CC BY
32
ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
О.М. Хромцова
Кафедра внутренних болезней № 4 Уральская государственная медицинская академия ул. Репина, 3, Екатеринбург, Россия, 620219
Гипертоническая болезнь в настоящее время представляет одну из самых важных проблем медицины, одним из аспектов которой является взаимосвязь между различными нарушениями сердечного ритма и типами ремоделирования левого желудочка. У 76,8% больных диагностируются дисритмии различной частоты и клинической значимости. Даже при нормальной геометрии левого желудочка проявления дисритмии наблюдаются у 2/3 пациентов. Прогностически неблагоприятные желудочковые нарушения ритма чаще всего обнаруживаются у больных с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка, что требует активного выявления таких пациентов для индивидуального подбора антигипертензивной терапии.
Вопросы изучения причин развития дисритмий и частоты их возникновения у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и сегодня привлекают внимание практических врачей и относятся к числу актуальных проблем кардиологии [1, 2]. Несмотря на то, что в настоящее время достигнуты успехи в изучении аритмоге-неза при ряде патологических состояний, остается недостаточно изученным вопрос патогенетической связи между структурно-функциональными изменениями миокарда левых камер сердца, частотой и характером дисритмий, в том числе опасных для жизни у пациентов с ГБ.
Цель работы — провести исследования частоты появления и структуры дисритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с ГБ, имеющих различные варианты структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ).
Материалы и методы. На базе городской клинической больницы № 7 г. Екатеринбурга нами было обследовано 500 больных ГБ, поровну мужчин и женщин, средний возраст равнялся 53,1 ± 12,2 года. Возраст женщин и мужчин достоверно не различался (54,4 ± 11,9 и 51,4 ± 12,5 года соответственно, р > 0,05). Давность ГБ в исследуемой группе по данным анамнеза колебалась от 3 до 40 лет и в среднем составляла 12,4 ± 9,0 года. У больных ГБ артериальная гипертензия 1-й степени тяжести имелась у 157 больных (31,4%), преобладали пациенты со 2-й степенью тяжести гипертонии (263 человека — 52,6%), 3-я степень диагностирована у 80 пациентов (16%). Пациенты не имели сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на структурно-функциональное состояние сердца.
Всем больным проводили холтровское мониторирование ЭКГ с помощью аппаратно-компьютерного комплекса «Кардиотехника-4000» (Россия). Ультразву-
ковое исследование сердца осуществлялось на диагностическом аппарате Sim 5000 + (Россия — Италия) с расчетом всех необходимых геометрических и объемных показателей. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли как отношение массы миокарда левого желудочка, определенной по формуле R. Devereux [1], к величине площади поверхности тела больного. Нормальными считались величины менее 125 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин [Европ. реком]. За повышение относительной толщины стенок миокарда ЛЖ (ОТС) принимались значения 0,45 и более. На основании данного критерия проводилось распределение типов геометрии ЛЖ по рекомендации A. Ganau [5]. Критериями эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) считали: ОТС < 0,45 и ИММЛЖ выше нормы. Критерии концентрического типа ГЛЖ: ОТС > 0,45 и ИММЛЖ выше нормы; концентрического ремоделирования — ОТС > 0,45, ИММЛЖ в пределах нормы.
Обработка информации производилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием парных критериев Стьюдента и критерия согласия х . Данные представлены в виде M ± а. Различия между показателями считали достоверными приp < 0,05.
Результаты и обсуждение. При анализе функционального состояния проводящей системы сердца у 500 больных ГБ, вошедших в исследование, установлено, что отклонений не выявлено у 23,2% пациентов. Дисрегуляция сердечного ритма диагностирована у 423 больных, в том числе синусовая тахикардия — у 166 человек (33,2%), синусовая брадикардия — у 62 (12,4%). Все больные ЭГ были разделены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии. Все подгруппы были сопоставимы по возрасту: при 1-й степени средний возраст составил 51,0 ± 15,0 года, при 2-й — 53,9 ± 12,3, при 3-й — 53,2 ± 10,5 года, различия недостоверны.
Исследование показало, что даже при 1-й степени тяжести ГБ лишь 26,1% больных не имели признаков дисрегуляции сердечного ритма на ЭКГ. У остальных зафиксированы различные виды дисритмий. Преобладали наджелудочковые нарушения ритма (у 2/3 больных), тем не менее желудочковые экстрасистолы имели место почти у половины пациентов (47,1%). У 74 больных наблюдалась синусовая тахикардия и лишь у 75 — синусовая брадикардия. При 2-й степени тяжести ГБ общее количество дисритмий было несколько больше, чем при первой степени, их структура изменилась. У 34,6% больных наблюдалась синусовая тахикардия, а доля брадикардии уменьшилась до 11,8%. По-прежнему преобладали суправент-рикулярные нарушения ритма, увеличилось количество больных не только с одиночной предсердной суправентрикулярной экстрасистолией (СВЭ) в количестве, не превышающем условной нормы (менее 100 в сутки), х2 = 4,20,р < 0,05, но и возросла доля частых, групповых и аллоритмированных экстрасистол (х2 = 4,25, р < 0,05). Достоверно увеличилось количество желудочковых экстрасистол III— IV градаций (х2 = 8,81, р < 0,01) в сравнении с 1-й степенью тяжести ГБ, при этом стало больше больных с сочетанием желудочковых и суправентрикулярных дис-
ритмий (х2 = 12,28, р < 0,001). Частота суправентрикулярной тахикардии (СВТ), а также встречаемость атриовентрикулярных блокад, была примерно одинаковой в обеих группах, а количество пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) возросло (х2 = 9,45,р < 0,01).
Наиболее выражен аритмический синдром был при тяжелой ГБ. Подавляющее большинство больных (95%) имели те или иные виды дисритмий. Почти у половины (41,3%) зафиксирована синусовая тахикардия (х2 = 5,15 в сравнении с 1-й степенью, р < 0,05), тогда как доля синусовой брадикардии (5%) уменьшилась в 2,4 раза в сравнении со 2-й степенью и в 3,4 раза — с 1-й (х2 = 6,94, р < 0,01). Число больных с суправентрикулярными нарушениями ритма не увеличилось, тогда как желудочковая экстрасистолия имела место почти у всех пациентов (93,8%), в первую очередь за счет I—II градаций (х2 = 29,15, р < 0,001). Соответственно, достоверно больше стало больных с сочетанием наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма (76,3%) (х2 = 8,87, р < 0,01). Хотя пациентов с ПМА было не много (всего 5 человек), но это было достоверно больше, чем при 1-й и 2-й степенях тяжести ГБ (х2 = 6,70, р < 0,01).
Таким образом, по мере нарастания тяжести ГБ усугубляются дисритмиче-ские нарушения на ЭКГ: увеличивается число больных с синусовой тахикардией, а также с суправентрикулярными и желудочковыми нарушениями ритма, паро-ксизмальной мерцательной аритмией.
Следующим этапом нашего исследования явилось сопоставление типов ре-моделирования ЛЖ с наличием дисритмий. Анализ структурно-геометрических вариантов ЛЖ у больных ГБ показал, что в изучаемой группе нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 143 человек (28,6%). У остальных 357 больных (71,4%) наблюдались различные варианты ремоделирования ЛЖ: концентрическое ремоде-лирование — у 73 человек (14,6%), концентрическая гипертрофия ЛЖ — у 138 (27,6%) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ — у 146 (29,2%).
Нормальная геометрия ЛЖ имела место преимущественно у больных с первой степенью тяжести ГБ (58,7%), а пациентов с тяжелой гипертонией не было. Как видно из табл. 1, при нормальной геометрии ЛЖ лишь % больных не имели проявлений дисрегуляции сердечного ритма и аритмий в сравнении с больными с нарушенной геометрией ЛЖ (х2 = 7,0, р < 0,01). Несмотря на то, что почти половина больных имела СВЭ, количество экстрасистол было значительно меньше, чем при концентрическом ремоделировании (х2 = 9,10, р < 0,01) и остальных типах ремоделирования ЛЖ, особенно за счет частых, групповых и аллоритмиро-ванных форм. У 1/3 пациентов зафиксирована желудочковая экстрасистолия с преобладанием I и II градаций (х2 = 13,11, р < 0,001). Сочетание СВЭ и желудочковой экстрасистолии встречалось также значительно реже (х2 = 4,67, р < 0,05), чем при концентрическом ремоделировании. Случаев ПМА зафиксировано не было. Нарушения АВ проводимости были мало характерны для нормальной геометрии ЛЖ (х2 = 4,95,р < 0,05).
Таблица 1
Структурно-количественная характеристика дисритмий у больных ГБ в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка
ЭКГ-признаки Нормальная Концентрическое Концентриче- Эксцентрическая
геометрия (п = 143) ремоделирование (п = 73) ская ГЛЖ (п = 138) ГЛЖ (п = 146)
ЭКГ без дисритмий 43 (30,1%)* 10 (13,7%) 8 (5,8%) 16 (11,0%)°
Синусовая 48 (33,6%) 27 (37,0%) 45 (32,6%) 46 (31,5%)
тахикардия
Синусовая брадикардия 20 (14,0%) 4 (5,5%) 15 (10,9%) 23 (15,8%)
Синусовая аритмия 26 (18,2%) 12 (16,4%) 11 (8,0%)' 4 (2,7%)°
СВЭ всего 65 (45%)* 49 (67,1%)* 115 (83,3%) 130 (89,0%) °
СВЭ менее 100 61 (42,7%) 39 (53,4%) 65 (47,1%)' 116 (79,5%) °
в сутки
СВЭ частая, групповая, аллоритмии 10 (7,0%)* 24 (32,9%)* 93 (67,4%)' 63 (43,2%)°
Желудочковая 51 (35,7%)* 54 (74,0%) 105 (76,1%) 102 (69,9%)
экстрасистолия А) !—И градаций Б) III—IV градаций 47 (32,9%)* 4 (2,8%)* 42 (57,5%)* 12 (16,4%)* 47 (34,1%) 58 (42,0%) 73 (50,0%) 29 (19,9%)
СВЭ в сочетании с желудочковой 47 (32,9%)* 35 (47,9%)* 110 (79,7%)' 84 (57,5%) о
экстрасистолией
СВТ 4 (2,8%) 6 (8,2%) 22 (15,9%) 34 (23,3%)°
ПМА — 2 (2,7%) 4 (2,9%) 3 (2,1%)
Синоаурикулярная блокада 8 (5,6%) 3 (4,1%) 2 (1,4%) 5 (3,4%)
АВ блокада 6 (4,2%)* 9 (12,3%) 20 (14,5%) 14 (9,6%)
Примечание: * — достоверность различий между больными с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием; — достоверность различий между больными с концентрическим ремоделированием и концентрической ГЛЖ; • — достоверность различий между больными с концентрической и эксцентрической ГЛЖ; ° — достоверность различий между больными с нормальной геометрией и эксцентрической ГЛЖ.
Худшие показатели зарегистрированы у больных ГБ с концентрической ГЛЖ. Примечательно, что у этих пациентов преобладала среднетяжелая (55,8%) и тяжелая (26,8%) артериальная гипертензия. Чаще всего встречалось сочетание суп-равентрикулярных и желудочковых нарушений ритма (79,7%), преобладающими были групповые и аллоритмированные экстрасистолы, в первую очередь желудочковые высоких градаций.
Следовательно, при всех видах ремоделирования ЛЖ большинство больных имеют дисритмии. Наихудшие показатели получены у больных с концентрической ГЛЖ: у них наиболее высок процент опасных желудочковых нарушений ритма, групповых СВЭ и аллоритмий. При эксцентрической ГЛЖ больше всего было больных со 2-й степенью тяжести артериальной гипертензии (58,2%), и несмотря на большое количество разнообразных нарушений ритма, преобладающими были более благоприятные редкие СВЭ и желудочковые экстрасистолы I—II градаций. Пациенты с концентрическим ремоделирование ЛЖ занимают промежуточное положение между больными с концентрической и эксцентрической ГЛЖ.
Выводы. Учитывая, что при любой геометрии ЛЖ 73 больных имела синусовую тахикардию, можно предположить наличие нарушений вегетативной ре-
гуляции сердца у больных ГБ с преобладанием симпатической активности. Предположительно симпатикотония оказывает аритмогенный эффект, повышая возбудимость миокарда, влияет на сосудистый тонус, вызывая дополнительную вазоконстрикцию, тем самым приводя к повышению нагрузки на миокард левого желудочка и, как следствие, более выраженную структурно-функциональную перестройку ЛЖ с формированием гипертрофических типов ремоделирования.
Приведенные данные высокого риска развития нарушений ритма у больных ГБ, особенно имеющих признаки ремоделирования ЛЖ, должны привлечь внимание врачей к расширившимся возможностям активного выявления сердечных аритмий в целом и к дифференцированному обследованию больных с последующим индивидуальным подбором медикаментозной терапии с учетом механизмов возникновения дисритмий.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. — М.: Медицина, 1997. — 400 с.
[2] Потешкина Н.Г., Джанашия П.Х. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда и прогнозирование аритмий у больных артериальной гипертонией // Артериальная гипертензия. — 2005. — Т. 11. — № 4. — С. 249—251.
[3] Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method // Circulation. — 1977. — V. 55. — P. 613—618.
[4] 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens. — 2007. — V. 25 — P. 1105—1187.
[5] Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. — 1992. — V. 19. — P. 1550—1558.
ARRYTHMIAS IN PATIENTS WITH ESSENTIAL ARTERIAL HYPERTENSION AND DIFFERENT TYPES OF THE LEFT VENTRICLE REMODELING
O.M. Khromtsova
Department of Internal Diseases N 4 Urals State Medical Academy Repina str., 3, Yekaterinburg, Russia, 620219
Essential arterial hypertension is one of the most important problems of modern medicine. One of the interesting questions is correlation between different types of arhythmias and the left ventricle remodeling. 76,8% of hypertensive patients have sinus rhythm disturbances and arhythmias even those who have normal left ventricle geometry. Patients with concentric left ventricle hypertrophy have the greatest amount of dangerous heart arhythmias including different types of premature ventricular contractions such as allorhythmia. It is important to evaluate Holter monitoring data in hypertensive patients and to perform their individual antihypertensive treatment taking into consideration the types and quantity of heart arhythmias.
Key words: essential hypertension, left ventricle remodeling, arhythmia.
