CC BY
143
удК 340.6:614.2
характеристика дефектов оказания медицинской помощи
(по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз)
А. Л. Хлапов
Министерство здравоохранения Нижегородской области, г. Нижний Новгород
В статье представлены результаты проведенного экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Нами изучены неблагоприятные исходы и дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах ее оказания. установлено, что дефекты в организационной и тактико-стратегической сферах лечебного процесса заметно преобладают над дефектами в диагностической и лечебно-профилактической сферах. Этот вывод должны принять на вооружение органы управления здравоохранением для дальнейшего детального анализа причин этого явления и разработки соответствующих мероприятий по улучшению функционирования всей сферы лечебного процесса.
Ключевые слова: дефекты медицинской помощи, врачебные ошибки, вред здоровью, судебно-медицинская экспертиза.
ВВЕДЕНИЕ
Высокий уровень неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи (МП) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диктует необходимость изучения причин ненадлежащего оказания медицинской помощи с целью повышения качества ее оказания и предупреждения возникновения конфликтов между врачами и пациентами. Вопрос правовой ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения является одной из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом [5].
В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества экспертиз по «врачебным делам», что связано с ростом обращений больных и их родственников в правоохранительные и судебные органы с исками
о ненадлежащем оказании медицинских услуг [4, 5].
Экспертный разбор случаев с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения ими профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу в связи с тем, что отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология в отношении наименований дефектов, существующая различная трактовка экспертами идентичных действий медицинского персонала [2, 3, 7].
В связи с этим требуется дальнейшее совершенствование эффективности анализа дефектов оказания медицинской помощи в конкретных группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям [1, 4, 6] и нуждается в разработке вопрос определения тяжести вреда, причиненного здоровью пациента в результате ненадлежащего
исполнения врачом своих профессиональных обязанностей [7].
Цель исследования — провести экспертный анализ дефектов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области (далее — ЛПУ области) по материалам комиссионных экспертиз для выявления их характера и особенностей, а также оценки причиненного вреда здоровью.
Задачи исследования:
1. Изучить случаи неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи в ЛПУ области в случаях привлечения медицинского персонала к уголовной или гражданской ответственности за профессиональные правонарушения по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
2. Изучить характер и особенности дефектов оказания медицинской помощи на всех ее этапах и систематизировать их по врачебным специальностям.
3. Провести оценку влияния на состояние здоровья пациентов последствий причиненных дефектов при оказании медицинской помощи с позиций причиненного вреда здоровью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектами исследования явились 216 заключений комиссионных экспертиз, проводившихся в рамках расследования уголовных и гражданских дел, представленных лечебно-профилактическими учреждениями Нижегородской области за период с 2000 по 2009 год.
Поводами к назначению данных экспертиз явились случаи обращений пациентов или их родственников в правоохранительные органы и суд с предъявлением претензий (исков) на действия медицинских работ-
ников в ходе оказания медицинской помощи в государственных, муниципальных и частных ЛПУ области.
В процессе исследования нами были проанализированы:
1) 43 заключения эксперта (экспертиза трупа) и 76 актов судебно-медицинского исследования трупа (ф. 170/у и ф. 171/у),
19 заключений эксперта и актов судебно-медицинского освидетельствования (ф. 172/у и ф. 173/у), 50 актов судебно-гистологиче-ского исследования (ф. 176/у), 28 актов су-дебно-химического исследования (ф. 177/у);
2) 628 медицинских документов из различных ЛПУ, в том числе 214 медицинских карт стационарного больного (ф. 003/у), 126 медицинских карт амбулаторного больного (ф. 025/у), 15 медицинских карт прерывания беременности (ф. 003-1/у), 38 историй родов (ф. 096/у), 32 индивидуальные карты беременной и родильницы (ф. 111/у), 39 историй развития новорожденного (ф. 097/у), 34 медицинские карты ребенка (ф. 026/у), 34 истории развития ребенка (ф. 112/у),
20 карт вызова скорой медицинской помощи (ф. 110/у), 11 протоколов патологоанато-мического исследования трупа (ф. 013/у), 26 медицинских карт стоматологического больного (ф. 043/у), 17 карт профилактических прививок (ф. 063/у), 22 выписки из историй болезни, листы нетрудоспособности, результаты анализов из клинических лабораторий, инструментальных диагностических и лечебных манипуляций.
Удельный показатель количества экспертиз на 1 млн. населения в Нижегородской области составил 17,4, что сопоставимо с показателями активности населения территорий Центрального федерального округа (20,1%).
Анализ частоты назначения комиссионных экспертиз показал, что наибольшее число претензий предъявлялось к медицинским
работникам Нижнего Новгорода — 68 случаев, что составило 31,5% от общего числа экспертиз; на втором месте — г. Дзержинск — 24 (11,1%), далее г. Павлово — 17 (7,9%) и г. Арзамас — 14 (6,58%) случаев. По другим районам области наблюдается частота претензий менее 6%. Эти данные характеризуют высокую социальную активность жителей крупных городов в силу более высокой правовой грамотности населения и в то же время являются показателем активной заинтересованности правоохранительных органов в соблюдении прав пациентов.
Чаще всего прокуратурой проводилась предварительная проверка медицинской деятельности в тех случаях, когда пострадавшими были пациенты молодого возраста (средний возраст 25—27 лет), либо возбуждались уголовные дела по фактам ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (средний возраст пациентов 30 лет). В целом удельный вес экспертиз, проводившихся по гражданским делам, составил 35,6%, что свидетельствует о преобладании экспертиз по уголовным делам.
Средняя продолжительность расследования «врачебных дел» до момента проведения экспертизы составила 245±61 день. Минимальная продолжительность расследования имела место при расследовании прокуратурой происшествий, связанных с неоказанием медицинской помощи (в среднем 157±40 дней), максимальная — в гражданском судопроизводстве (в среднем 273± ±96 дней), что может быть связано с большим объемом работы судей, несвоевременным представлением в суд всех медицинских документов.
Распределение экспертиз по характеру дефектов оказания медицинской помощи в соответствии со специальностями оказалось следующим. Лидирующее место занимают 112
врачи-терапевты — 20,2%, второе место занимают акушеры-гинекологи — 19,8%. Значительная часть экспертиз также проводилась по случаям неблагоприятных исходов в хирургической (17,3%) и педиатрической (13,2%) практике.
Необходимо отметить, что экспертизы о правильности оказания хирургической и акушерско-гинекологической помощи, как правило, являются самыми сложными, трудоемкими и выявляющими грубые и множественные дефекты медицинской помощи.
Результаты и их обсуждение
Опыт судебно-медицинских комиссий по сложным врачебным делам показал, что дефекты оказания медицинской помощи, как правило, встречались не единичные, а множественные и допускались на нескольких этапах лечебного процесса, поэтому количество выявленных дефектов может значительно превышать количество изученных случаев.
Изучением распределения дефектов по этапам оказания медицинской помощи установлено, что наибольшее количество отмеченных экспертными комиссиями дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах (74,0%). Максимальное число дефектов было у акушеров (94,6%), хирургов (90,0%), травматологов-ортопедов (83,7%), гинекологов (75,4%).
В амбулаторно-поликлинических условиях ошибочные действия врачей были отмечены менее чем в 1/3 случаев, что составило 2,06%. Специалисты, которые наиболее часто допускали дефекты на данном этапе: стоматологи — 91,6%; терапевты — 54,0%; врачи скорой медицинской помощи — 48,7%; педиатры — 32,1%.
Изучением распределения дефектов по сферам оказания медицинской помощи уста-
новлено, что из всех дефектов, которые были зафиксированы судебно-медицинскими комиссиями, наибольшее количество наблюдалось на этапе оперативного и консервативного лечения, что составило около 3/5 всех случаев (59,8%), наибольшее число нарушений было установлено у офтальмологов (67,6%), травматологов-ортопедов (54,1%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (51,9%).
Дефекты диагностики составили 39,5%, чаще других неполное и недостаточное обследование было отмечено у инфекционистов (49,4%), терапевтов (49,4%), педиатров (48,3%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (41,2%).
Наименьшее количество дефектов установлено на этапе профилактики (6,5%), тем не менее у части специалистов уровень нарушений был довольно высок: акушеры — 19,4%; онкологи — 16,6%; гинекологи — 12,1%; терапевты — 6,7%.
Нередко оказывалось так, что несвоевременное и некачественное проведение профилактических мероприятий приводило к возникновению дефектов на этапах диагностики и лечения (19,3%), что было отмечено у акушеров-гинекологов и педиатров.
Из дефектов диагностики наиболее часто были отмечены недостаточное и несвоевременное функциональное обследование пациента (39,4%), неправильная интерпретация клинических данных (33,2%), несвоевременный диагноз (25,3%), неправильная оценка результатов дополнительных исследований (19,6%).
Из тактических дефектов наибольшее количество зафиксировано в виде неправильной оценки статуса и неправильного прогноза течения заболевания или патологического состояния (соответственно 34,5% и 35,8%).
Указанные дефекты явились следствием недостаточной организации дежурств, от-
сутствия преемственности при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, недостатков ведения медицинской документации.
Наиболее часто встречающиеся дефекты в лечебной сфере установлены в виде неправильных медикаментозных назначений: недостаточный или избыточный объем трансфузий, дозирования лекарственных средств (18,9%), операции с причинением искусственных повреждений (13,3%), недостаточных по объему оперативных вмешательств в виде неадекватной операционной санации полостей, недостаточной ревизии ран при хирургической обработке (8,4%).
Сложной остается проблема о соблюдении отраслевых стандартов и нарушениях должностных инструкций и применении на практике методических рекомендаций. Следственные и судебные органы довольно часто ставили перед экспертными комиссиями вопросы, касающиеся соблюдения врачами отраслевых стандартов, ведомственных инструкций и применения методических рекомендаций. По материалам комиссионных экспертиз в 25,7% случаев не соблюдались отраслевые стандарты и нарушались должностные инструкции, что может считаться серьезными нарушениями медицинской деятельности.
Выявилась еще одна проблема, заключающаяся в том, что должностные инструкции написаны формально, не отражают четкого алгоритма действий врача, фельдшера или медицинской сестры. К тому же многие регламентирующие документы по тактике диагностики и лечения устарели и не соответствуют современным требованиям оказания квалифицированной медицинской помощи.
Что касается объема и своевременности оказания медицинской помощи, установлено, что медицинская помощь оказывалась
в недостаточном объеме в 60,6% случаев, была несвоевременной — в 29,7%, неправильной — в 30,9% наблюдений.
Наиболее часто неправильную медицинскую помощь оказывали анестезиологи и врачи скорой медицинской помощи (54,8%), гинекологи (50,2%), стоматологи (48,7%).
Недостаточная по объему помощь оказывалась стоматологами (100%), хирургами (80,8%), гинекологами (80,0%), травматологами (73,1%).
Осложняющими оказание медицинской помощи были объективные и субъективные факторы.
Объективными факторами наиболее часто являлись: 1) тяжесть заболевания или повреждения (23,6—32,8%); 2) стертая клиника течения заболевания или патологического процесса (10,1—16,8%); 3) наличие хронических инфекций (8,4—11,3%); 4) избыточная масса тела (5,8—8,6%).
Объективными факторами, редко осложняющими оказание медицинской помощи, экспертными комиссиями были отмечены полиморбидность (2,2%), аллергия (2,7%), кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении (4,2%), редкость заболевания или повреждения (6,4%).
К субъективным факторам, нередко осложняющим оказание медицинской помощи, были отнесены преувеличение больным какого-либо симптома или болезненного состояния (аггравация) и симуляция, отказ от лечения, наличие тяжелой фоновой патологии (соответственно 23,5%, 16,3%, 15,7%).
В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливались наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания, патологического состояния или травмы.
Частота установления прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в среднем по выборке составила 31,3%, косвенная связь установлена в 21,7% случаев. Чаще других прямая связь имела место при оказании медицинской помощи урологами (100%), стоматологами (58,7%), гинекологами (45,8%), хирургами (34,3%).
Степень тяжести вреда здоровью при наличии прямой причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом определялась по различным медицинским критериям.
дефектами, которые способствовали наступлению смерти и привели к длительному расстройству здоровья, чаще были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная терапия (как по объему, так и по составу вводимых препаратов), поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи. Как правило, вышеперечисленные дефекты допускались у беременных с осложненным течением беременности и родов (поздние токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты и т. д.), сочетание беременности, инфекционных и других заболеваний (ОРЗ, аппендицит, менингит). К длительному расстройству здоровья в основном приводили дефекты оперативных вмешательств и манипуляций, в результате которых повреждались органы: матка, яичники, мочеточник (например, при проведении кесарева сечения).
Оценка степени тяжести вреда здоровью проводилась и по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Это наблюдалось,
когда в качестве осложнения возникали стойкие, необратимые процессы, например ней-ропатия с умеренно выраженным нарушением функции кисти (10% стойкой утраты трудоспособности), или повреждение нерва как осложнение при остеотомии большеберцо-вой кости (15% стойкой утраты трудоспособности).
Кроме того, неблагоприятный исход лечения с позиции степени тяжести вреда здоровью оценивался как тяжкий вред здоровью по признаку утраты органа (ампутация матки).
При анализе заключений нами обращено внимание на то обстоятельство, что в ряде экспертиз допускались, по нашему мнению, превышение пределов компетенции экспертов, подписавших заключение.
В случаях экспертной оценки специализированного профиля медицинской помощи (хирургического, терапевтического или акушерского) признано целесообразным включение в состав комиссии, кроме двух судебно-медицинских экспертов, двух и более консультантов по указанным специальностям, а не одного, как отмечено нами в подавляющем числе случаев. Считаем, что расширение состава экспертной комиссии позволит повысить объективность и доказательную ценность проводимых экспертиз.
Выводы
1. Наибольшее количество обоснованных претензий пациенты предъявляли к гинекологам, хирургам, врачам скорой медицинской помощи, дефекты деятельности которых состояли в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных исходов.
2. Дефекты оказания медицинской помощи в 5,9% случаев причинили тяжкий вред здоровью, в 2,7% — вред здоровью сред-
ней тяжести, в 0,5% — легкий вред здоровью; в 12,2% случаев вред здоровью экспертными комиссиями установлен не был, несмотря на то, что была отмечена прямая причинно-следственная связь дефектов с наступлением неблагоприятного исхода.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы): автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Ю. В. Бисюк.— М., 2008.— 49 с.
2. Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников/ А. П. Громов,— М.: Медицина, 1976.— 268 с.
3. Пашинян Г. А. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья/Г. А Пашинян, И. В. Ившин.— М.: Медицинская книга, 2006.— 196 с.
4. Сергеев Ю. Д. Об экспертной и правовой оценке гражданских дел в случаях ненадлежащего врачевания/Ю. Д. Сергеев, Л. В. Канунникова//Медицинское право.— 2005.— № 2.— С. 17—20.
5. Сергеев Ю. Д. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема/ Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев//Судебно-ме-дицинская экспертиза.— 1998.— № 2.— С. 3—8.
6. Талалаев В. Н. Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи в оториноларингологии (медико-правовой аспект проблемы): автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 2005.— 49 с.
7. Томилин В. В. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи/В. В. Томилин, Ю. И. Соседко//Су-дебно-медицинская экспертиза.— 2000.— № 6.— С. 4—8.
A. L. Khlapov
CHARACTERISTICS OF DEFECTS IN RENDERING MEDICAL AID (according to materials of forensic medical examinations)
The paper presents results of expert analysis of defects in rendering medical aid at treatment-and-prophylactic institutions of Nizhegorodskiy region by the materials of commission medicolegal examinations. Unfavourable outcomes and defects of rendering medical aid at all stages were studied. It was stated that defects in organizational and tactic-strategic spheres of medical process dominate over those in diagnostic and treatment-and-prophylactic ones. This conclu-
sion should be taken into consideration by public health administration to make a detailed analysis of the reasons of this phenomenon and to work out the corresponding measures improving activity in all spheres of medical process.
Keywords: defects of medical aid, medical error, health hazard, forensic medical examination.
Контактная информация: Хлапов Александр Львович, канд. мед. наук, консультант-юрист отдела по правовой и кадровой работе министерства здравоохранения Нижегородской области, 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 2, тел. 8 (831) 439-14-66 Материал поступил в редакцию 18.09.2010
