CC BY
141
УДК 343
Погодина Татьяна Григорьевна Pogodina Tatiana Grigorevna
доктор медицинских наук, профессор кафедры криминалистики
Нижегородская академия МВД России (603950, Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, 3) doctor of sciences (medical), professor of the department of criminalistics
Nizhny Novgorod academy of the Ministry of internal affairs of Russia (3 Ankudinovskoye shosse, Nizhny Novgorod, 603950)
E-mail: tatiana.pogodina@mail.ru
Медицинские экспертизы и особенности тактики первоначальных следственных действий при расследовании преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи населению
Medical examination of the tactics and features of the original investigation in investigating crimes related to the defects of rendering of medical aid
to the population
Статья посвящена особенностям методики расследования профессиональных преступлений медицинских работников. Дается характеристика медицинских экспертиз, оценивающих правильность тактики лечения, источников доказательств, рассматриваются особенности первоначальных следственных действий.
Ключевые слова: врачебная ошибка, расследование преступлений, профессиональные преступления медицинских работников.
The article is devoted to peculiarities of a technique of investigation of crimes professional health workers. The characteristic of the medical examinations that evaluate the correct treatment of sources of evidence. Discusses the features of the original investigation.
Keywords: medical error, investigating crimes, professional crimes of medical workers.
На протяжении последних лет наметилась тенденция роста числа экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи населению, с так называемыми врачебными ошибками. Это связано, с одной стороны, с возрастанием правовой грамотности населения, активным обсуждением данной проблемы в средствах массовой информации, а с другой — с активизацией деятельности страховых компаний, адвокатов, появлением института независимых экспертиз.
Расследование таких преступлений представляет особую сложность из-за их латентно-сти, экономический ущерб значителен, а порой и не поддается исчислению. В отечественной литературе не представлены точные цифры о распространенности врачебных ошибок, но по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), из 8 миллионов ежегодно проводимых фондом экс-
пертиз качества медицинской помощи каждая десятая обнаруживает случаи неправильного лечения [1].
Экспертная оценка дефекта оказания медицинской помощи всегда сложна, так как каждый случай уникален, что связано с индивидуальными особенностями каждого больного. Терминология, принятая в медицинском сообществе, дискуссионная, и возможна даже различная трактовка правильности действий медицинского персонала в идентичных ситуациях.
Врачебные ошибки могут быть связаны с неправильной диагностикой заболевания на этапе обследования; с назначением лекарственных препаратов в дозах, вызывающих вредные последствия и по-существу приводящих к отравлению или полипрагмазии, когда назначаются препараты, не сочетающиеся между собой, обладающие разнонаправленным действием [2, с. 260]. Самыми сложными и трудоемкими
являются экспертизы о правильности оказания хирургической и акушерско-гинекологической помощи. При их проведении могут выявляться множественные грубые дефекты.
Авторы, изучающие данную проблему, указывают, что чаще других по результатам анализа проведенных экспертиз неправильную медицинскую помощь оказывают анестезиологи и врачи скорой медицинской помощи, стоматологи и гинекологи, а недостаточная по объему помощь предоставляется стоматологами, хирургами, гинекологами и травматологами [3]. Средняя продолжительность расследования «врачебных дел», по данным А.В. Тягунова, составила 224±72 дня. При этом минимальная продолжительность расследования зафиксирована при расследовании происшествий, связанных с неоказанием медицинской помощи (в среднем 164±41 дня), а максимальная — в гражданском судопроизводстве (в среднем 262±94 дня), что связано, прежде всего, с несвоевременным представлением в суд всех медицинских документов [3].
Прежде чем обсуждать методику расследования преступлений, сопряженных с врачебной ошибкой, необходимо разобраться в терминологии. На протяжении десятилетий в отечественной практике ведущим было определение, данное академиком И.В. Давыдовским. Он понимал ошибку как «добросовестное заблуждение врача при выполнении профессиональных обязанностей», если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества [4, с. 267].
В настоящее время данное понятие является собирательным и включает в себя любые дефекты оказания медицинской помощи, в том числе и противоправные действия врачей.
Так, в приказе Федерального Фонда ОМС «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения» от 2 июня 2006 года к случаям ненадлежащего качества медицинской помощи отнесены врачебные ошибки, которые способствовали увеличению риска про-грессирования имеющегося заболевания или развития нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента [5]. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация как минимум уплачивает штраф.
В судебно-медицинской практике предпочтителен термин не «врачебная ошибка», а «дефект оказания медицинской помощи».
В настоящее время для доказательства факта дефекта оказания медицинской помощи необходима следующая последовательность оценки врачебных действий.
1. Необходимо обнаружить дефект оказания медицинской помощи (врачебную ошибку).
2. Провести экспертную оценку комиссией специалистов соответствующего профиля.
3. Произвести правовое толкование данного экспертного заключения и доказать, что возникли общественно опасные последствия действий врача.
Речь о преступлении может идти при наличии юридически установленного факта вины в форме преступного умысла или преступной неосторожности, приводящих к возникновению тяжких последствий (ч. 2 ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» или смерти пациента (ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»; ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному»)). Общественную опасность действиям врачей придает сам характер деятельности, так как он связан с жизнью и здоровьем граждан [6, с. 158].
Поводы для возбуждения уголовного дела: жалоба потерпевшего или его родственников и результаты ведомственных проверок. По делам данной категории необходимо назначение судебно-медицинской экспертизы. Помощь независимых специалистов неоценима при подготовке материалов для исследования, при производстве следственных действий. Юридическим основанием является постановление следователя, дознавателя.
Если речь может идти о преступлении, то его субъектом будет медицинский работник, который совершил данное деяние при выполнении профессиональных обязанностей, и следствием его действий стала смерть пациента или причинение тяжкого вреда здоровью. Объект преступления — жизнь и здоровье человека. При этом должна быть доказана прямая причинно-следственная связь между дефектом оказания медицинской помощи и наступившими тяжкими последствиями.
Обстоятельства, подлежащие доказыванию: имело ли место преступление; кто виноват и форма вины; причины совершения преступления; время, место, способ его совершения.
Осматривая место происшествия (медицинское учреждение, машину скорой медицинской помощи и пр.), необходимо обратить внимание на наличие медицинского оборудования, соблюдение санитарно-гигиенических требований, наличие персонала и его квалификацию.
82
Юридическая наука и практика
В кратчайшие сроки должна быть произведена выемка медицинской документации для предотвращения ее фальсификации или умышленной утраты. Чаще других изучается первичная медицинская документация, такая как: карта вызова скорой медицинской помощи, медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, документы ведомственного расследования, документация уже проведенных медицинских экспертиз.
Представляет интерес экспертиза временной нетрудоспособности, результатом проведения которой является листок нетрудоспособности или справка; медико-социальная экспертиза, определяющая потребность лица в мерах социальной защиты по инвалидности и также удостоверяемая соответствующими справками. К числу медицинских экспертиз относят также экспертизу качества медицинской помощи, проводимую в рамках обязательного медицинского страхования граждан для выявления дефектов оказания медицинской помощи. Эксперту необходимо ориентироваться на соответствие оказанной помощи стандартам, разработанным для каждого заболевания.
Результаты уже проведенных медицинских экспертиз анализируются в рамках проведения судебно-медицинской экспертизы. Вопросы экспертам, формулируемые в постановлении о назначении экспертизы, могут быть о том, какая медицинская помощь должна быть оказана лицу в соответствии с нормативно-регламентированными и общепризнанными в медицине правилами и об оказанной помощи фактически.
При проведении допроса потерпевшего необходимо выяснить, давались ли врачом рекомендации по режиму, диете, приему лекарств, ограничению трудовой деятельности и о том, как они соблюдались. В качестве свидетелей могут быть допрошены родственники, пациенты, проходившие лечение одновременно с пострадавшим, а также сотрудники медицинского учреждения. Необходимо провести оценку личности потерпевшего, личности медицинского работника; проанализировать обстоятельства, смягчающие или отягчающие ответственность, а также обстоятельства, способствующие совершению данного преступления [7, с. 138].
В тех случаях, когда неблагоприятный исход связан с причинами, не зависящими от воли врача, и медицинский работник сделал все от него зависящее, чтобы избежать тяжких последствий, понятие о дефектах оказания медицинской помощи (врачебной ошибке) неприменимо.
Примечания
1. По данным, размещенным на сайте. URL: http:// www.newtimes.ru/articles/detail/45027 (дата обраще-ния:13.12.2015)
2. Погодина Т.Г. К методике расследования преступлений, связанных с «врачебной ошибкой» // Теория и практика выявления и расследования экономических и иных преступлений: материалы Международной научно-практической интернет-конференции (г Н. Новгород, 20 мая, 2013 г) / под ред. А.Ф. Лубина. Н. Новгород, 2014.
3. Тягунов Д.В. Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.,
2009.
4. Акопов В.И. Медицинское право: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей / под ред. В. И. Акопова. Ростов н/Д, 2012.
5. URL: https://tfomssk.ru/documents/detail.php?ID= 1704 (дата обращения: 10.05.2016).
6. Прошутин В.Л., Поздеев А.Р. Избранные вопросы судебной медицины: учебное пособие. Ижевск,
2010.
7. Витер В.И., Поздеев А.Р., Яворский А.Н. Юридическая и экспертная оценка медицинских ошибок, связанных с обращением лекарств: учебное пособие. Ижевск, 2011.
Notes
1. According to the data posted on the website. URL: http://www.newtimes.ru/articles/detail/45027 (date reference: 13.12.2015).
2. Pogodina T.G. To a technique of investigation of the crimes connected with «medical error» // Theory and practice of identification and investigation of economic and other crimes: materials of the International scientific and practical Internet conference (Nizhny Novgorod, on 20.05.2013) / ed. A.F. Lubin. Nizhny Novgorod, 2014.
3. Tyagunov D.V. The medicolegal characteristic of the defects which have arisen at delivery of health care: author's. abstract. candidate of medical sciences. Moscow, 2009.
4. Medical right: modern health care and right of citizens for health protection: an educational and practical grant for the practicing lawyers and doctors / ed. V.I. Akopov. Rostov on Don, 2012.
5. URL: https://tfomssk.ru/documents/detail.php? ID=1704 (date reference: 05.10.2016).
6. Proshutin V.L., Pozdeev A.R. Chosen questions of forensic medicine: manual. Izhevsk, 2010.
7. Viter V.I., Pozdeev A.R., YavorskyA.N. Legal and an expert assessment of the medical mistakes connected with the address of drugs: manual. Izhevsk, 2011.
