение с аналогичными общероссийскими показателями, отмечены особенности этиологической структуры ОКИ в общей популяции и среди детского населения. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, ротавирусная инфекция, шигеллез, сальмонеллез, заболеваемость ОКИ
Characteristics of the Epidemic Process of Acute Intestinal Infections on the Kirov Region in 1994 - 2009
N.V. Dekhteriova1, M.S. Grigorovich2, A.V. Okatova1
1 Kirov Regional Center of Hygiene and Epidemiology
2 Kirov State Medical Academy Abstract
Acute intestinal infections remain an urgent problem of studies on infectious diseases. The current article provides a retrospective analysis of the morbidity of acute intestinal infections in the population of Kirov region for the past 15-year period. There is a strong tendency of increase of registered cases of acute intestinal infections in Kirov region as well as in the Russian Federation. These infections are caused by both detected and undetected agents. There is a certain decrease of Shigellosis morbidity. In the etiological structure of modern laboratory, detected acute intestinal infections, rotavirus and Salmonellosis infections dominate.
Key words: acute intestinal infections, rotavirus infections, Shigellosis, Salmonellosis, morbidity of acute intestinal infections
Введение
Острые кишечные инфекции представляют одну из серьезных проблем здравоохранения в мире [11]. В России общая заболеваемость ОКИ традиционно остается на высоком уровне и кишечные инфекции устойчиво занимают второе-третье место среди всех инфекционных заболеваний детей [5]. Структура причин ОКИ отличается полиэтиоло-гичностью, однако исследования последних лет, по-
священные изучению этиологии диарей, показывают повсеместно ведущую роль вирусов.
Перечень вирусов, вызывающих кишечные расстройства, постоянно растет в связи с расширением диагностических возможностей и включает, в частности, рота-, норо-, астровирусы [7].
Вирусные диареи привлекают особое внимание специалистов, так как часто поражают детей раннего возраста, сопровождаются быстрым развитием
обезвоживания, ежегодно уносят более 500 тыс. детских жизней в мире.
Кроме того, у детей ОКИ, и ротавирусная инфекция в частности, нередко сопровождаются постинфекционными дисфункциями кишечника вследствие развития лактазной недостаточности, дисбиоза и вторичных нарушений переваривания пищи, а также наличием длительного реконвалес-центного носительства возбудителя с опасностью передачи инфекции [3].
Норовирусы, относящиеся к семейству калици-вирусов, в развитых странах вызывают около 30% диарей [9, 10]. Их роль в развитии водянистых диарей в России изучена недостаточно.
В целом ОКИ не только наносят существенный вред здоровью населения всех стран, но и влекут за собой прямые и непрямые экономические потери, оценивающиеся сотнями миллиардов долларов в год.
Цель исследования - проанализировать эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости ОКИ в Кировской области с 1994 по 2009 год.
Материалы и методы
Для анализа проявлений эпидемического процесса ОКИ на территории Кировской области были использованы данные официальной учетной и отчетной документации ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области» за 1994 - 2009 годы (статистические отчетные формы № 2, 2-06, 23) и Роспотребнадзора по Кировской области [6].
Результаты и обсуждение
При анализе многолетней динамики заболеваемости населения Кировской области ОКИ выявлено, что в целом имеется тенденция к росту регистрируемых случаев кишечных инфекций, как среди
В области с 1994 по 2009 год в среднем регистрировалось 7344,4 случая ОКИ в год (минимальное число - 5171 (1997 г.), максимальное - 10 806 (1995 г.)), среди которых преобладают инфекции неустановленной этиологии, в их числе и пищевые токсикоинфекции. Данный факт отражает общее для страны положение с недостаточной этиологической верификацией диагноза кишечных инфекций как у детей, так и у взрослых [1, 5, 8].
Уровень заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии на территории Кировской области в течение анализируемого периода постоянно высок, и прослеживается тенденция к его росту. В 2009 году значение данного показателя достигло самой высокой отметки за последние 15 лет, составив 403,89 на 100 тыс. населения (1505,1 на 100 тыс. детского населения).
В структуре заболеваемости ОКИ за исследуемый период удельный вес всех этиологически расшифрованных ОКИ составил 34,4%, в том числе дизентерии - 11,9%, сальмонеллеза - 10,4%. Зарегистрировано отчетливое (в 15 раз) снижение заболеваемости населения бактериальной дизентерией - с 89,26 на 100 тыс. населения в 1994 году до 5,73 - в 2009. Значение данного показателя среди детей до 14 лет за последние десять лет сократилось в 22 раза (с 499,64 в 2000 г. до 21,9 в 2009 на 100 тыс. детского населения). В то же время динамика заболеваемости дизентерией характеризуется периодическими подъемами, наиболее интенсивный из них имел место в 2000 году (в РФ - в 1999 г.). В 2001 году уровень заболеваемости в области значительно снизился по сравнению с предыдущим годом и продолжает снижаться на протяжении последнего десятилетия. Так, средний показатель заболеваемости дизентерией с 2001 по 2005 год на 44% меньше аналогичного показателя в 1996 - 2000 годах, как и в среднем по стране. В 2006 - 2009 годах уровни заболевае-
детского, так и среди всего населения (рис. 1 и 2).
Рисунок 1.
Показатели общей заболеваемости ОКИ (на 100 тыс. населения) в Кировской области с 1994 по 2009 год
Этиологически верифицированные ОКИ
Годы
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (55)/2010
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (55)/2010
Рисунок 2.
Показатели заболеваемости ОКИ у детей до 14 лет (на 100 тыс. детского населения) в Кировской области с 1994 по 2009 год
Этиологически верифицированные ОКИ
Годы
мости бактериальной дизентерией достигли наиболее низких цифр за весь период наблюдения: от 22,3 на 100 тыс. населения в 2006 году до 5,73 - в 2009 - и были вдвое ниже среднероссийских показателей (в РФ - от 147,7 на 100 тыс. населения в 1999 г. до 12,38 - в 2009). Вместе с тем именно с возбудителями шигеллезов связаны вспышки в детских коллективах, массовые очаги, распространение инфекции в которых происходит контактно-бытовым и пищевым путями. В течение 2005 - 2009 годов в области зарегистрировано
16 вспышек бактериальной дизентерии, из которых 11 были вызваны Sh. sonnei и пять вспышек - Sh. flexneri, с общим числом пострадавших 128 человек, в том числе 98 детей в возрасте до 14 лет (76,5%). В структуре путей передачи преобладали контактно-бытовой (50%), пищевой (31,3%), реже встречался водный путь (18,8%).
Более интенсивная циркуляция шигелл Зонне способствует активизации пищевого пути инфицирования. Об этом свидетельствует наличие случаев пищевых вспышек, которые чаще всего вызываются шигеллами Зонне. Так, наиболее крупная вспышка в Кировской области была зарегистрирована в октябре 2008 года в организованном коллективе с общим числом пострадавших 19 человек, в том числе 17 детей (89,5%).
Спектр возбудителей, вызывающих ОКИ, с каждым годом увеличивается за счет новых бактерий и вирусов, но группа болезнетворных микроорганизмов, объединенных названием «сальмонеллы», продолжает занимать одно из основных мест как во всем мире, так и в нашей стране без тенденции к снижению их значимости. Заболеваемость саль-монеллезной инфекцией на протяжении всех лет характеризуется наличием стабильного высокого уровня. Как и в целом по стране, в Кировской об-
ласти сохраняются достаточно высокие показатели по сальмонеллезной инфекции, которые с 2003 по 2009 год регистрировались на уровне 38 - 43 на 100 тыс. населения (при среднероссийском показателе 30 - 35 на 100 тыс. населения). Известно, что в многолетней динамике заболеваемости сальмонеллезами по России имеется тенденция к росту со средним темпом 0,8% ежегодно, при этом отмечается определенная цикличность с подъемами через 7-14 лет. Дети до 14 лет, особенно в последние годы, вовлекаются в эпидемический процесс намного чаще, чем взрослые [4]. Так, если за последние шесть лет общие показатели заболеваемости сальмонеллезами в Кировской области остаются относительно стабильными, то заболеваемость среди детей до 14 лет, после снижения в 1990-х годах и стабилизации в начале XXI века, повысилась с 89,18 на 100 тыс. детского населения в
2005 году до 116,66 - в 2009, при этом динамика процесса в целом совпадает с таковой по России.
В этиологической структуре сальмонеллезов с конца прошлого века доминирует Salmonella enteritidis (группа Д). Основным путем передачи инфекции по-прежнему является пищевой, преобладающими факторами передачи - мясо кур и яйцепродукты. За последние пять лет на территории области зарегистрировано шесть вспышек сальмонеллеза enteritidis с общим числом инфицированных 122 человека (54 ребенка - 44,3%), из них пять вспышек - пищевого характера. Причиной последних явились нарушения правил и сроков хранения скоропортящейся продукции, технологии приготовления готовых блюд, мойки, дезинфекции оборудования и инвентаря в столовых и пищеблоках. Наиболее крупная вспышка зарегистрирована в г. Кирове в июне 2009 года -с общим числом пострадавших 47 человек, из них двое детей.
Вместе с тем в последние десятилетия отмечается изменение этиологической структуры острых диарей. Как видно из рисунков 3 и 4, заболеваемость ОКИ, вызванными установленными бактериальными и вирусными возбудителями, имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно выраженную среди детей. На фоне резкого снижения заболеваемости шигеллезами в течение 15 лет наблюдается заметный рост случаев ОКИ установленной этиологии (с 79,75 на 100 тыс. детского населения в 1995 г. до 504,66 - в 2009) за счет неуклонного увеличения числа больных ротавирусной инфекцией. В 2004 - 2007 годах отмечается примерно одинаковый уровень заболеваемости ротавирусной и сальмонеллезной инфекциями у детей, с последующим выраженным нарастанием регистрируемых случаев ротавирусной инфекции.
Во всем мире в последние годы значительно возрастает роль гастроэнтеритов вирусной этиологии и наиболее значимыми этиологическими агентами являются ротавирусы и норовирусы. Причем это общая проблема как для развивающихся, так и для индустриально развитых государств. Официальная регистрация ротавирусной инфекции была введена на территории Кировской области в 1992 году. За пятнадцатилетний период зафиксирован рост показателя заболеваемости ротавирус-ной инфекцией в 12 раз среди всего населения и в
17 раз - среди детей до 14 лет. Так, заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом в области увеличилась с 0,92 на 100 тыс. населения в 2003 году до 38,68 - в 2008, что совпадает с общероссийской тенденцией (17,5 на 100 тыс. населения в 2003 г. и 49,25 - в 2008). В структуре ОКИ установленной этиологии, зарегистрированных на территории области, доля ротавирусной инфекции возросла с 15,3% в 1994 году до 48% в 2009,
а среди всех зарегистрированных ОКИ - с 0,6 до 7,5% соответственно. Причиной роста заболеваемости стало не только увеличение ежегодного числа заболевших этой инфекцией, но и постепенное расширение возможностей лабораторной диагностики, увеличение числа лабораторно обследованных лиц, особенно детей первых трех лет жизни. Уровень регистрируемой заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом у детей в Кировской области до 2002 года превышал таковой по стране, в дальнейшем отмечается снижение цифр относительно общероссийского показателя примерно на одну треть (рис. 5).
Наиболее часто ротавирусная инфекция поражает детей до шести лет - 87,4% в структуре данной патологии за анализируемый период, в том числе дети первого года жизни - 21,8%, до трех лет - 68,6%.
Эпидемическим сезоном для ротавирусных гастроэнтеритов на территории области, как и в целом по стране, является холодный период года. Свыше 70% больных регистрируется с октября по апрель.
Известно, что в регионах России преобладают различные серотипы ротавирусов, но наиболее часто встречаются G1P и G4R причем с начала текущего десятилетия преимущественно доминировал серотип G1P [2, 8]. По данным научноисследовательских институтов, на европейской территории России наблюдается смена доминирующего серотипа, что и определяет рост заболеваемости указанной нозологией в течение ближайших лет. Действительно, в Кировской области уровень заболеваемости ротавирусной инфекцией у детей за 2008 - 2009 годы в сравнении с предыдущими двумя годами вырос в два раза.
Ежегодно среди населения и в организованных коллективах наблюдались вспышки ОКИ. Офици-
Рисунок 3.
Показатели общей заболеваемости этиологически верифицированными ОКИ (на 100 тыс. населения) в Кировской области с 1994 по 2009 год
Шигеллез ------ Сальмонеллез
Годы
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (55)/2010
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (55)/2010
Рисунок 4.
Показатели заболеваемости этиологически верифицированными ОКИ у детей до 14 лет (на 100 тыс. детского населения) в Кировской области с 1994 по 2009 год
Шигеллез ------ Сальмонеллез
Рисунок 5.
Показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией у детей до 14 лет (на 100 тыс. детского населения) в Кировской области и РФ с 1994 по 2009 год
Кировская обл.
РФ
Годы
альная регистрация вспышек ротавирусной этиологии в форме статистической отчетности № 23 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» началась с 1992 года.
В 2005 - 2009 годах на территории области было зарегистрировано 17 вспышек ОКИ установленной бактериальной и вирусной этиологии (кроме дизентерии и сальмонеллеза) с общим числом пострадавших 217 человек, среди которых преобладали дети (189 человек - 87,1%). Из указанного количества вспышек - 11 (64,7%) оказались ротавирусной этиологии, при этом зарегистрировано 77 (35,5%) пострадавших, в том числе 74 ребенка в возрасте до 14 лет. По данным о девяти вспышках, основным
путем передачи инфекции был контактно-бытовой, кроме того наблюдались две вспышки водного характера. В то же время в структуре причин формирования массовых очагов ОКИ с пищевым путем инфицирования превалируют представители условнопатогенной микрофлоры (С^гоЬа^ег, Е^егоЬа^ег). Наиболее крупная пищевая вспышка (96 человек, в том числе 88 детей) была зарегистрирована в
2006 году среди учащихся и работников одной из средних школ Кировской области.
С 2008 года в форму государственного статистического наблюдения введена норовирусная инфекция, которая, по данным зарубежных исследователей, в последние годы имеет тенденцию к ши-
рокому распространению и играет ведущую роль в формировании эпидемических очагов с пищевым фактором передачи инфекции. В Кировской области ее диагностика началась в 2007 году и только с начала 2010 зарегистрирован 51 случай норо-вирусной инфекции генотипа G2 (3,64 на 100 тыс. населения), преимущественно у лиц старших возрастных групп, дети до 14 лет составили 29,4%, в том числе от 0 до 6 лет - 7,8%.
Выводы
1. Установлено, что за анализируемый период показатели заболеваемости ОКИ в Кировской области имели динамику, аналогичную среднероссийской.
2. Выявлена устойчивая тенденция к росту заболеваемости ОКИ, вызванными установленными и неустановленными возбудителями. Высоким
остается уровень кишечных инфекций неустановленной этиологии. При этом имеет место снижение заболеваемости шигеллезом, наблюдается рост случаев вирусных диарей, в частности ротавирусного гастроэнтерита, регистрируется норовирусная инфекция.
3. Показано, что в этиологической структуре современных лабораторно расшифрованных ОКИ доминируют ротавирусная инфекция и сальмонеллезы.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности внедрения новых методов диагностики для одновременной верификации нескольких патогенов, ответственных за развитие кишечной инфекции, и улучшения системы надзора за этой патологией. ш
Литература
1. Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Андрекайте Н.А. Выявление маркеров токсинов кишечных бактерий для диагностики и оценки эффективности лечения острых кишечных инфекций // Фарматека. 2010. № 4.
С. 58 - 62.
2. Горбунова М.Г., Жираковская Е.В., Тикунова Н.В. и др. Характеристика эпидемиологического процесса ротавирусной инфекции на территории Омской области в 1993 - 2007 годах // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 7.
3. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. - М., 2005.
4. Милютина Л.Н., Гурьева О.В. Возрастные аспекты эволюции современного сальмонеллеза вМвпШ/в у детей / Матер. VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные проблемы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2009. С. 86, 87.
5. Онищенко Г.Г. Заболеваемость кишечными инфекциями в РФ // Иммунология. 2008. № 1. С. 18 - 23.
6. Роспотребнадзор по Кировской области. http://www.43.rospotrebnadzor.ru
7. Тихомирова О.В. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии // Детские инфекции. 2003. № 3. С. 7 - 10.
8. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Чуелов С.Б. и др. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей в г. Москве / Матер. VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные проблемы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2009. С. 138.
9. Froggatt P.C., Barry Vipond I., Ashley C.R. et al. Surveillance of norovirus infection in a study of sporadic childhood gastroenteritis in South West England and South Wales, during one winter season (1999 - 2000) // J. Med. Virol. 2004. № 72. Р. 307 - 311.
10. Marshall J.A., Hellard M.E., Sinclair M.I. et al. Incidence and characteristics of endemic Norwalk-like virus-associated gastroenteritis // J. Med. Virol. 2003. № 69. Р 568 - 578.
11. The World Health Report 2006. - Geneva: WHO, 2006. - 150 p.
информация роспотребнадзора
о подготовительных мероприятиях второго тура дополнительной иммунизации против полиомиелита
бораторно выделением дикого вируса Р1, генетически род-
письмо от 25.11.2010 г. № 01/16650-0-32 (выдержки)
По итогам первого тура иммунизации во всех субъектах Северо-Кавказского и Южного федеральных округов достигнут требуемый (свыше 95%) охват прививками.
Привито более 2,2 млн детей, или 99,3%, в том числе детей в возрасте до 5 лет - более 1,4 млн человек (63,3% от числа привитых), в возрасте от 6 до 15 лет - более 800 тыс. человек (36,7% от числа привитых).
Также из числа подлежащих прививкам контингентов привито: неорганизованных детей дошкольного возраста - более 797 тыс. человек (99,1%), организованных детей дошкольного возраста - более 663 тыс. человек (99,2%), школьников -свыше 764 тыс. человек (99,6%), прочих (мигрантов, детей в санаториях и других ЛПУ) - 5,9 тыс. детей (100%).
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информирует, что в условиях регистрации массовых заболеваний полиомиелитом в Республике Таджикистан, значительной интенсивности потоков трудовых мигрантов в Россию из этой и других республик СНГ с мая 2010 года зарегистрирован завоз дикого вируса полиомиелита Р1 на территорию Российской Федерации.
В восьми субъектах Российской Федерации выявлены случаи заболевания полиомиелитом, подтвержденные ла-
ственного таджикским штаммам, а также случаи транзитор-ного носительства дикого полиовируса среди иностранных граждан и граждан Российской Федерации.
В целях обеспечения высокого уровня популяционного иммунитета, предотвращения дальнейшего распространения дикого вируса полиомиелита на территории Российской Федерации в субъектах Северо-Кавказского федерального округа проводится дополнительная иммунизация детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет и в субъектах Южного федерального округа - детей в возрасте от 1 года до 6 лет.
Согласно постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Онищенко «О проведении дополнительной иммунизации населения против полиомиелита в субъектах Северо-Кавказского и Южного федеральных округов» с 29 ноября по 3 декабря 2010 года пройдет второй тур дополнительной иммунизации против полиомиелита.
Источник:
http://www.rospotrebnadzor.ru/documents/projects/43008/
зз
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 6 (55)/2GiG
