CC BY
20
Российский кардиологический журнал № 6 (74) / 2008
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И ЕГО РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ АРТИМИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Джанашия П.Х., Могутова П.А., Потешкина Н.Г., Аракелян М.С.
Российский государственный медицинский университет, Москва
Резюме
Исследованы типы ремоделирования ЛЖи их связь с нарушениями ритма сердца у пациентов сСДтипа 2, в сочетании с АГ и эссенциальной АГ. Гипертрофические типы ремоделирования ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофии) преобладают у больных с СДтипа 2 в сочетании с АГи эссенциальной АГ и являются прогностически неблагоприятными в отношении желудочковых экстрасистол высоких градаций во всех обследованных группах, а также в отношении наджелудочковых аритмий (в том числе, пароксизмальной фибрилляции предсердий) у больных СДтипа 2 в сочетании с АГи эссенциальной АГ.
Ключевые слова: сахарный диабет, гипертония, ремоделирование, аритмии, прогнозирование.
По данным ВОЗ, число больных сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД) в 2000 г. составило 175,4 млн. Из них больные СДтипа 2 составили 80—90 % [1]. Артериальная гипертония (АГ) — частый спутник СД типа 2 и в два раза чаще наблюдается у лиц, страдающих СД, по сравнению с общей популяцией [3].
Известно, что при АГ влияние гемодинамичес-ких и негемодинамических факторов приводит к развитию ремоделирования сердца [8]. Предложена классификация ремоделирования левого желудочка у больных АГ, которая включает 4 типа геометрических моделей в зависимости от относительной толщины стенки ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ [9].
У больных сахарным диабетом типа 2, даже при отсутствии артериальной гипертонии, наблюдается увеличение массы левого желудочка, обусловленное гипертрофией кардиомиоцитов и ростом интерсти-циального компонента [7]. В условиях сочетания СД типа 2 с АГ, присоединение гемодинамического фактора может привести к изменению геометрии ЛЖ, т. е., к его ремоделированию.
Результаты многих исследований свидетельствуют о значительном влиянии ремоделирования сердца на прогноз в отношении становления и прогрессиро-вания сердечной недостаточности, возникновения аритмий, атак же сердечно-сосудистой смертности [11].
Учитывая значимость проблемы, актуальность данного исследования, не вызвывает сомнения.
Цель — изучить ремоделирование сердца и его роль в формировании аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией.
Материалы и методы
Обследовано 100 больных, из них 23 пациента с СД типа2(1группа;среднийвозраст—51,74+5,51 лет; НЬА =8,9+1,2 %), 37 пациентов с СД типа 2 в сочетании с АГ (II группа; средний возраст —
53,54+6,89 года; НЬА1с=9,1 + 1,4 %) и 40 больных АГ (III группа; средний возраст — 51,38+5,80 года).
Больные сопоставимы по возрасту (р>0,05), длительности СД (р>0,05), длительности АГ (р>0,05) и уровню гликированного гемоглобина (р>0,05). Критерии исключения:
— возраст более 65 лет;
— недостаточность кровообращения более чем II стадии по NYHA;
— ишемическая болезнь сердца, что подтверждалось ВЭМ;
— тяжелая сопутствующая патология (острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая дис-циркуляторная недостаточность II — III степени, психические заболевания и т. д.).
Эхо кардиографию проводили на аппарате «Esaote» (Испания), датчиком 2,5 МГц. На основе показателей относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) оценивали геометрическую модель ЛЖ [10]:
- при ИММ ЛЖ < N и ОТС ЛЖ < 0,45 - нормальная модель ЛЖ (НМ ЛЖ);
- при ИММ ЛЖ > N и ОТС ЛЖ < 0,45 - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ ЛЖ);
- при ИММ ЛЖ > N и ОТС ЛЖ > 0,45 - концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГ ЛЖ);
- при ИММ ЛЖ < N и ОТС ЛЖ > 0,45 - концентрическое ремоделирование ЛЖ (KP ЛЖ).
Гипертрофия миокарда ЛЖ диагностировалась
при значениях ИММ ЛЖ более или равных 2 2 125 г/м для мужчин и 110 г/м для женщин [10].
Длительное мониторирование ЭКГ проведено всем исследуемым. Использовались портативные кардиорегистраторы производства фирмы «Sc Ii iiier», Швейцария, с непрерывной 24 — часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC — совместимом компьютере, программа «МТ — 100». Проводилась оценка частоты желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии относитель-
I Группа II Группа III Группа
□ Негипертрофические □ Гипертрофические типы (КРИНМ) типы (КГИЭГ)
Рис. 1. Сравнительная характеристика типов ремоделиро-вания трех групп.
но статистической «нормы». За статистическую «норму» принималась экстрасистолия с частотой менее 200 экстрасистол за 24 часа мониторирования [2]. Проводилась оценка желудочковой экстрасисто-лии по классификации B.Lown, M.Wolf и M.Ryan |6|.
Пациентам в группе с изолированным СД типа 2 проводилось суточное мониторирование артериального давления для исключения артериальной гипертонии.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи ПК с применением статистической программы «Statistica 6.0»
Исследование представляет собой открытое контролируемое клиническое исследование.
Результаты и обсуждение
При изучении типов ремоделирования ЛЖ у больных обследованных групп наблюдались все 4 геометрические модели, предложенные классификацией.
Среди больных сахарным диабетом 2 типа у наибольшего числа пациентов обнаружено концентрическое ремоделирование ЛЖ (п=8,36 %). Концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ определены у равного числа лиц — по 4 (17 %) пациента в каждой группе. Нормальная модель ЛЖ выявлена у 7 (30 %) больных.
В группе больных СД в сочетании с АГ достоверно доминировали лица с концентрической гипертрофией ЛЖ (п = 18; 48 %) (р = 0,006, р = 0,0002 и
х КГ-ЭГ А КГ-1ф
р = 0,015), в то время как концентрическое ремоделирование наблюдалось лишь у 4 пациентов (11 %). Эксцентрическая гипертрофия и нормальная модель ЛЖ выявлены у 7 (19 %) и 8 (22 %) пациентов соответственно.
Среди больных АГ также преобладали лица с концентрической гипертрофией ЛЖ (и 17: 42 %), однако достоверные отличия наблюдались лишь с больными с КР и НМ (р =0,0007 и р =0,014). Доля
кг-кр ' кг-нм
пациентов с эксцентрической гипертрофией составила 30 % (п=12), вто время как самой малочисленной оказалась группа больных с концентрическим ремоделированием ЛЖ (п=4; 10 %). Нормальная модель найдена у 18 % (п=7) пациентов.
При сравнении частоты гипертрофических (КГ и ЭГ) и негипертрофических (КР и НМ) типов ремоделирования ЛЖ найдено достоверное преобладание первых у больных II и III групп (р( = 0,013 и р[ ш= 0,003) по сравнению с I и доминирование вторых у больных I группы по сравнению со II и III (р,.,, 0.013 и Р, 1П 0.003) (рис. 1).
Таким образом, гемодинамическая нагрузка в виде повышенного артериального давления является более значимым фактором, способствующим гипертрофическим процессам, с формированием гипертрофических типов ремоделирования ЛЖ в отличие от присутствия изолированно метаболических нарушений.
При оценке наджелудочковых и желудочковых аритмий статистически значимые нарушения ритма сердца достоверно чаще наблюдались у больных II и III групп: по 74 % в каждой группе (пп=28. р; м 0.023; пш=31, р} |М 0.037), вто время как у больных I группы таковые зарегистрированы в 48 % (п = 11) случаев. При этом в структуре аритмий у больных СД в сочетании с АГ и эссенциальной АГ, в отличие от больных СД, доминировали суправентрику-лярные нарушения ритма (наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФ ФП)) (52 % и 53 % соответственно; р1 и=0,022, р1 ш=0,0002).
При сопоставлении результатов длительного мониторирования ЭКГ с геометрическими моделями ЛЖ найдено, что у больных СД в сочетании с АГ и эссенциальной АГ суправентрикулярные аритмии регистрировались достоверно чаще при гипертрофических типах ремоделирования ЛЖ (рп=0.015 и рш=0,0003) по сравнению с негипертрофическими.
Возможно, увеличение массы миокарда ЛЖ способствует нарушению диастолической функции, в связи с чем нарушается систола предсердий. Повышение давления в полости ЛП может провоцировать, с одной стороны, увеличение размеров ЛП и с другой — наджелудочковые нарушения ритма, в том числе и фибрилляцию предсердий.
В результате корреляционного анализа получена достоверная положительная взаимосвязь средней силы между КДР ЛП и частотой возникновения наджелудочковых аритмий как во второй, так и в третьей группах (гп=0,47, рп=0,0025; гш=0,43, р=0,0034)."
Российский кардиологический журнал N9 6 (74) / 2008
Риск
1,8-1 1,6-1,4-1,2-1 -0,8-0,6-0,4-0,2-
СД+АГ АГ
37
38
КДРЛП (мм)
39
40
Рис. 2. Риск возникновений наджелудочковых аритмий у больных СД в сочетании с А! и эссенциальной АГ.
В связи с этим проведено прогнозирование наджелудочковых аритмий в зависимости от КДР ЛП у больных СД в сочетании с АГ и эссенциальной АГ. Определена точка разделения для КДР ЛП у больных обеих групп, когда чувствительность приближается к специфичности: 37—38 мм для больных СД в сочетании с АГ и 40—41 мм для больных АГ. Прослеживается тенденция — при увеличении размеров ЛП от 37 до 40 мм, риск развития наджелудочковых нарушений ритма сердца увеличивается в 1,4 раза у больных АГ и в 3,1 раза у больных СД в сочетании с АГ (рис. 2).
Необходимо отметить, что средний размер ЛП у больных II и III групп не различался и составил 37,35 + 5,19 и 39,95 + 7,03 мм соответственно, в то время как у больных I группы КДР ЛП был меньше (35,74+3,92; Pj ш=0,011). При этом у больных с ПФ ФП КДР ЛП (как во II, так и III группе) был достоверно больше по сравнению с больными с над-желудочковой экстрасистолией (рп=0,024 и рП1=0.044 соответственно) и составил 44,50+4,48 и 44,82+8,01 мм соответственно.
Оценка градаций желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по классификации B.Lown, M.Wolf и M.Ryan у больных трех групп представлена на рис. 3.
Крупные эпидемиологические исследования показали, что общая и сердечно-сосудистая смертность нарастают по мере увеличения выраженности гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) [5, 12]. В то же время вопрос о механизмах, существенно увеличивающих смертность от инфаркта миокарда, в том числе внезапной смерти на фоне гипертрофии ЛЖ. остается дискута-бельным.
Поскольку в 80 % случаев основной непосредственной причиной внезапной смерти являются желудочковые нарушения ритма, то интерес исследователей в данном аспекте был сосредоточен на частоте желудочковых аритмий у больных с ГЛЖ [11]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о большей частоте желудочковых аритмий у больных с ГЛЖ, чем без таковой. Это справедливо и для желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), и для
более сложных нарушений ритма по типу парных экстрасистол, ранних ЖЭ и коротких пробежек желудочковой тахикардии [4].
Это подтвердилось результатами нашего исследования: у больных II группы ЖЭ 3—5 градации зарегистрированы с большей частотой (п=11; 30 %), по сравнению с больными I (п=2; 9%) и III (п=3; 8 %)групп(р1 п=0,011). Высокие градации ЖЭ наблюдались, в основном, у больных с гипертрофическими типами ремоделирования ЛЖ (КГ и ЭГ) во всех обследованных группах.
Выводы
1. Концентрическое ремоделирование — наиболее частый вариант ремоделирования левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2. Гипертрофические типы ремоделирования ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофия) доминируют у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
100%
80%
60%
40%
20%
Группа
Группа
III Группа
Рис. 3. Сравнение градаций ЖЭ по частоте возникновения у больных трех групп.
2. Суправентрикулярные нарушения ритма сердца преобладают у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией, в отличие от больных сахарным диабетом типа 2. Желудочковая экстрасистолия встречается с равной частотой у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
3. Гипертрофические типы ремоделирования ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофии) являются прогностически неблагоприятными
Литература
1. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет, 1998г., т. 1.
2. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Шлык C.B. Нарушения ритма сердца // Москва: Изд-во «Оверлей», 2006т. — 320 с.
3. ДжонссенД., ДерксФ. Гипертензияи диабет//Диабетотрафия. - 1995. - N2.-С. 4-6.
4. Конради А.О. Лечение артериальной гипертензии в особых группах больных. Гипертрофия левого желудочка // Артериальная гипертензия, 2005т. — т.11. — № 2.
5. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ — 2002. — т. 10 — № 19 - С. 862-866.
6. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система // М.: Изд-во «Бином», 2003. — 856 с.
7. Соколов Е.И. Диабетическое сердце // М.: Медицина, 2002. — 415 с.
в отношении желудочковых экстрасистол высоких градаций во всех обследованных группах, а также в отношении наджелудочковых аритмий (в том числе, пароксизмальной фибрилляции предсердий) у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
4. При увеличении размера левого предсердия от 37 до 40 мм риск развития наджелудочковых нарушений ритма увеличивается в 3,1 раза у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертонией ив 1,4 раза у больных артериальной гипертонией.
8. Шляхто Е.В., КонрадиА.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Сердце.- 2002г. — т.1 — № 5(5) — С. 13-18.
9. Ganau A., DevereuxR.B., RomanM.J. etal. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // JAm CollCadiol. - 1992. - Vol. 19: 1550-1558.
10. Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al. The prevalence and correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1986. - Vol. 7. - P. 639-650.
11. Schillaci G., Verdecchia P., Porcellati C. . Continuous relation between left ventricular mass and risk in essential hypertension// Hypertension - 2000 - № 35 - P. 580-586.
12. Vakili B.A. Okin P.M., Devereux R.B. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy // Am Heart J, 2001. - № 141. - P. 334-341.
Abstract
Left ventricular (LV) remodelling types were investigated in regard to their link to cardiac arrhythmias in patients with Type 2 diabetes mellitus (DM-2) and arterial hypertension (AH) or essential AH (EAH). Hypertrophic LV remodelling types (concentric and eccentric hypertrophy) were more common in individuals with DM-2 and AH or EAH, predicting high-grade ventricular extrasystoles and supraventricular arrhythmias (including paroxysmal atrial fibrillation).
Keywords: Diabetes mellitus, hypertension, remodelling, arrhythmias, prognosis.
Поступила 21/09-2008 © Коллектив авторов, 2008. 125203, г. Москва, ул. Нижне-Первомайская, д. 70 ЦРКБ МЗ РФ, кафедра общей терапии Р1МУ. Джанашия П.Х.
